診療性試驗研究及其評價（上）

主要內(nèi)容：1、診療試驗評價主要性2、診療試驗研究設計方法步驟3、評價指標及意義、計算第四章第1頁什么是診療試驗？

臨床上借助各種檢驗、檢驗伎倆來證實對疾病診療。這些檢驗、檢驗伎倆就是診療試驗。

這里診療試驗包含各種試驗室檢驗（如物理性、化學性、血清學試驗等）、醫(yī)療儀器檢驗，還包含采集病史、查體等所取得臨床資料，以及各種公認診療標準等。第2頁診療試驗在臨床上用途

1、診療疾?。?、篩檢無癥狀病人；3、疾病隨訪；4、判斷疾病嚴重性；5、預計疾病臨床過程及預后；6、預計對治療反應；7、測定當前對治療實際反應。第3頁為何要對診療試驗進行研究并評價?第4頁診療試驗研究主要性一項診療辦法其效果怎樣，在臨床上應用價值有多大。需要進行合理設計、科學地評價，才能預計。---癌胎抗原(CEA)

所以進行診療試驗研究是正確認識診療試驗臨床應用價值前提第5頁診療試驗評價主要性

也是臨床醫(yī)師選擇診療試驗基礎新診療技術層出不窮，臨床醫(yī)生怎樣選擇？則需要對新診療試驗真實性和可靠性進行評價才能作出決擇。第6頁一、診療試驗研究方法第7頁1）就是要對診療試驗真實性(validity)和可靠性(reliability)兩方面進行評價。2）幫助臨床醫(yī)師選擇適當診療技術。

1、診療試驗研究目標：第8頁2、基本過程：研究對象標準方法診療試驗病例有病非病無病第9頁診療試驗研究基本步驟1、標準方法選擇與確定2、研究對象選擇3、樣本大小預計4、確定適當正常值5、盲法同時比較、評價各項指標第10頁標準方法確實定

設置金標準：金標準是指當前醫(yī)學界公認診療某種疾病最可靠方法，也稱標準診療。臨床中慣用金標準，包含臨床醫(yī)學教授共同制訂診療標準、外科手術發(fā)覺、病理學診療、長久臨床隨訪、影像學診療以及長久隨訪所取得必定診療等。第11頁選擇研究對象

選擇病例組時應包含各型病例：經(jīng)典和不經(jīng)典病例，早、中、晚期病例，輕、中、重型，以及有和無并發(fā)癥病例等，這么才能使試驗結果含有代表性。

對照組選擇用金標準判斷無該病病例，尤其是輕易和該病混同其它病例，這么對照才有臨床實用價值，而選擇正常人作為對照是不妥當。第12頁樣本大小預計

與以下原因相關：1、對試驗靈敏度要求，即假陰性率控制水平；2、對試驗特異度要求，即假陽性控制水平；3、允許誤差大小。第13頁樣本大小預計公式每個診療試驗敏感性和特異性均是穩(wěn)定指標，所以，可按照預計總體率樣本含量估算方法，計算樣本量n，計算公式以下：

第14頁樣本大小預計公式

公式中P為靈敏度或特異度預計值：σ為允許誤差，α為第一類錯誤概率；Uɑ為對應U值，可由U界值表中查得；如P為靈敏度則算是所需病人，P為特異度則計算是非病人。σ普通取0.05~0.1之間.第15頁確定適當界值界值（正常值范圍）是診療試驗判斷診療結果屬于“正?！被蚴恰爱惓！币罁?jù)。不一樣界值標準，能顯著地影響診療試驗評價指標判斷。慣用確定界值方法：正態(tài)分布法百分位數(shù)法第16頁盲法同時比較

盲法同時比較診療試驗與金標準結果：即要求判斷診療試驗結果者不能預先知道金標準劃分研究對象結果。盲法目標是防止疑診偏倚。新診療試驗對疾病診療結果應該與金標準診療結果進行同時對比，而且列出四格表，方便深入評定。第17頁將用金標準劃分病例組和對照組，以及由診療試驗測試全部研究對象取得陽性、陰性結果填入四格表中：第18頁其中：a：真陽性：為病例組內(nèi)試驗陽性例數(shù)b：假陽性：為對照組內(nèi)試驗陽性例數(shù)c：假陰性：為病例組內(nèi)試驗陰性例數(shù)d：真陰性：為對照組內(nèi)試驗陰性例數(shù)第19頁各評價指標含義及計算公式：

