頸部水平多處血管損傷的護理個案一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者男性，45歲，因“頸部被銳器砍傷后疼痛、出血伴頭暈30分鐘”于2025年5月12日14:30急診入院?；颊呷朐呵?0分鐘在工地作業(yè)時，被工友不慎用砍柴刀砍傷頸部，當即出現(xiàn)頸部劇烈疼痛，傷口持續(xù)出血，出血量約800ml，伴頭暈、視物模糊、四肢濕冷，無昏迷、抽搐，無呼吸困難、聲音嘶啞。由工友緊急撥打120送入我院急診，急診予頸部傷口壓迫止血、建立靜脈通路、快速補液等處理后，以“頸部血管損傷”收入我科。（二）主訴與現(xiàn)病史主訴：頸部外傷后疼痛、出血伴頭暈30分鐘?，F(xiàn)病史：患者30分鐘前外傷后出現(xiàn)頸部傷口出血，呈噴射狀，自行按壓后出血稍減緩但仍持續(xù)滲血。感頸部持續(xù)性銳痛，VAS評分8分，伴頭暈、乏力、心慌，無惡心嘔吐。急診查血壓85/50mmHg，心率125次/分，呼吸22次/分，血氧飽和度92%（未吸氧狀態(tài)）。急診行頸部CT示：頸部右側胸鎖乳突肌內側可見不規(guī)則低密度影，周圍軟組織腫脹，考慮血管損傷可能。為進一步診治收入ICU。患者自發(fā)病以來，精神萎靡，未進食水，二便未解。（三）既往史、個人史與家族史既往史：否認高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，否認肝炎、結核等傳染病史，否認手術、輸血史，否認藥物及食物過敏史。個人史：長期從事建筑工地體力勞動，吸煙20年，每日約10支，偶爾飲酒，否認粉塵、毒物接觸史。家族史：否認家族遺傳性疾病史。（四）體格檢查T36.2℃，P128次/分，R23次/分，BP82/48mmHg，SpO?93%（鼻導管吸氧3L/min）。神志清楚，精神萎靡，急性病容，面色蒼白，四肢濕冷。全身皮膚黏膜無黃染、皮疹，未見蜘蛛痣。頸部右側可見一長約6-橫行傷口，位于胸鎖乳突肌前緣，傷口邊緣不整齊，深及肌層，可見活動性滲血，周圍軟組織明顯腫脹，觸痛陽性，未聞及血管雜音。氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對稱，呼吸運動稍促，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于第五肋間左鎖骨中線內0.5-，心率128次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音正常。脊柱四肢無畸形，活動自如，雙下肢無水腫，生理反射存在，病理反射未引出。（五）輔助檢查1.實驗室檢查：血常規(guī)：WBC11.2×10?/L，N78.5%，Hb85g/L，Hct25.6%，PLT185×10?/L。凝血功能：PT13.5s，APTT35.2s，TT16.8s，F(xiàn)IB2.3g/L。生化檢查：GLU8.9mmol/L，K?3.4mmol/L，Na?132mmol/L，Cl?98mmol/L，BUN7.5mmol/L，Cr88μmol/L，AST45U/L，ALT38U/L。血氣分析（吸氧3L/min）：pH7.32，PaO?85mmHg，PaCO?35mmHg，BE-6.5mmol/L，HCO??18.2mmol/L。2.影像學檢查：頸部CT平掃+增強：右側頸內靜脈中段可見連續(xù)性中斷，周圍可見不規(guī)則造影劑外溢影，右側頸總動脈分叉處管壁不規(guī)整，*局部可見小的充盈缺損，考慮附壁血栓形成；右側胸鎖乳突肌、胸骨舌骨肌等頸部肌群腫脹，可見片狀低密度影，提示軟組織損傷伴出血。