慢性腎臟病全面管理指南匯報人：2025-02-09目錄CATALOGUE引言CKD篩查與進展防治控制蛋白尿與高血壓控制高血糖與血脂異?？刂聘吣蛩嵫Y與謹慎用藥中醫(yī)證素診斷標(biāo)準(zhǔn)與中西醫(yī)結(jié)合治療慢性腎臟病患者需檢查和復(fù)查指標(biāo)總結(jié)01引言PART腎病現(xiàn)狀嚴峻慢性腎臟?。–KD）已成為跨越國界的公共衛(wèi)生難題，其廣泛影響及嚴重后果，包括高發(fā)病率、低知曉率及醫(yī)療負擔(dān)加重，亟需高度重視與有效應(yīng)對。腎病高發(fā)趨勢隨著全球人口老齡化的不斷加劇以及糖尿病、高血壓等慢性腎病高危因素的廣泛流行，慢性腎臟病的發(fā)病率正呈現(xiàn)顯著上升的趨勢，給社會健康帶來嚴峻挑戰(zhàn)。腎病防控緊迫慢性腎臟病的隱匿性進展與極高的末期腎衰竭風(fēng)險，凸顯了加強公眾意識、提升早期篩查率及實施有效干預(yù)措施的緊迫性，以遏制疾病負擔(dān)的進一步加劇。腎病負擔(dān)沉重2017年全球范圍內(nèi)，約有6.975億人正遭受慢性腎臟病的困擾，其中中國與印度作為兩大受腎病影響最嚴重的國家，患者數(shù)量分別高達1.32億和1.15億。CKD定義與全球現(xiàn)狀CKD診斷標(biāo)準(zhǔn)與分期KDIGO定義01改善全球腎臟病預(yù)后組織(KDIGO)對慢性腎臟病(CKD)的定義為腎臟結(jié)構(gòu)或功能異常＞3個月，即存在＞3個月的腎臟損傷或腎小球濾過率下降。診斷標(biāo)準(zhǔn)02出現(xiàn)腎臟損傷指標(biāo)（如結(jié)構(gòu)異常、功能下降、腎小管標(biāo)記物異常）或腎小球濾過率＜60ml/min持續(xù)超過3個月，即可診斷為慢性腎臟?。–KD）。分期依據(jù)03基于腎小球濾過率（GFR）的下降程度及尿白蛋白肌酐比值（UACR）的升高情況，將CKD細分為五期，從一期至五期，病情逐漸加重。分期意義04有助于臨床醫(yī)生評估病情的嚴重程度，制定個性化的治療方案，并預(yù)測疾病進展的風(fēng)險。同時，為科研及藥物研發(fā)提供標(biāo)準(zhǔn)化的疾病分類體系。分層必要管理策略風(fēng)險矩陣個性化治療基于CKD分期和尿白蛋白分級，實施危險分層策略，將患者細分為低危、中危、高危及極高危四層，以精準(zhǔn)指導(dǎo)臨床治療與資源分配。根據(jù)危險分層結(jié)果，為不同層級的CKD患者制定差異化隨訪管理策略，確保高風(fēng)險患者得到更密切監(jiān)測與積極干預(yù)，以維護其長期健康與福祉。采用這一系統(tǒng)化方法，有效結(jié)合腎小球濾過率（GFR）的降低程度與尿白蛋白水平的升高情況，綜合評估患者的心血管風(fēng)險及腎功能受損狀態(tài)?；谖ｋU分層，為患者量身定制治療方案，旨在平衡治療強度與資源利用，實現(xiàn)治療效果最大化，同時減輕患者經(jīng)濟負擔(dān)，提升整體治療體驗。CKD危險分層概述02CKD篩查與進展防治PART早期預(yù)警UACR檢測作為腎臟病變的初期預(yù)警指標(biāo)，能夠及時發(fā)現(xiàn)并監(jiān)測腎臟功能的變化，為后續(xù)的干預(yù)與治療提供有力支持。成年人尿白蛋白肌酐比值檢測01評估腎功通過檢測尿白蛋白與肌酐的比值，可以有效評估腎臟的濾過功能，了解腎臟是否受損及受損程度，為臨床提供重要參考。02病情監(jiān)測在腎病患者的管理中，定期檢測UACR有助于監(jiān)測病情的變化，評估治療效果，并為調(diào)整治療方案提供科學(xué)依據(jù)。03指導(dǎo)治療根據(jù)UACR的檢測結(jié)果，可以指導(dǎo)醫(yī)生制定個性化的治療方案，采取有效措施延緩腎臟疾病的進展，改善患者的生活質(zhì)量。