2025年急診科護(hù)理病歷題目及答案

一、單項(xiàng)選擇題（每題5分，共15分）1.急診科護(hù)理病歷書(shū)寫(xiě)時(shí)，對(duì)于患者生命體征的記錄，哪項(xiàng)要求是正確的（）A.每1小時(shí)記錄一次B.根據(jù)病情及醫(yī)囑確定記錄頻率C.病情穩(wěn)定后無(wú)需再記錄D.只記錄首次測(cè)量值答案：B解析：急診科患者病情多變，生命體征的記錄頻率需依據(jù)病情嚴(yán)重程度以及醫(yī)囑來(lái)靈活確定，以準(zhǔn)確反映患者病情變化。A選項(xiàng)每1小時(shí)記錄一次過(guò)于絕對(duì)；C選項(xiàng)病情穩(wěn)定后也需按要求適當(dāng)記錄；D選項(xiàng)只記錄首次測(cè)量值無(wú)法動(dòng)態(tài)觀察病情。2.在急診科護(hù)理病歷中，護(hù)理措施的記錄應(yīng)（）A.只記錄執(zhí)行過(guò)的措施B.詳細(xì)記錄計(jì)劃實(shí)施的護(hù)理措施C.簡(jiǎn)單描述大致護(hù)理方向D.無(wú)需記錄具體操作細(xì)節(jié)答案：B解析：護(hù)理病歷中的護(hù)理措施記錄要詳細(xì)記錄計(jì)劃實(shí)施以及已經(jīng)執(zhí)行的護(hù)理措施，包括具體操作細(xì)節(jié)等，以便全面反映護(hù)理工作情況，為后續(xù)治療護(hù)理提供準(zhǔn)確信息。A選項(xiàng)只記錄執(zhí)行過(guò)的措施不全面，還應(yīng)記錄計(jì)劃的措施；C選項(xiàng)簡(jiǎn)單描述無(wú)法準(zhǔn)確體現(xiàn)護(hù)理工作；D選項(xiàng)需記錄具體操作細(xì)節(jié)。3.以下關(guān)于急診科護(hù)理病歷中患者過(guò)敏史記錄的說(shuō)法，正確的是（）A.只記錄藥物過(guò)敏史B.記錄已知的所有過(guò)敏物質(zhì)C.患者未提及則無(wú)需記錄D.對(duì)過(guò)敏史存疑時(shí)可不記錄答案：B解析：護(hù)理病歷應(yīng)全面記錄患者已知的所有過(guò)敏物質(zhì)，包括藥物、食物、接觸物等各類過(guò)敏原，這對(duì)于保障患者安全、避免因接觸過(guò)敏原導(dǎo)致嚴(yán)重不良反應(yīng)至關(guān)重要。A選項(xiàng)只記錄藥物過(guò)敏史不全面；C選項(xiàng)即使患者未主動(dòng)提及，護(hù)士也應(yīng)主動(dòng)詢問(wèn)并記錄；D選項(xiàng)對(duì)過(guò)敏史存疑時(shí)也應(yīng)詳細(xì)記錄并進(jìn)一步核實(shí)。二、多項(xiàng)選擇題（每題5分，共15分）1.急診科護(hù)理病歷的內(nèi)容通常包括（）A.患者基本信息B.病情評(píng)估C.護(hù)理措施及效果D.醫(yī)療診斷E.家屬意見(jiàn)答案：ABC解析：護(hù)理病歷內(nèi)容主要圍繞患者護(hù)理相關(guān)信息?；颊呋拘畔⒂兄诹私饣颊弑尘?；病情評(píng)估是制定護(hù)理計(jì)劃的基礎(chǔ)；護(hù)理措施及效果反映護(hù)理工作的實(shí)施與成效。醫(yī)療診斷主要在醫(yī)療病歷中體現(xiàn)，雖然與護(hù)理有關(guān)聯(lián)但不屬于護(hù)理病歷核心內(nèi)容；家屬意見(jiàn)一般不直接作為護(hù)理病歷的必要組成部分。2.書(shū)寫(xiě)急診科護(hù)理病歷的目的包括（）A.為醫(yī)療護(hù)理提供連續(xù)的信息B.作為法律依據(jù)C.促進(jìn)醫(yī)護(hù)人員之間的溝通D.便于教學(xué)與科研E.體現(xiàn)護(hù)理人員的工作價(jià)值答案：ABCDE解析：護(hù)理病歷能記錄患者從急診就診開(kāi)始的一系列病情變化和護(hù)理過(guò)程，為后續(xù)醫(yī)療護(hù)理提供連貫信息；在醫(yī)療糾紛等情況下可作為法律依據(jù)；清晰的病歷書(shū)寫(xiě)有助于醫(yī)護(hù)人員之間準(zhǔn)確溝通患者病情；大量護(hù)理病歷資料為教學(xué)案例和科研數(shù)據(jù)提供來(lái)源；同時(shí)完整規(guī)范的護(hù)理病歷書(shū)寫(xiě)也能體現(xiàn)護(hù)理人員的專業(yè)工作價(jià)值。