2025年csco結(jié)直腸癌診療指南結(jié)直腸癌是我國(guó)常見(jiàn)惡性腫瘤之一，其診療需遵循規(guī)范化、個(gè)體化原則，結(jié)合分子分型、腫瘤部位及患者整體狀態(tài)制定全程管理方案。本指南基于最新循證醫(yī)學(xué)證據(jù)及臨床實(shí)踐進(jìn)展，涵蓋診斷、分期、治療及隨訪等核心環(huán)節(jié)。一、診斷與分期1.臨床評(píng)估有排便習(xí)慣改變（腹瀉/便秘交替）、便血、腹痛、腹部包塊或貧血等癥狀者需行詳細(xì)病史采集及體格檢查。直腸指檢為直腸癌初篩關(guān)鍵步驟，可觸及距肛緣7-10cm內(nèi)病灶，注意腫瘤位置、活動(dòng)度及與周圍組織關(guān)系。2.影像學(xué)檢查（1）全腹增強(qiáng)CT為結(jié)直腸癌分期首選，可評(píng)估原發(fā)灶侵犯深度（T分期）、區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（N分期）及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（M分期）。重點(diǎn)觀察腸壁增厚（>5mm）、周圍脂肪間隙模糊（提示T3）、鄰近器官受累（T4）及淋巴結(jié)短徑>8mm（考慮轉(zhuǎn)移）。（2）盆腔MRI為直腸癌局部分期金標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)T分期（尤其是T3a/b/c/d亞組）及系膜筋膜（CRM）受累判斷優(yōu)于CT，推薦用于cT2及以上直腸癌或需新輔助治療的病例。（3）PET-CT適用于懷疑轉(zhuǎn)移但常規(guī)影像學(xué)未明確者，或評(píng)估治療后復(fù)發(fā)（SUVmax>2.5提示活性病灶），不推薦作為常規(guī)分期手段。3.內(nèi)鏡與病理學(xué)診斷（1）全結(jié)腸鏡為確診必需，需明確腫瘤位置（左半/右半結(jié)腸、直腸）、大小及形態(tài)，活檢至少取6塊組織（避免壞死區(qū)）。距肛緣≤15cm的直腸癌需行超聲內(nèi)鏡（EUS）評(píng)估腫瘤侵犯深度（T1-T4）及腸周淋巴結(jié)。（2）病理學(xué)報(bào)告應(yīng)包含：腫瘤分化程度（高/中/低/未分化）、侵犯深度（pT）、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)目（pN）、切緣狀態(tài)（R0/R1/R2）、脈管/神經(jīng)侵犯（V+/L+/PN+）及分子檢測(cè)結(jié)果。4.分子檢測(cè)所有初診結(jié)直腸癌患者需行以下檢測(cè)：（1）RAS（KRAS/NRAS）外顯子2-4、BRAFV600E突變檢測(cè)，指導(dǎo)抗EGFR單抗（西妥昔單抗/帕尼單抗）應(yīng)用（僅RAS/BRAF野生型有效）；（2）MSI/MMR狀態(tài)（通過(guò)PCR檢測(cè)5個(gè)微衛(wèi)星位點(diǎn)或IHC檢測(cè)MLH1、MSH2、MSH6、PMS2蛋白），MSI-H/dMMR型對(duì)免疫治療敏感；（3）HER2擴(kuò)增（FISH或IHC3+），用于篩選HER2靶向治療（如DS-8201）候選人群；（4）TMB（≥10mut/Mb為高負(fù)荷），輔助判斷免疫治療獲益可能；（5）對(duì)于轉(zhuǎn)移灶，推薦原發(fā)灶與轉(zhuǎn)移灶同步檢測(cè)（差異率約15%-20%），必要時(shí)行ctDNA動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)。