(新)二尖瓣合并主動脈瓣人工瓣替換及三尖瓣成形術(shù)臨床路徑一、適用對象第一診斷為心臟瓣膜?。↖CD10：I06.2、I06.3、I06.4、I08.0、I34、I35、I36），行二尖瓣合并主動脈瓣人工瓣替換及三尖瓣成形術(shù)（ICD9CM3：35.24+35.21+35.1）的患者。二、診斷依據(jù)根據(jù)《臨床診療指南·心臟外科學(xué)分冊》（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社）、《胸心外科學(xué)》（第5版，人民衛(wèi)生出版社）等。1.臨床表現(xiàn)：有活動后心悸、氣促等心力衰竭表現(xiàn)，可伴有咯血、暈厥等癥狀，部分患者可出現(xiàn)心房顫動等心律失常相關(guān)癥狀，如心悸、胸悶、頭暈等。2.輔助檢查：（1）超聲心動圖：明確二尖瓣、主動脈瓣病變的性質(zhì)（如狹窄、關(guān)閉不全）、程度以及三尖瓣反流情況，測量各心腔大小、室壁厚度等參數(shù)。（2）心電圖：可發(fā)現(xiàn)心律失常，如心房顫動、房室傳導(dǎo)阻滯等，還可提示心肌肥厚等改變。（3）胸部X線：顯示心臟增大，肺淤血等表現(xiàn)，有助于評估心臟大小和肺部情況。（4）心臟CT或MRI：對于一些復(fù)雜病例，可更清晰地顯示心臟結(jié)構(gòu)和大血管情況，輔助診斷。三、治療方案的選擇根據(jù)患者的癥狀、體征、輔助檢查結(jié)果等，符合以下條件者可考慮行二尖瓣合并主動脈瓣人工瓣替換及三尖瓣成形術(shù)：1.二尖瓣和主動脈瓣存在嚴重的病變，如二尖瓣重度狹窄或關(guān)閉不全、主動脈瓣重度狹窄或關(guān)閉不全，且經(jīng)內(nèi)科治療效果不佳。2.三尖瓣存在中度及以上反流，且有手術(shù)糾正的必要性。3.患者身體狀況能夠耐受手術(shù)，無嚴重的肝、腎、肺等重要臟器功能障礙，無嚴重的凝血功能異常等手術(shù)禁忌證。四、標準住院日一般為1821天。五、進入路徑標準1.第一診斷必須符合ICD10：I06.2、I06.3、I06.4、I08.0、I34、I35、I36心臟瓣膜病疾病編碼。2.當(dāng)患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。六、術(shù)前準備（術(shù)前評估）1.必需的檢查項目：（1）實驗室檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)、血型、凝血功能、血生化（包括肝腎功能、電解質(zhì)、血脂、血糖等）、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）。（2）輔助檢查：心電圖、胸部正側(cè)位片、超聲心動圖、心臟CT或MRI（必要時）。2.根據(jù)患者情況可選擇的檢查項目：（1）動態(tài)心電圖：對于有心律失常癥狀或心電圖提示心律失常的患者，進一步評估心律失常的類型和發(fā)作頻率。（2）冠狀動脈造影：對于年齡≥45歲的男性、≥50歲的女性或有冠心病危險因素的患者，排除冠狀動脈病變。（3）肺功能檢查：對于有慢性肺部疾病史或年齡較大、活動耐力差的患者，評估肺功能情況。3.術(shù)前準備：（1）術(shù)前宣教：向患者及家屬介紹手術(shù)的必要性、手術(shù)方式、可能的并發(fā)癥及術(shù)后注意事項等，減輕患者的焦慮和恐懼情緒。（2）呼吸道準備：指導(dǎo)患者進行呼吸功能鍛煉，如深呼吸、有效咳嗽等，對于有吸煙史的患者，勸其戒煙。（3）皮膚準備：常規(guī)進行胸部、腹部及會陰部皮膚清潔和備皮。（4）腸道準備：術(shù)前1天晚進行清潔灌腸，術(shù)前禁食8小時、禁水4小時。（5）預(yù)防性應(yīng)用抗生素：按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》選擇抗菌藥物，一般在術(shù)前0.52小時靜脈給藥。七、手術(shù)日手術(shù)日為入院第58天。1.麻醉方式：全身麻醉。2.體外循環(huán)輔助：采用中低溫體外循環(huán)技術(shù)，維持合適的灌注流量和壓力。3.手術(shù)方式：二尖瓣合并主動脈瓣人工瓣替換及三尖瓣成形術(shù)。4.手術(shù)置入物：人工二尖瓣、人工主動脈瓣、三尖瓣成形環(huán)等。5.術(shù)中用藥：麻醉用藥、血管活性藥物、止血藥物等。6.輸血及血液制品：根據(jù)術(shù)中出血情況及患者的血紅蛋白水平等，合理輸注紅細胞、血漿、血小板等血液制品。八、術(shù)后住院恢復(fù)1.術(shù)后轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護病房（ICU），密切監(jiān)測生命體征，包括心率、血壓、呼吸、體溫等，持續(xù)心電監(jiān)護、血氧飽和度監(jiān)測等。2.呼吸支持：根據(jù)患者的呼吸功能和血氣分析結(jié)果，決定是否需要機械通氣及撤機時間。一般術(shù)后早期給予機械通氣支持，待患者呼吸功能恢復(fù)、自主呼吸有力、血氣分析正常后，可逐步撤機。3.循環(huán)支持：使用血管活性藥物維持血壓穩(wěn)定，根據(jù)患者的心臟功能和血流動力學(xué)情況調(diào)整藥物劑量。密切觀察中心靜脈壓、肺動脈壓等指標，合理補充血容量。4.引流管管理：保持縱隔引流管、心包引流管通暢，觀察引流液的量、顏色和性質(zhì)，若引流液過多或有異常，及時處理。一般術(shù)后2448小時，引流量明顯減少且無活動性出血時，可拔除引流管。5.抗凝治療：術(shù)后一般在拔除縱隔引流管后開始給予華法林抗凝治療，根據(jù)凝血功能監(jiān)測結(jié)果調(diào)整華法林劑量，使國際標準化比值（INR）維持在2.03.0之間。6.抗感染治療：根據(jù)患者的體溫、血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白等指標，合理使用抗菌藥物，一般使用35天。7.營養(yǎng)支持：術(shù)后早期可通過腸內(nèi)營養(yǎng)或腸外營養(yǎng)途徑補充營養(yǎng)，待患者胃腸功能恢復(fù)后，逐漸過渡到經(jīng)口進食。8.康復(fù)鍛煉：鼓勵患者早期床上活動，如翻身、四肢活動等，病情允許時可逐漸坐起、床邊站立及行走，促進身體康復(fù)。九、出院標準1.生命體征平穩(wěn)，心功能良好，無明顯的心力衰竭癥狀。2.切口愈合良好，無感染等并發(fā)癥。3.抗凝治療方案確定，凝血功能指標穩(wěn)定。4.患者可自行活動，生活基本能夠自理。十、變異及原因分析1.術(shù)前評估發(fā)現(xiàn)其他重要臟器功能障礙，需要進一步檢查和治療，導(dǎo)致住院時間延長、費