04定期檢查建議高風(fēng)險人群每半年接受一次CKD防治知識宣教，每年至少進行一次UACR和血清肌酐檢測，及時了解腎臟健康狀況。高危人群具有腎臟病家族史、糖尿病、高血壓等高風(fēng)險因素的人群，應(yīng)被視為CKD篩查的重點對象，以早期發(fā)現(xiàn)腎臟功能受損。加強監(jiān)測對于長期服用可能造成腎損害藥物、有急性腎損傷病史等高風(fēng)險人群，應(yīng)加強腎功能監(jiān)測，及時發(fā)現(xiàn)并處理腎功能異常。一級預(yù)防在高風(fēng)險人群中開展一級預(yù)防，包括健康宣教、合理膳食、適量運動等，旨在降低CKD的發(fā)生風(fēng)險，維護腎臟健康。高風(fēng)險人群CKD篩查精準(zhǔn)估算通過加測胱抑素C，醫(yī)生能夠更全面地評估患者的腎功能，制定個體化的治療方案，提高治療效果和患者生活質(zhì)量。個體化治療監(jiān)測腎功能對于高齡、營養(yǎng)不良、肌肉含量低及肝功能障礙者，建議加測胱抑素C，并結(jié)合血肌酐值使用CKD-EPI公式更精準(zhǔn)地估算GFR。結(jié)合胱抑素C和血肌酐值，醫(yī)生可以更準(zhǔn)確地進行CKD分期，從而優(yōu)化管理策略，提高治療的針對性和有效性。胱抑素C作為反映腎功能的重要指標(biāo)，其變化與GFR密切相關(guān)，加測胱抑素C有助于及時監(jiān)測腎功能的微小變化。加測胱抑素C估算GFR管理策略優(yōu)化體育鍛煉推薦CKD患者參與耐受的體育鍛煉，每周至少5次，每次30分鐘，以增強體質(zhì)，提高生活質(zhì)量，但需避免過度勞累。戒煙限酒吸煙和大量飲酒均對腎臟有害，因此應(yīng)堅決戒煙并限制酒精攝入，以保護腎臟功能，減緩CKD的進展速度。維持健康體重通過合理膳食和適量運動，將體重控制在健康范圍內(nèi)，以減輕腎臟負擔(dān)，降低CKD進展的風(fēng)險。作息規(guī)律保持規(guī)律的作息習(xí)慣，確保充足睡眠，避免過度勞累，同時保持心情愉悅，有助于維護腎臟健康。調(diào)整生活方式防CKD進展01020304合理膳食根據(jù)患者的具體情況制定個性化的飲食計劃，控制蛋白質(zhì)、熱量、液體及無機鹽的攝入，確保營養(yǎng)均衡。密切監(jiān)控飲食調(diào)整后的營養(yǎng)狀況及并發(fā)癥情況，及時調(diào)整飲食和營養(yǎng)補充方案，確?；颊呓】禒顩r的穩(wěn)定。對于存在營養(yǎng)不良風(fēng)險的患者，應(yīng)給予必需的營養(yǎng)補充，如蛋白質(zhì)、維生素、礦物質(zhì)等，以改善營養(yǎng)狀況。通過合理的營養(yǎng)治療和飲食管理，旨在延緩CKD的進展速度，提高患者的生活質(zhì)量，為其創(chuàng)造更優(yōu)質(zhì)的生活條件。營養(yǎng)治療在CKD中的應(yīng)用補充必需營養(yǎng)監(jiān)控并發(fā)癥提高生活質(zhì)量03控制蛋白尿與高血壓PART蛋白尿定義與危害分級與篩查UACR在30至300毫克/克之間稱為微量白蛋白尿，這是腎臟早期損傷的重要信號；而UACR超過300毫克/克則稱為大量白蛋白尿，反映較嚴重的腎臟損害。腎損傷機制過多的白蛋白等蛋白質(zhì)經(jīng)腎小球濾過及腎小管重吸收，可損傷腎小球濾過膜和腎小管細胞，促進腎小球硬化和腎小管間質(zhì)纖維化，進而引發(fā)慢性腎臟?。–KD）。蛋白尿定義蛋白尿是尿蛋白含量異常升高的病理狀態(tài)，每日尿蛋白量超過150毫克或尿白蛋白肌酐比值（UACR）超過30毫克/克。這種異常尿蛋白排泄現(xiàn)象稱為蛋白尿。030201控制目標(biāo)糖尿病CKD患者尿蛋白控制目標(biāo)為UACR＜30mg/g，非糖尿病CKD患者為UACR＜300mg/g，旨在通過降低尿蛋白水平，減緩CKD的進展，保護腎功能。