5.分期標(biāo)準(zhǔn)采用AJCC第9版TNM分期，結(jié)合臨床（cTNM）與病理（pTNM）分期。重點(diǎn)更新：T分期細(xì)化T3為T(mén)3a（侵犯至固有肌層外≤1mm）、T3b（1-5mm）、T3c（5-15mm）、T3d（>15mm）；N分期定義N1為1-3枚淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，N2為≥4枚；M1a（單個(gè)器官≤3個(gè)轉(zhuǎn)移灶）、M1b（單個(gè)器官>3個(gè)或多個(gè)器官≤3個(gè)）、M1c（多個(gè)器官>3個(gè)）。二、局部可切除結(jié)直腸癌治療1.結(jié)腸癌（1）手術(shù)原則：根治性切除需保證近端/遠(yuǎn)端切緣≥5cm（回盲部癌近端切緣≥10cm），清掃區(qū)域淋巴結(jié)（至少12枚）。右半結(jié)腸癌行標(biāo)準(zhǔn)右半結(jié)腸切除（結(jié)扎回結(jié)腸、右結(jié)腸、中結(jié)腸動(dòng)脈根部）；左半結(jié)腸癌行左半結(jié)腸或橫結(jié)腸切除術(shù)；乙狀結(jié)腸癌需根據(jù)腫瘤位置選擇乙狀結(jié)腸切除或降結(jié)腸-直腸吻合。（2）微創(chuàng)技術(shù)：腹腔鏡/機(jī)器人手術(shù)為T(mén)1-T3N0-1M0結(jié)腸癌首選（5年生存率與開(kāi)放手術(shù)無(wú)差異），需嚴(yán)格掌握中轉(zhuǎn)開(kāi)腹指征（如腫瘤直徑>8cm、廣泛粘連、大出血）。2.直腸癌（1）手術(shù)方式：-低位直腸癌（距肛緣≤5cm）：腹會(huì)陰聯(lián)合切除術(shù)（APR）或超低位前切除術(shù)（ISR），后者需保證遠(yuǎn)端切緣≥1cm且肛門(mén)括約肌功能保留；-中高位直腸癌（距肛緣>5cm）：經(jīng)腹直腸癌前切除術(shù)（Dixon術(shù)），強(qiáng)調(diào)全直腸系膜切除術(shù)（TME），確保系膜完整（CRM陰性）；-經(jīng)自然腔道取標(biāo)本手術(shù)（NOSES）適用于體質(zhì)虛弱或美容需求患者，需嚴(yán)格評(píng)估腫瘤大?。ā?cm）及位置（直腸中上段）。（2）新輔助治療：-cT3-4或cN+直腸癌推薦長(zhǎng)程放化療（CRT：50.4Gy/28f，同步5-FU或卡培他濱），治療后6-8周手術(shù)（等待期可延長(zhǎng)至12周以提高退縮率）；-短程放療（SCRT：25Gy/5f）聯(lián)合即刻手術(shù)（1周內(nèi)）適用于cT3N0或拒絕長(zhǎng)程CRT患者，其局部控制率與長(zhǎng)程CRT相當(dāng)；-dMMR/MSI-H型直腸癌可嘗試新輔助免疫治療（如帕博利珠單抗單藥或聯(lián)合放化療），需在多中心臨床研究框架下進(jìn)行。3.輔助治療（1）II期結(jié)腸癌：高危因素（T4、低分化/未分化、脈管/神經(jīng)侵犯、切緣陽(yáng)性、淋巴結(jié)檢出<12枚）推薦CAPOX（奧沙利鉑+卡培他濱）或FOLFOX（奧沙利鉑+5-FU/LV）方案，療程3-6個(gè)月；無(wú)高危因素且MSS/pMMR型可觀察，MSI-H/dMMR型不推薦輔助化療（OS無(wú)獲益）。（2）III期結(jié)直腸癌：所有患者需接受輔助化療，首選CAPOX（6周期）或FOLFOX（12周期），老年或不耐受奧沙利鉑者可選卡培他濱單藥（8周期）。