1．靈敏度(sensitivity,Sen):即采取金標準診療為“有病”例數(shù)中，診療試驗檢測為陽性例數(shù)百分比。它反應了診療試驗檢出患者能力。

Sen=a/(a＋c)

2．特異性(specificity,Spe):即采取金標準診療為“無病”例數(shù)中，診療試驗檢測為陰性例數(shù)百分比。它反應了診療試驗判別非患者能力。

Spe=d/(b＋d)

第20頁3．準確性(accuracy,Ace):即診療試驗檢測為真陽性和真陰性，在總檢例數(shù)中百分比。它反應了診療試驗正確診療患者和非患者能力。也稱真實性。Ace=(a＋d)/(a＋b＋c＋d)4．陽性預測值(positive

predictive

value,＋PV):即診療試驗檢測全部陽性例數(shù)中，"有病"者(真陽性)所占百分比。它較為直觀地反應了診療試驗陽性結果臨床應用價值，數(shù)值越大越好。

＋PV=a/(a＋b)第21頁5．陰性預測值(negative

predictive

value,－PV):即診療試驗檢測全部陰性例數(shù)中，"無病"者(真陰性)所占百分比。它較為直觀地反應了診療試驗陰性結果對排除某病臨床應用價值，數(shù)值越大越好。

－PV=d/(c＋d)6．患病率(prevalence

rate,Pre):即經(jīng)診療試驗檢測全部病例中，真正"有病"患者所占百分比。在級別不一樣醫(yī)院中，某種疾病患者集中程度不一樣。故患病率差異大，從而影響陽性及陰性預測值結果。

Pre=(a＋c)/(a＋b＋c＋d)第22頁7．陽性似然比(positive

likelihood

ratio,＋LR):即診療試驗中，真陽性率與假陽性率比值。表明診療試驗為陽性時患病與不患病機會比值，比值越大則患病概率越大，陽性結果正確率越高。+LR=[a/(a+c)]/[b/(b+d)]=Sen/(1-Spe)第23頁8．陰性似然比(negative

likelihood

ratio,－LR):即診療試驗中，假陰性率與真陰性率比值。表明診療試驗為陰性時患病與不患病機會比值。比值越小，表明陰性結果正確率越高。

－LR=[c/(a+c)]/[d/(b+d)]=(1-Sen)/Spe第24頁思索：某醫(yī)生欲評價血清癌胚抗原（CEA）水平作為腸癌復發(fā)指標。應怎樣設計？

據(jù)文件：CEA診療Spe=0.75，Sen=0.8第25頁二、診療試驗評價指標和意義第26頁評價診療試驗臨床價值應從三方面考慮：真實性、實用性和準確性，其中以真實性最為主要，真實性好診療試驗，能很好反應客觀實際，則有很好實用價值，不然無實用價值。分別闡述以下：第27頁(一)評價真實性指標1．真實性或準確性要求一項診療試驗具備能正確地判別某病例患和未患某病能力。這種反應患病實際情況程度稱作真實性，亦稱準確性。一項診療試驗真實性包含靈敏度和特異度兩方面。Sen=a/(a＋c)Spe=d/(b＋d)第28頁1）假陰性率：又稱漏診率(統(tǒng)計學上稱β錯誤),理想應是0%。假陰性率（FNR）=c/(a+c)

2）假陽性率：臨床上稱為誤診率（統(tǒng)計學上稱為α錯誤），理想應是0%。假陽性率（FPR）=b/(b+d)

3）約登指數(shù)：靈敏度與特異度之和，減100%為正確指數(shù)，亦稱約登指數(shù)（Youdon’sIndex），理想應為100%。其值愈大愈好。約登指數(shù)（YI）=靈敏度+特異度-1相關指標：第29頁例：現(xiàn)以喉拭培養(yǎng)結果為標準診療方法，評價僅憑臨床觀察診療β-溶血性鏈球菌感染真實性，結果見表。實例：第30頁靈敏度=a/(a+c)=27/37=0.73特異度=d/(b+d)=77/112=0.688 假陽性=b/(b+d)=35/112=0.212 假陰性=c/(a+c)=10/37=0.27 約登指數(shù)=靈敏度+特異度-1=0.418 計算結果：第31頁