頸部血管CTA：右側頸內靜脈中段斷裂，長度約1.5-，斷端周圍可見血腫形成；右側頸外動脈分支（面動脈、甲狀腺上動脈）可見多處小分支斷裂，造影劑外溢；頸總動脈主干未見明顯斷裂，但分叉處內膜毛糙，*局部管腔狹窄約20%。胸部X線片：雙肺紋理清晰，心影大小形態(tài)正常，膈面光滑，肋膈角銳利。心電圖：竇性心動過速，心率126次/分，ST-T未見明顯異常。（六）護理評估1.生理功能評估：患者目前處于失血性休克代償期，血壓偏低，心率增快，Hb及Hct降低，存在體液不足風險；頸部傷口活動性滲血，血管損傷嚴重，有再次大出血危及生命的可能；頸部軟組織腫脹，需警惕氣道受壓導致呼吸困難；實驗室檢查提示低鉀、低鈉、代謝性酸中毒，需及時糾正電解質及酸堿平衡紊亂。2.心理狀態(tài)評估：患者因突發(fā)外傷及病情危急，表現(xiàn)出明顯的焦慮、恐懼情緒，擔心自身生命安全，對手術及預后存在擔憂，溝通時語速較快，情緒緊張。3.社會支持系統(tǒng)評估：患者為家庭主要勞動力，家屬因突發(fā)情況趕到醫(yī)院后情緒焦急，積極配合治療，但對疾病相關知識了解較少，需要醫(yī)護人員提供詳細的健康指導。二、護理計劃與目標（一）護理診斷1.急性疼痛：與頸部血管、軟組織損傷有關。2.體液不足：與頸部血管損傷導致大量出血有關。3.有感染的危險：與頸部開放性傷口、手術創(chuàng)傷有關。4.有窒息的危險：與頸部軟組織腫脹壓迫氣道、傷口出血誤吸有關。5.焦慮/恐懼：與突發(fā)外傷、病情危急及對預后不確定有關。6.知識缺乏：與患者及家屬對頸部血管損傷的治療、護理及康復知識不了解有關。7.有血栓形成的危險：與血管損傷、血流緩慢、臥床活動減少有關。（二）護理目標1.患者疼痛得到有效緩解，VAS評分≤3分。2.患者體液不足得到糾正，生命體征穩(wěn)定，BP維持在90-120/60-80mmHg，心率60-100次/分，Hb≥100g/L，電解質及酸堿平衡紊亂恢復正常。3.患者傷口無感染征象，體溫正常，傷口敷料清潔干燥，血常規(guī)白細胞及中性粒細胞比例在正常范圍。4.患者氣道保持通暢，呼吸平穩(wěn)，無呼吸困難、窒息發(fā)生。5.患者焦慮/恐懼情緒得到緩解，能積極配合治療與護理。6.患者及家屬掌握頸部血管損傷的相關護理及康復知識。7.患者無血栓形成等并發(fā)癥發(fā)生。（三）護理措施制定1.疼痛護理：①密切觀察患者疼痛部位、性質、程度，每2小時評估VAS評分并記錄。②遵醫(yī)囑予鎮(zhèn)痛藥物，如靜脈輸注氟比洛芬酯50mgq12h，用藥后30分鐘評估鎮(zhèn)痛效果。③保持病室安靜舒適，減少外界刺激，指導患者采用深呼吸、放松訓練等非藥物鎮(zhèn)痛方法。2.體液不足糾正護理：①快速建立兩條以上靜脈通路，其中一條為中心靜脈通路，監(jiān)測中心靜脈壓（CVP），維持CVP在8-12-H?O。②遵醫(yī)囑快速補液，晶體液與膠體液交替輸注，晶體液選用平衡鹽溶液，膠體液選用羥乙基淀粉130/0.4氯化鈉注射液，根據(jù)血壓、心率、CVP及尿量調整補液速度。③及時輸血，根據(jù)Hb水平輸注懸浮紅細胞，使Hb維持在100g/L以上。④每小時監(jiān)測尿量，維持尿量≥30ml/h，觀察尿液顏色、性狀。⑤定期復查血常規(guī)、電解質及血氣分析，根據(jù)檢查結果調整治療方案，糾正電解質及酸堿平衡紊亂。3.感染預防護理：①嚴格執(zhí)行無菌操作，傷口換藥時戴無菌手套，遵循無菌原則，保持傷口敷料清潔干燥，滲血較多時及時更換敷料。