（3）直腸癌輔助治療：ypII-III期患者（新輔助后未達(dá)到pCR）需補(bǔ)充輔助化療（CAPOX/FOLFOX，6周期）；ypI期（pCR或接近pCR）可根據(jù)分子特征調(diào)整（如MSI-H型觀察）。三、轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌（mCRC）治療1.轉(zhuǎn)化治療初始不可切除轉(zhuǎn)移灶（如肝/肺轉(zhuǎn)移灶數(shù)目>5個(gè)、累及大血管）患者，若ECOG評(píng)分0-1，推薦一線化療聯(lián)合靶向治療：（1）RAS/BRAF野生型左半mCRC：FOLFOX/FOLFIRI+西妥昔單抗（ORR60%-70%）；（2）所有類型右半或RAS突變型mCRC：FOLFOX/FOLFIRI+貝伐珠單抗（ORR45%-55%）；（3）BRAFV600E突變型（約10%）：雙靶方案（西妥昔單抗+維莫非尼）聯(lián)合FOLFIRI（ORR48%vs傳統(tǒng)方案20%）；（4）HER2擴(kuò)增型（約3%）：DS-8201（T-DXd）單藥或聯(lián)合化療（II期研究ORR45%）。轉(zhuǎn)化成功（轉(zhuǎn)移灶降期至可切除）者需在治療3-4周期后評(píng)估手術(shù)，術(shù)后繼續(xù)原方案至總療程12周期。2.維持治療一線治療后疾病穩(wěn)定（SD）或部分緩解（PR）患者，可采用“降階梯”維持：（1）原方案含貝伐珠單抗者：貝伐珠單抗+卡培他濱/5-FU單藥；（2）原方案含西妥昔單抗者：西妥昔單抗單藥（僅推薦左半、RAS野生型）；維持至疾病進(jìn)展或毒性不可耐受，后續(xù)重啟原化療方案。3.后線治療（1）二線治療：未使用過(guò)貝伐珠單抗者可選FOLFIRI/FOLFOXIRI+貝伐珠單抗；未使用過(guò)抗EGFR單抗（左半、RAS野生型）可選FOLFIRI+西妥昔單抗；（2）三線及以上：-瑞戈非尼（多靶點(diǎn)TKI，OS延長(zhǎng)2.7個(gè)月）或呋喹替尼（中國(guó)人群OS延長(zhǎng)2.6個(gè)月）；-TAS-102（口服氟尿嘧啶類似物，OS延長(zhǎng)2個(gè)月）；-MSI-H/dMMR型：帕博利珠單抗/納武利尤單抗（二線及以上ORR30%-40%，一線聯(lián)合化療ORR65%）；-KRASG12C突變型（約4%）：阿達(dá)格拉西布（adagrasib）單藥（ORR22%）或聯(lián)合西妥昔單抗（ORR43%）。四、支持治療與隨訪1.支持治療（1）疼痛管理：按WHO三階梯原則，重度疼痛首選阿片類藥物（如奧施康定、芬太尼透皮貼），聯(lián)合神經(jīng)病理性疼痛藥物（加巴噴丁、普瑞巴林）；（2）營(yíng)養(yǎng)支持：BMI<18.5或3個(gè)月體重下降>10%者，推薦口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充（ONS），必要時(shí)管飼或靜脈營(yíng)養(yǎng)；（3）并發(fā)癥處理：急性腸梗阻首選經(jīng)肛支架置入（緩解率80%），無(wú)法耐受者行短路手術(shù)；消化道出血予內(nèi)鏡止血或選擇性動(dòng)脈栓塞；（4）心理干預(yù)：抑郁量表（PHQ-9）評(píng)分≥10分者需心理科會(huì)診，認(rèn)知行為療法（CBT）聯(lián)合藥物治療（SSRIs類）。2.隨訪監(jiān)測(cè)（1）前2年每3-6個(gè)月檢測(cè)CEA（升高>2倍需警惕復(fù)發(fā)）、全腹CT（每6個(gè)月）；（2）第3-5年每6-12個(gè)月CEA、CT；（3）術(shù)后1年內(nèi)完成全結(jié)腸鏡檢查（排除異時(shí)