3.在急診科護(hù)理病歷中，對(duì)病情變化的記錄應(yīng)包含（）A.癥狀的改變B.生命體征的波動(dòng)C.檢驗(yàn)檢查結(jié)果的動(dòng)態(tài)變化D.患者的情緒變化E.護(hù)理操作后的反應(yīng)答案：ABCE解析：癥狀改變、生命體征波動(dòng)直接反映病情變化；檢驗(yàn)檢查結(jié)果的動(dòng)態(tài)變化能為診斷和治療調(diào)整提供依據(jù)；護(hù)理操作后的反應(yīng)可以判斷護(hù)理措施是否有效，這些都屬于病情變化記錄的重要內(nèi)容?；颊咔榫w變化雖然也需關(guān)注，但不屬于直接的病情變化范疇，通常在護(hù)理記錄中可單獨(dú)簡(jiǎn)要描述。三、判斷題（每題5分，共20分）1.急診科護(hù)理病歷書(shū)寫(xiě)完成后，若發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤，應(yīng)直接在原內(nèi)容上涂改。（）答案：錯(cuò)誤解析：護(hù)理病歷書(shū)寫(xiě)要求嚴(yán)謹(jǐn)規(guī)范，若發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤，不能直接在原內(nèi)容上涂改，應(yīng)采用規(guī)范的修改方法，如劃雙線并簽名注明修改日期等，以保證病歷的真實(shí)性和嚴(yán)肅性。2.護(hù)理病歷中記錄的病情變化應(yīng)與醫(yī)生病歷中的記錄完全一致。（）答案：錯(cuò)誤解析：護(hù)理病歷和醫(yī)生病歷側(cè)重點(diǎn)不同。護(hù)理病歷主要關(guān)注患者護(hù)理相關(guān)情況，如護(hù)理問(wèn)題、護(hù)理措施及患者對(duì)護(hù)理的反應(yīng)等；醫(yī)生病歷主要圍繞疾病診斷、治療方案等。雖然有重疊部分，但不可能完全一致。3.只要患者離開(kāi)急診科，護(hù)理病歷就無(wú)需再保存。（）答案：錯(cuò)誤解析：急診科護(hù)理病歷是患者醫(yī)療記錄的一部分，具有重要的醫(yī)療、教學(xué)、科研及法律價(jià)值，需要按照醫(yī)院規(guī)定的時(shí)間和要求進(jìn)行妥善保存，以備后續(xù)查閱等需求。4.護(hù)理病歷中的護(hù)理措施記錄可以使用一些模糊性語(yǔ)言，以體現(xiàn)靈活性。（）答案：錯(cuò)誤解析：護(hù)理病歷書(shū)寫(xiě)要求準(zhǔn)確、清晰、具體，護(hù)理措施記錄應(yīng)詳細(xì)準(zhǔn)確描述具體操作方法、時(shí)間、頻率等，不能使用模糊性語(yǔ)言，以便他人能準(zhǔn)確理解和執(zhí)行。四、簡(jiǎn)答題（每題15分，共30分）1.請(qǐng)簡(jiǎn)述急診科護(hù)理病歷書(shū)寫(xiě)的基本要求。答案：-及時(shí)：護(hù)理操作及病情觀察后應(yīng)盡快記錄，保證記錄的時(shí)效性，能準(zhǔn)確反映當(dāng)時(shí)患者的實(shí)際情況。-準(zhǔn)確：內(nèi)容真實(shí)、準(zhǔn)確，數(shù)據(jù)準(zhǔn)確無(wú)誤，描述確切，避免使用模糊不清的詞匯。例如生命體征數(shù)值精確記錄，癥狀描述具體詳細(xì)。-完整：涵蓋患者從就診到離開(kāi)急診科整個(gè)過(guò)程中的基本信息、病情評(píng)估、護(hù)理措施及效果等各方面內(nèi)容，不遺漏重要信息。-規(guī)范：使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)和規(guī)范的書(shū)寫(xiě)格式，文字工整、字跡清晰，避免錯(cuò)別字和不規(guī)范縮寫(xiě)。-簡(jiǎn)潔：重點(diǎn)突出，簡(jiǎn)潔明了，避免冗長(zhǎng)復(fù)雜的表述，以精煉語(yǔ)言準(zhǔn)確傳達(dá)關(guān)鍵信息。2.請(qǐng)說(shuō)明急診科護(hù)理病歷中病情評(píng)估部分應(yīng)包含哪些內(nèi)容。答案：-一般情況評(píng)估：包括患者的意識(shí)狀態(tài)（清醒、嗜睡、昏迷等）、面容與表情、體位、姿勢(shì)等，這些能初步判斷患者整體身體狀況。