②遵醫(yī)囑予廣譜抗生素抗感染治療，如靜脈輸注頭孢哌酮舒巴坦鈉2.0gq8h，觀察用藥后不良反應。③監(jiān)測體溫變化，每4小時測體溫一次，體溫超過38.5℃時及時物理降溫或遵醫(yī)囑予藥物降溫。④保持口腔清潔，每日口腔護理2次，預防口腔感染。⑤鼓勵患者多飲水，加強營養(yǎng)支持，增強機體抵抗力。4.氣道管理護理：①密切觀察患者呼吸頻率、節(jié)律、深度及血氧飽和度變化，每30分鐘監(jiān)測一次，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生。②保持患者頭偏向一側，抬高床頭30°，利于頸部靜脈回流，減輕腫脹，防止嘔吐物誤吸。③準備好氣管切開包、喉鏡、氣管插管等急救物品，置于患者床旁，以備急需。④若患者出現(xiàn)呼吸困難、血氧飽和度下降，及時予面罩吸氧，必要時配合醫(yī)生行氣管切開或氣管插管。5.心理護理：①主動與患者溝通交流，耐心傾聽其主訴，給予心理支持與安慰，向患者及家屬解釋病情及治療方案，告知手術的必要性及安全性，緩解其焦慮、恐懼情緒。②鼓勵家屬陪伴患者，給予情感支持，增強患者戰(zhàn)勝疾病的信心。③及時向患者及家屬反饋病情變化及治療效果，讓其了解治療x。6.健康指導：①向患者及家屬講解頸部血管損傷的病因、臨床表現(xiàn)、治療方法及預后。②指導患者術后注意事項，如保持頸部制動，避免劇烈活動，防止傷口裂開及血管吻合口出血。③告知患者及家屬用藥目的、劑量、用法及不良反應，指導其遵醫(yī)囑服藥。④指導患者合理飲食，進食高蛋白、高維生素、易消化食物，避免辛辣刺激性食物。⑤講解康復訓練的方法及重要性，指導患者循序漸進進行頸部功能鍛煉。7.血栓預防護理：①密切觀察患者下肢皮膚溫度、顏色、腫脹情況，觸摸足背動脈搏動，每4小時一次。②指導患者在床上進行踝關節(jié)屈伸、下肢肌肉收縮等主動運動，每2小時一次，每次10-15分鐘。③遵醫(yī)囑予低分子肝素鈣4000IU皮下注射q12h，預防血栓形成，觀察注射部位有無出血、血腫。④必要時使用間歇充氣加壓裝置，促進下肢血液循環(huán)。三、護理過程與干預措施（一）急救期護理（入院后0-6小時）患者入院后立即送入搶救室，醫(yī)護人員迅速分工協(xié)作。護士立即建立兩條外周靜脈通路，同時協(xié)助醫(yī)生行右側頸內靜脈穿刺置管，成功后連接壓力傳感器監(jiān)測CVP。初始CVP為4-H?O，BP82/48mmHg，P128次/分，遵醫(yī)囑快速輸注平衡鹽溶液500ml，10分鐘內輸完，隨后輸注羥乙基淀粉130/0.4氯化鈉注射液500ml，補液過程中密切監(jiān)測生命體征，1小時后BP升至95/60mmHg，P115次/分，CVP升至7-H?O。血常規(guī)回報Hb85g/L，遵醫(yī)囑輸注懸浮紅細胞2U，輸血過程中嚴格執(zhí)行三查八對，觀察有無輸血反應，輸血后Hb升至98g/L。頸部傷口予無菌紗布壓迫止血，每15分鐘觀察傷口滲血情況，發(fā)現(xiàn)敷料滲血較多時及時更換，更換時注意觀察傷口深度、有無血管斷端暴露。同時予鼻導管吸氧3L/min，監(jiān)測SpO?維持在93%-95%。患者疼痛劇烈，VAS評分8分，遵醫(yī)囑予氟比洛芬酯50mg靜脈輸注，30分鐘后評估VAS評分降至4分?；颊叱霈F(xiàn)煩躁不安，護士主動與其溝通，告知目前治療x，家屬到場后鼓勵家屬陪伴，患者情緒逐漸平穩(wěn)。