醫(yī)療檢查委托協(xié)議書甲方（委托人）：姓名：性別：身份證號碼：聯(lián)系地址：聯(lián)系電話：乙方（受托人）：醫(yī)療機構(gòu)名稱：醫(yī)療機構(gòu)地址：聯(lián)系電話：法定代表人：鑒于甲方需要進行醫(yī)療檢查，特委托乙方提供相關(guān)服務(wù)，經(jīng)雙方友好協(xié)商，依據(jù)《中華人民共和國民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，達成如下協(xié)議：一、委托事項及標的物或服務(wù)具體描述1.委托事項甲方委托乙方對其進行[具體醫(yī)療檢查名稱，如全身CT檢查、血常規(guī)檢查、心電圖檢查等]。2.服務(wù)內(nèi)容乙方應(yīng)按照國家相關(guān)醫(yī)療標準和規(guī)范，為甲方提供專業(yè)的醫(yī)療檢查服務(wù)。包括但不限于：安排具備相應(yīng)資質(zhì)的醫(yī)療人員進行檢查操作。使用符合質(zhì)量標準的醫(yī)療檢查設(shè)備。對檢查結(jié)果進行準確的分析和診斷，并出具詳細的檢查報告。3.檢查項目及要求具體檢查項目如下：[項目一名稱]：[詳細說明該項目的檢查要求，如檢查前是否需要空腹、是否需要憋尿等][項目二名稱]：[相應(yīng)要求]二、雙方權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求乙方按照本協(xié)議約定提供醫(yī)療檢查服務(wù)。有權(quán)了解醫(yī)療檢查的過程及結(jié)果。對乙方提供的服務(wù)質(zhì)量有異議時，有權(quán)要求乙方作出解釋和說明。2.義務(wù)向乙方如實告知自身的健康狀況、病史、過敏史等相關(guān)信息，以便乙方進行準確的檢查和診斷。按照乙方的要求，在檢查前做好相應(yīng)的準備工作，如按時到達指定地點、配合完成必要的準備事項等。按照本協(xié)議約定向乙方支付檢查費用。（二）乙方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)按照本協(xié)議約定收取檢查費用。根據(jù)甲方的健康狀況及檢查要求，合理安排檢查流程和項目。2.義務(wù)嚴格遵守國家法律法規(guī)及醫(yī)療行業(yè)規(guī)范，確保醫(yī)療檢查服務(wù)的質(zhì)量和安全。配備專業(yè)、合格的醫(yī)療人員和設(shè)備，為甲方提供優(yōu)質(zhì)高效的服務(wù)。對甲方的個人信息和檢查結(jié)果嚴格保密，不得泄露給任何第三方，但法律法規(guī)另有規(guī)定的除外。在檢查過程中，如發(fā)現(xiàn)甲方存在異常情況或可能影響檢查結(jié)果的因素，應(yīng)及時告知甲方并采取相應(yīng)措施。在規(guī)定時間內(nèi)出具準確、清晰的檢查報告，并向甲方提供解讀和建議。三、費用及支付方式1.檢查費用本次醫(yī)療檢查服務(wù)的總費用為人民幣[X]元。2.支付方式甲方應(yīng)在本協(xié)議簽訂之日起[X]個工作日內(nèi)，將檢查費用一次性支付至乙方指定的銀行賬戶。乙方指定銀行賬戶信息如下：開戶銀行：銀行賬號：戶名：四、違約責(zé)任（一）甲方違約責(zé)任1.若甲方未按照本協(xié)議約定向乙方支付檢查費用，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的[X%]向乙方支付違約金。逾期超過[X]日的，乙方有權(quán)暫停檢查服務(wù)，并要求甲方支付已完成服務(wù)對應(yīng)的費用及違約金。2.若甲方未如實告知自身健康狀況、病史、過敏史等相關(guān)信息，導(dǎo)致檢查結(jié)果不準確或引發(fā)其他不良后果的，甲方應(yīng)自行承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任，乙方不承擔(dān)任何賠償責(zé)任。同時，乙方有權(quán)要求甲方按照本協(xié)議約定支付全部檢查費用。（二）乙方違約責(zé)任1.若乙方未按照本協(xié)議約定提供醫(yī)療檢查服務(wù)，或提供的服務(wù)不符合國家相關(guān)醫(yī)療標準和規(guī)范，乙方應(yīng)負責(zé)免費為甲方重新進行檢查或采取其他補救措施，直至達到協(xié)議要求。如因乙方原因給甲方造成損失的，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。2.若乙方泄露甲方的個人信息或檢查結(jié)果，乙方應(yīng)向甲方支付違約金人民幣[X]元，并賠償甲方因此遭受的全部損失。同時，甲方有權(quán)解除本協(xié)議，乙方應(yīng)退還甲方已支付的全部費用。3.若乙方未在規(guī)定時間內(nèi)出具檢查報告，每逾期一日，應(yīng)按照檢查費用的[X%]向甲方支付違約金。逾期超過[X]日的，甲方有權(quán)要求乙方退還已支付的檢查費用，并按照檢查費用的[X%]向甲方支付賠償金。五、爭議解決1.本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。2.雙方在履行本協(xié)議過程中如發(fā)生爭議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。六、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期至本次醫(yī)療檢查服務(wù)完成并結(jié)清所有費用之日止。2.本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。3.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補