醫(yī)保糾紛處理協(xié)議書(shū)甲方：姓名：[甲方姓名]性別：[甲方性別]身份證號(hào)：[甲方身份證號(hào)碼]地址：[甲方聯(lián)系地址]聯(lián)系電話：[甲方聯(lián)系電話]乙方：姓名：[乙方姓名]性別：[乙方性別]身份證號(hào)：[乙方身份證號(hào)碼]地址：[乙方聯(lián)系地址]聯(lián)系電話：[乙方聯(lián)系電話]鑒于甲方與乙方之間就醫(yī)保相關(guān)事宜產(chǎn)生糾紛，為妥善解決糾紛，維護(hù)雙方合法權(quán)益，根據(jù)《中華人民共和國(guó)民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，甲乙雙方在平等、自愿、公平、誠(chéng)實(shí)信用的基礎(chǔ)上，經(jīng)友好協(xié)商，達(dá)成如下協(xié)議：一、糾紛概述甲方因[具體醫(yī)保糾紛事由，如醫(yī)保報(bào)銷范圍爭(zhēng)議、醫(yī)保報(bào)銷比例不符等]與乙方產(chǎn)生糾紛，雙方對(duì)該糾紛的處理存在分歧，現(xiàn)經(jīng)協(xié)商一致，就糾紛的處理事宜達(dá)成如下協(xié)議。二、標(biāo)的物或服務(wù)具體描述本次糾紛所涉及的標(biāo)的物或服務(wù)為甲方在[醫(yī)保參保地]參加醫(yī)療保險(xiǎn)期間所發(fā)生的[具體醫(yī)療行為或費(fèi)用明細(xì)，如住院治療費(fèi)用、門(mén)診檢查費(fèi)用等]，乙方作為[醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)名稱或相關(guān)責(zé)任主體]，對(duì)甲方的醫(yī)保待遇享受及費(fèi)用報(bào)銷等事宜負(fù)有相應(yīng)責(zé)任。三、權(quán)利義務(wù)（一）甲方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求乙方按照法律法規(guī)及醫(yī)保政策的規(guī)定，對(duì)其醫(yī)保待遇進(jìn)行合理認(rèn)定和報(bào)銷。有權(quán)對(duì)乙方在醫(yī)保糾紛處理過(guò)程中的行為進(jìn)行監(jiān)督和提出異議。2.義務(wù)如實(shí)向乙方提供與醫(yī)保糾紛相關(guān)的所有資料，包括但不限于醫(yī)療病歷、診斷證明、費(fèi)用清單、醫(yī)保憑證等，并保證所提供資料的真實(shí)性、完整性和合法性。積極配合乙方進(jìn)行醫(yī)保糾紛的調(diào)查、核實(shí)等工作，按照乙方要求提供必要的協(xié)助和信息。（二）乙方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求甲方提供與醫(yī)保糾紛相關(guān)的真實(shí)、完整、合法的資料，以便進(jìn)行調(diào)查和處理。根據(jù)法律法規(guī)及醫(yī)保政策的規(guī)定，對(duì)甲方的醫(yī)保待遇進(jìn)行審核和認(rèn)定。2.義務(wù)按照法律法規(guī)及醫(yī)保政策的規(guī)定，對(duì)甲方的醫(yī)保糾紛進(jìn)行公正、公平、合理的處理。在處理醫(yī)保糾紛過(guò)程中，及時(shí)向甲方反饋處理進(jìn)展情況，并告知甲方相關(guān)權(quán)利和義務(wù)。對(duì)甲方提供的資料予以保密，不得泄露甲方的隱私信息，但法律法規(guī)另有規(guī)定或經(jīng)甲方書(shū)面同意的除外。四、糾紛處理方式及流程（一）協(xié)商解決1.雙方首先應(yīng)通過(guò)友好協(xié)商的方式解決醫(yī)保糾紛。協(xié)商過(guò)程中，雙方應(yīng)充分溝通，各自闡述觀點(diǎn)和理由，尋求達(dá)成一致的解決方案。2.協(xié)商期限為自本協(xié)議簽訂之日起[X]個(gè)工作日內(nèi)。在協(xié)商期限內(nèi)，雙方應(yīng)積極配合，提供必要的資料和信息，以便盡快解決糾紛。（二）申請(qǐng)調(diào)解1.若雙方在協(xié)商期限內(nèi)未能達(dá)成一致意見(jiàn)，任何一方有權(quán)向[具體調(diào)解機(jī)構(gòu)名稱]申請(qǐng)調(diào)解。調(diào)解機(jī)構(gòu)應(yīng)按照相關(guān)規(guī)定和程序，對(duì)醫(yī)保糾紛進(jìn)行調(diào)解。2.調(diào)解過(guò)程中，雙方應(yīng)如實(shí)陳述事實(shí)，提供相關(guān)證據(jù)，積極配合調(diào)解機(jī)構(gòu)的工作。調(diào)解機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)法律法規(guī)及醫(yī)保政策的規(guī)定，遵循公平、公正、合法的原則，提出調(diào)解方案。3.調(diào)解期限為自受理調(diào)解申請(qǐng)之日起[X]個(gè)工作日內(nèi)。若調(diào)解成功，雙方應(yīng)簽訂調(diào)解協(xié)議，明確雙方的權(quán)利義務(wù)；若調(diào)解失敗，雙方可通過(guò)其他合法途徑解決糾紛。（三）法律途徑解決1.若雙方在協(xié)商或調(diào)解過(guò)程中均無(wú)法解決醫(yī)保糾紛，任何一方有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。2.在訴訟過(guò)程中，雙方應(yīng)按照法律法規(guī)及人民法院的要求，提供相關(guān)證據(jù)，積極參與訴訟活動(dòng)。人民法院將根據(jù)事實(shí)和法律規(guī)定，作出公正的判決。五、違約及爭(zhēng)議解決（一）違約責(zé)任1.若甲方未按照本協(xié)議約定履行義務(wù)，如提供虛假資料、不配合調(diào)查等，導(dǎo)致醫(yī)保糾紛處理延誤或無(wú)法正常進(jìn)行的，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任，并賠償乙方因此遭受的損失。2.若乙方未按照本協(xié)議約定履行義務(wù)，如未公正處理糾紛、泄露甲方隱私信息等，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任，并賠償甲方因此遭受的損失。（二）爭(zhēng)議解決1.本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭(zhēng)議解決均適用中華人民共和國(guó)法律。2.雙方在履行本協(xié)議過(guò)程中如發(fā)生爭(zhēng)議，應(yīng)首先通過(guò)友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。六、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，