實驗室檢查提示低鉀3.4mmol/L、低鈉132mmol/L、代謝性酸中毒（BE-6.5mmol/L），遵醫(yī)囑予10%氯化鉀15ml加入500ml平衡鹽溶液中靜脈滴注，5%碳酸氫鈉125ml靜脈滴注。每小時監(jiān)測尿量，初始尿量為20ml/h，補液及糾正電解質后尿量逐漸增加至35ml/h。期間密切觀察患者呼吸情況，頸部軟組織腫脹逐漸加重，但氣管居中，呼吸頻率維持在22-24次/分，SpO?穩(wěn)定，未出現(xiàn)呼吸困難。完善術前準備，包括血常規(guī)、凝血功能、傳染病篩查、心電圖等檢查，備皮、導尿，告知患者及家屬手術相關風險并簽署手術同意書，1小時后患者病情相對穩(wěn)定，由醫(yī)護人員護送轉入手術室行“頸部血管探查+頸內靜脈修補術+頸外動脈分支結扎術”。（二）圍手術期護理1.術前護理：患者入手術室前，護士再次檢查手術所需物品及藥品是否齊全，核對患者信息，測量生命體征：T36.3℃，BP98/62mmHg，P110次/分，R23次/分，SpO?94%。告知患者術中配合要點，緩解其緊張情緒。與手術室護士做好交接，詳細交代患者病情、靜脈通路情況、輸血情況及用藥情況。2.術后護理：①病情觀察：患者手術歷時3.5小時，于18:00返回ICU。返回時神志清楚，T36.5℃，BP105/65mmHg，P95次/分，R20次/分，SpO?96%（面罩吸氧5L/min）。頸部傷口敷料清潔干燥，無明顯滲血，右側頸部留置負壓引流管一根，引流通暢，引流液為暗紅色血性液體，量約50ml。連接心電監(jiān)護儀，密切監(jiān)測生命體征，每15分鐘記錄一次，平穩(wěn)后改為每30分鐘一次。監(jiān)測CVP為9-H?O，尿量為40ml/h。復查血常規(guī)：Hb102g/L，電解質：K?3.5mmol/L，Na?135mmol/L，血氣分析：pH7.38，BE-3.2mmol/L，酸堿平衡紊亂較前糾正。②傷口及引流管護理：保持頸部傷口敷料清潔干燥，每日更換敷料一次，觀察傷口有無紅腫、滲液、異味。負壓引流管妥善固定，保持負壓狀態(tài)，防止扭曲、受壓、脫落，每小時觀察引流液顏色、性質、量并記錄。術后24小時引流液量約150ml，呈暗紅色，術后48小時引流液量減少至30ml，顏色變淡，遵醫(yī)囑拔除引流管。拔除后觀察傷口有無滲血、腫脹。③氣道管理：術后患者頭偏向一側，抬高床頭30°，有利于頸部靜脈回流，減輕腫脹，防止嘔吐物誤吸。每日進行口腔護理2次，使用氯己定含漱液，保持口腔清潔。密切觀察呼吸情況，術后6小時患者頸部腫脹較明顯，呼吸頻率增至25次/分，SpO?降至92%，立即予面罩吸氧8L/min，通知醫(yī)生，遵醫(yī)囑予地塞米松10mg靜脈推注，30分鐘后呼吸頻率降至22次/分，SpO?升至95%。術后24小時腫脹逐漸消退，呼吸平穩(wěn)。④疼痛護理：術后患者仍有頸部疼痛，VAS評分5分，遵醫(yī)囑繼續(xù)予氟比洛芬酯50mg靜脈輸注q12h，同時指導患者進行深呼吸、放松訓練。術后12小時評估VAS評分降至3分，術后24小時改為口服塞來昔布膠囊200mgq12h，疼痛控制良好。⑤體液及電解質管理：術后繼續(xù)予靜脈補液，根據(jù)CVP、血壓、尿量調整補液速度，維持CVP在8-12-H?O，尿量≥30ml/h。定期復查血常規(guī)、電解質，術后第一天復查Hb95g/L，K?3.6mmol/L，Na?136mmol/L，均在正常范圍，逐漸減少靜脈補液量，鼓勵患者少量多次飲水。⑥血栓預防護理：術后患者臥床期間，指導其進行踝關節(jié)屈伸、下肢肌肉收縮運動，每2小時一次，每次15分鐘。