控制蛋白尿的措施降壓與腎保護腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)抑制劑（RAASi）包括ACEI、ARB和MRA，具有降壓及獨立于降壓外的腎臟保護作用，適用于不同UACR水平的糖尿病患者。免疫療法糖皮質(zhì)激素及免疫抑制劑主要用于治療由免疫反應(yīng)異常介導(dǎo)的腎小球疾病，如膜性腎病和狼瘡腎炎，通過抑制免疫系統(tǒng)的過度反應(yīng)，減輕蛋白尿并促進緩解。高血壓定義與標(biāo)準(zhǔn)化測定高血壓定義在未使用降壓藥物的情況下，若診室收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg，則診斷為高血壓。需注意，診室血壓測量可能受到"白大衣高血壓"的影響。標(biāo)準(zhǔn)化測定方法測量前需避免吸煙、喝咖啡、進食和運動，確保測血壓房間安靜舒適。測量時應(yīng)該休息3~5分鐘，連續(xù)測量3次，每次間隔1分鐘，計算后兩次測量的平均值。危害高血壓是CKD常見并發(fā)癥，其本身可導(dǎo)致腎損害，也可促進CKD進展，還能引起心、腦及周圍血管等靶器官損害，更使CKD患者預(yù)后不良?？刂颇繕?biāo)無論是否合并糖尿病，UACR≤30mg/g時，維持血壓≤140/90mmHg；UACR＞30mg/g時，控制血壓≤130/80mmHg，以降低腎病進展風(fēng)險，保護腎功能。降壓藥物選擇無蛋白尿CKD高血壓患者可選ACEI、ARB、CCB等；有蛋白尿者首選ACEI或ARB；推薦單片復(fù)方制劑或組合制劑；嚴重者可選用3種以上藥物聯(lián)合治療。個體化治療應(yīng)根據(jù)患者病情，合理選用降壓藥物，做到個體化治療。老年患者應(yīng)綜合考慮年齡、合并癥等情況，并密切關(guān)注降壓治療相關(guān)不良事件，確保安全有效降壓。控制高血壓的措施04控制高血糖與血脂異常PART依據(jù)ADA2010，糖尿病確診需滿足糖化血紅蛋白≥6.5%或空腹血糖≥7.0mmol/L等標(biāo)準(zhǔn)，糖尿病腎臟疾?。―KD）由糖尿病引發(fā)，以eGFR降低和UACR升高為主要特征。糖尿病診斷DKD即糖尿病腎病，為糖尿病主要微血管并發(fā)癥，累及25%-40%患者。高血糖致腎臟血流動力學(xué)異常及代謝異常是腎損害基礎(chǔ)，可獨立存在或伴視網(wǎng)膜病變。DKD定義糖尿病與DKD定義DKD的危害與控制控制目標(biāo)總體目標(biāo)為HbA1c＜7.0%，根據(jù)個體情況可調(diào)整至＜6.5%或放寬至8.0%。這一范圍旨在平衡血糖控制的有效性與安全性，以預(yù)防糖尿病相關(guān)并發(fā)癥?？刂拼胧㏒GLT2抑制劑與GLP-1受體激動劑，分別通過降糖及心血管保護機制，成為糖尿病合并CKD患者的優(yōu)選降糖方案，注意根據(jù)eGFR調(diào)整劑量與藥物組合。DKD危害DKD是糖尿病最常見的微血管并發(fā)癥之一，無論是1型還是2型糖尿病，25%~40%患者可出現(xiàn)腎臟受累。2型糖尿病患者中，5%在確診時就已出現(xiàn)腎損害。030201對于2型糖尿病合并CKD的患者，推薦首選SGLT2抑制劑，若血糖不達標(biāo)或不宜使用SGLT2抑制劑時，可聯(lián)用GLP-1受體激動劑。注意監(jiān)測eGFR變化。降糖藥選擇原則降糖藥物選擇與應(yīng)用隨著eGFR的下降，需逐步調(diào)整降糖藥物。當(dāng)eGFR降至30-44時，應(yīng)減量二甲雙胍；當(dāng)eGFR低于30時，則不宜使用二甲雙胍及SGLT2抑制劑。降糖方案調(diào)整除依據(jù)CKD分期調(diào)整降糖藥物外，還需綜合考慮患者血糖控制需求、合并癥情況及藥物成本等因素，實施個性化治療方案，確保治療有效性與安全性。