-生命體征評(píng)估：詳細(xì)記錄體溫、脈搏、呼吸、血壓、血氧飽和度等數(shù)值，生命體征是反映病情變化的重要指標(biāo)。-癥狀評(píng)估：對(duì)患者就診時(shí)的主要癥狀進(jìn)行全面評(píng)估，如疼痛的部位、性質(zhì)、程度、持續(xù)時(shí)間等；呼吸困難的類型、程度等；詳細(xì)準(zhǔn)確的癥狀評(píng)估有助于判斷病情嚴(yán)重程度和可能病因。-受傷情況評(píng)估（如有外傷）：傷口的部位、大小、深度、污染程度、出血情況等，對(duì)于判斷損傷程度和制定處理方案至關(guān)重要。-心理狀態(tài)評(píng)估：了解患者的情緒反應(yīng)，如焦慮、恐懼、緊張等，因?yàn)榛颊叩男睦頎顟B(tài)可能影響治療和護(hù)理的配合度。五、討論題（每題20分，共20分）在急診科護(hù)理工作中，如何確保護(hù)理病歷書(shū)寫(xiě)的質(zhì)量，以更好地為患者服務(wù)并保障醫(yī)療安全？請(qǐng)結(jié)合實(shí)際工作進(jìn)行討論。答案：在急診科護(hù)理工作中，確保護(hù)理病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量對(duì)患者服務(wù)和醫(yī)療安全意義重大，可從以下多方面著手：加強(qiáng)培訓(xùn)與教育：定期組織護(hù)理人員參加護(hù)理病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范培訓(xùn)，不僅要詳細(xì)講解書(shū)寫(xiě)的基本要求、格式、內(nèi)容等，還要結(jié)合實(shí)際案例分析常見(jiàn)錯(cuò)誤及正確寫(xiě)法。例如通過(guò)展示一份因病歷書(shū)寫(xiě)不規(guī)范導(dǎo)致醫(yī)療糾紛的案例，讓護(hù)理人員深刻認(rèn)識(shí)到規(guī)范書(shū)寫(xiě)的重要性。同時(shí)，鼓勵(lì)護(hù)理人員參加相關(guān)學(xué)術(shù)交流活動(dòng)，了解最新的病歷書(shū)寫(xiě)理念和標(biāo)準(zhǔn)，不斷更新知識(shí)。建立監(jiān)督機(jī)制：設(shè)立專門的病歷質(zhì)量監(jiān)督小組，定期檢查護(hù)理病歷書(shū)寫(xiě)情況。檢查內(nèi)容包括書(shū)寫(xiě)的及時(shí)性、準(zhǔn)確性、完整性等各個(gè)方面。對(duì)于發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題及時(shí)反饋給責(zé)任護(hù)士，并督促其整改。例如每周進(jìn)行一次病歷抽查，每月進(jìn)行一次全面檢查，將檢查結(jié)果進(jìn)行匯總分析，針對(duì)普遍存在的問(wèn)題組織專項(xiàng)培訓(xùn)。規(guī)范信息化系統(tǒng)使用：隨著信息化技術(shù)在醫(yī)療領(lǐng)域的廣泛應(yīng)用，利用好電子病歷系統(tǒng)。一方面，對(duì)電子病歷系統(tǒng)的模板進(jìn)行優(yōu)化，設(shè)置必填項(xiàng)、提示信息等，引導(dǎo)護(hù)理人員規(guī)范錄入信息。另一方面，加強(qiáng)護(hù)理人員對(duì)信息化系統(tǒng)操作的培訓(xùn)，確保其熟練掌握系統(tǒng)功能，能夠準(zhǔn)確、快速地記錄護(hù)理信息。例如定期組織系統(tǒng)操作培訓(xùn)，更新系統(tǒng)使用手冊(cè)等。醫(yī)護(hù)溝通協(xié)作：加強(qiáng)醫(yī)護(hù)之間的溝通與協(xié)作，確保護(hù)理病歷與醫(yī)生病歷信息的一致性和互補(bǔ)性。在患者就診過(guò)程中，護(hù)士及時(shí)與醫(yī)生溝通患者病情變化，醫(yī)生也及時(shí)向護(hù)士反饋診斷和治療計(jì)劃。例如每天定時(shí)召開(kāi)醫(yī)護(hù)溝通會(huì)，交流患者情況，對(duì)于病情復(fù)雜的患者，隨時(shí)進(jìn)行溝通討論。同時(shí)，在病歷書(shū)寫(xiě)方面，互相學(xué)習(xí)、借鑒，共同提高病歷質(zhì)量。持續(xù)質(zhì)量