遵醫(yī)囑予低分子肝素鈣4000IU皮下注射q12h，注射部位選擇腹部臍周，交替進行，觀察注射部位有無出血、血腫。術后第三天患者可在床上坐起，逐漸增加活動量，未出現(xiàn)下肢腫脹、疼痛等血栓形成征象。（三）恢復期護理（術后3天-出院）1.病情觀察：術后第三天患者生命體征穩(wěn)定，T36.7℃，BP110/70mmHg，P85次/分，R18次/分，SpO?98%（未吸氧）。頸部傷口愈合良好，無紅腫、滲液，傷口邊緣有新鮮肉芽組織生長。復查頸部血管超聲：右側頸內靜脈修補處血流通暢，未見狹窄及血栓形成；頸總動脈分叉處附壁血栓較前縮小。血常規(guī)：WBC7.5×10?/L，N65%，Hb100g/L，感染指標正常。2.飲食護理：術后第一天患者胃腸功能恢復，予流質飲食，如米湯、菜湯，觀察有無惡心、嘔吐、腹脹等不適。術后第二天改為半流質飲食，如粥、爛面條，術后第三天過渡至軟食，指導患者進食高蛋白、高維生素食物，如雞蛋、牛奶、魚肉、新鮮蔬菜水果，避免辛辣、堅硬食物，少量多餐，細嚼慢咽。患者食欲逐漸恢復，進食量逐漸增加。3.康復訓練：術后第三天開始指導患者進行頸部功能鍛煉，初始進行頸部緩慢左右旋轉、前后屈伸運動，每次5-10分鐘，每日2次，動作輕柔緩慢，避免劇烈運動。逐漸增加鍛煉時間和強度，術后一周患者頸部活動度基本恢復正常。4.心理護理與健康指導：患者術后病情逐漸好轉，焦慮情緒明顯緩解，護士進一步加強健康指導，告知患者術后注意事項，如避免頸部劇烈活動、避免碰撞傷口部位，遵醫(yī)囑服藥，定期復查。指導患者戒煙限酒，養(yǎng)成良好的生活習慣。向家屬講解家庭護理要點，如觀察患者有無頭暈、頭痛、頸部腫脹等異常情況，出現(xiàn)異常及時就醫(yī)。患者及家屬對護理工作表示滿意，積極配合康復治療。5.出院準備：術后10天患者傷口拆線，愈合良好，生命體征穩(wěn)定，各項檢查指標正常，無并發(fā)癥發(fā)生，準予出院。出院時為患者開具出院帶藥，如阿司匹林腸溶片100mgqd（口服，抗血小板聚集）、塞來昔布膠囊200mgprn（口服，鎮(zhèn)痛），告知用藥方法、劑量及注意事項。囑咐患者出院后1周、1個月、3個月復查頸部血管超聲，如有不適及時就診。四、護理反思與改進（一）護理亮點1.急救期反應迅速，多通路補液及輸血及時：患者入院時處于失血性休克狀態(tài)，護士迅速建立多條靜脈通路，包括中心靜脈通路，為快速補液、輸血及監(jiān)測CVP提供了保障，有效糾正了體液不足，維持了生命體征穩(wěn)定。在補液過程中，根據(jù)患者的血壓、心率、CVP及尿量動態(tài)調整補液速度和種類，體現(xiàn)了精細化的液體管理。2.氣道管理到位，預防窒息發(fā)生：頸部血管損傷患者頸部軟組織腫脹易導致氣道受壓，護理過程中密切觀察患者呼吸及血氧飽和度變化，保持正確體位，準備好急救物品，術后及時使用激素減輕腫脹，有效預防了氣道梗阻及窒息的發(fā)生。3.多學科協(xié)作緊密：在患者的治療護理過程中，醫(yī)護之間、科室之間協(xié)作緊密，急診、ICU、手術室等科室無縫銜接，為患者的及時救治贏得了時間。同時，護士與醫(yī)生及時溝通患者病情變化，共同制定護理計劃，確保了護理措施的有效性和針對性。4.心理護理與健康指導貫穿全程：針對患者及家屬的焦慮情緒，護士及時給予心理支持，緩解其緊張情緒；健康指導涵蓋術前、術后及出院后各個階段，內容全面具體，提高了患者及家屬的自我護理能力，促進了患者的康復。（二）護理不足1.疼痛評估的精準性有待提高：急救期患者疼痛劇烈，初始給予鎮(zhèn)痛藥物后雖然疼痛