特點：1、計算診療試驗靈敏度或假陰性率只與患者數(shù)相關，而與非患者數(shù)無關；計算診療試驗特異度或假陽性率只與非患者數(shù)相關，而與患者數(shù)無關。2、靈敏度與假陰性率之和為1。特異度與假陽性率之和為1。3、在臨床工作中，醫(yī)師希望一項診療試驗靈敏度和特異度均高，但實際上極難如愿。4、事實是若提升靈敏度必定以降低特異度為代價，反之亦然。第32頁2、靈敏度與特異度關系第33頁靈敏度與特異度關系第34頁

靈敏度和特異度普通呈反比關系，選擇臨界點即決定診療標按時終究取高靈敏度或高特異度，必須權衡假陽性和假陰性造成后果。

第35頁怎樣確定臨界值？詳細確定診療值作法，普通只能從臨床需要出發(fā)，權衡利弊得失再作出。1、若所研究疾病病死率高，預后不佳，漏診將帶來嚴重后果或早期診療可顯著改進預后，則診療試驗陽性界限可向左移。這么，試驗靈敏度高，陰性結果可排除疾病存在，但同時假陽性增多。2、若現(xiàn)有治療辦法不夠理想，可將陽性界限右移以降低靈敏度，提升特異度。當為假陽性者深入檢驗所需費用太高，為了節(jié)約經(jīng)費或假陽性可使人心身遭受嚴重痛苦或經(jīng)濟受到損失時，高特異度尤為必要。3、可使用ROC曲線法進行確定。第36頁例：第37頁

高靈敏度性試驗適合用于：

1、疾病嚴重但又是可治療，疾病早期診療將有益于病人，而疾病漏診可能造成嚴重后果者，例結核病等；2、有幾個診療假設，為了排除某病診療；

3、用于篩檢無癥狀病人而該病發(fā)病率又較低；第38頁高特異性試驗適合用于：1、凡假陽性結果會造成病人精神上和肉體上嚴重危害時，如診療病人患癌，而準備實施化療；2、要必定診療時，高特異度試驗陽性結果臨床價值最大。第39頁計算題在70例糖尿病人及510例正常人，以血糖6mmol/L作為糖尿病診療標按時，病人中65人血糖高于此標準；正常人中有265人高于此標準。假如以此標準作為篩選糖尿病分界限，對發(fā)病率為20%，人口為1000人小區(qū)進行檢驗，問：可能會有多少人誤診為糖尿病，又有多少患者被漏診呢？第40頁評價真實性其它指標及其應用第41頁與真實性相關指標ROC曲線又稱受試者工作曲線，它是用真陽性率和假陽性率作圖得出曲線，可表示靈敏度和特異度關系。ROC曲線橫軸表示假陽性率(1-特異度)，縱軸表示真陽性率(靈敏度)，曲線上任意一點代表某項篩檢試驗特定陽性標準值相對應靈敏度和特異度對子。

第42頁ROC曲線ROC曲線一定經(jīng)過（0，0）和（1，1）兩點。此兩點連線為機會線，曲線離機會線越遠，說明診療準確度越高。第43頁ROC面積計算方法-梯形拆分法第44頁ROC面積計算方法-軟件計算法采取骨髓診療作為金標準，將100例患者中34例確診為缺鐵性貧血(病例組)，其余66例確診非缺鐵性貧血(對照組)，事先測得每個患者紅細胞平均容積(MCV)以下，試采取ROC分析評價MCV診療缺鐵性貧血能力。實例分析第45頁SPSS實現(xiàn)步驟GRAPHSROCCurveDisplayROCcurveWithdiagonalreferencelineStandarderrorandconfidenceintervalCoordinatepointsoftheROCCurve第46頁第47頁第48頁第49頁第50頁結果1P<0.000，說明用紅細胞平均容積來診療缺鐵性貧血有顯著性意義，紅細胞容積越小發(fā)生缺鐵性貧血可能性越大。第51頁ROC曲線圖：第52頁ROC曲線圖（標點）：第53頁ROC曲線各點所對應靈