個性化治療策略血脂異常定義血脂異常涉及血漿中膽固醇、三酰甘油等脂類物質(zhì)的質(zhì)與量異常，廣泛包括低密度脂蛋白、高密度脂蛋白等多種血脂指標(biāo)的異常變化。血脂異常危害促進CKD進展，是引發(fā)心腦血管病變、腎動脈粥樣硬化及靶器官損害的關(guān)鍵因素。其異常脂質(zhì)組分如氧化低密度脂蛋白能損傷腎小球。血脂異常定義與危害他汀治療地位他汀類藥物為降低LDL-C首選藥物，適用于50歲以上CKD未透析患者及成人腎移植、透析患者。注意根據(jù)eGFR調(diào)整劑量，確保治療有效性與安全性。他汀類藥物治療與調(diào)整聯(lián)合降脂治療針對18-49歲未透析未腎移植患者，若伴有冠心病、糖尿病等高危因素或10年冠心病風(fēng)險超過10%，推薦他汀類藥物治療。部分他汀類藥物需據(jù)eGFR調(diào)量。非藥物降脂措施對于高三酰甘油血癥患者，在藥物治療之外，強調(diào)通過飲食調(diào)整與規(guī)律運動等生活方式改變來輔助降低血脂水平。注意監(jiān)測血脂變化及藥物副作用。05控制高尿酸血癥與謹慎用藥PART定義解析高尿酸血癥是一種由于體內(nèi)尿酸代謝異常，導(dǎo)致血液中尿酸水平持續(xù)高于正常范圍的健康問題。可進一步分為尿酸排泄不良型、生成過多型及混合型。危害警示高尿酸血癥不僅是心血管事件的潛在危險因素，還可能導(dǎo)致腎功能損害，包括急性腎損傷、慢性腎病及尿酸性腎石癥，并加速慢性腎病的進展。腎功能與痛風(fēng)風(fēng)險腎功能下降可致腎小球濾過率降低，影響尿酸排泄，從而增加痛風(fēng)發(fā)作風(fēng)險。需重視高尿酸血癥管理，以保護腎功能，降低痛風(fēng)發(fā)生率。病因與分類病因多樣，涉及嘌呤代謝障礙、腎功能異常等。根據(jù)血尿酸水平和尿尿酸排泄量，可細分為排泄不良型、生成過多型及混合型，需個體化治療。高尿酸血癥定義與危害血尿酸控制目標(biāo)與措施控制目標(biāo)設(shè)定01對于尿酸鹽腎病患者，血尿酸控制目標(biāo)為低于360微摩爾每升；有痛風(fēng)發(fā)作的患者，血尿酸控制目標(biāo)為大于300微摩爾每升但不低于180微摩爾每升。干預(yù)治療閾值02對于繼發(fā)于慢性腎臟?。–KD）的高尿酸血癥患者，當(dāng)血尿酸水平持續(xù)高于480微摩爾每升時，需及時采取干預(yù)治療措施，以控制病情發(fā)展。一般治療策略03包括采用低嘌呤飲食，確保尿量正常者充分飲水，同時適當(dāng)堿化尿液，并避免長期使用可能引發(fā)尿酸升高的藥物，如噻嗪類及袢利尿劑、煙酸等。藥物治療方案04根據(jù)高尿酸血癥的分型及eGFR（腎小球濾過率）水平，選擇適合的降尿酸藥物并進行劑量調(diào)整。注意別嘌醇在G3期需減量，G5期禁用。安全用藥警戒當(dāng)eGFR低于45毫升每分鐘每1.73平方米時，應(yīng)謹慎使用或停用具有潛在腎毒性和經(jīng)腎排泄的藥物，必須使用時需嚴格監(jiān)測腎功能，確?；颊甙踩Ｔ煊皠┦褂弥改媳仨毷褂煤庠煊皠r，應(yīng)選用低滲或等滲類型，并遵循少量使用原則。同時圍術(shù)期需充分水化，檢查后48至96小時內(nèi)應(yīng)監(jiān)測eGFR。非處方藥管理非處方藥和蛋白營養(yǎng)品在CKD患者中的使用也需在醫(yī)師或藥師指導(dǎo)下進行，以確保藥物安全性和有效性，避免自行隨意購買和使用。個體化治療調(diào)整根據(jù)eGFR水平調(diào)整用藥劑量。對于eGFR低于45毫升每分鐘每1.73平方米的患者，需暫停或減量使用潛在腎毒性和經(jīng)腎排泄的藥物。慎用腎毒性藥物原則01020304腎功能監(jiān)測指導(dǎo)在使用含碘對比劑進行靜脈造影時應(yīng)該遵循特定的原則包括避免高滲對比劑、使用最低劑量、暫停潛在腎毒性藥物以及充分水化。藥物劑量調(diào)整據(jù)eGFR水平調(diào)整用藥劑量。對于eGFR低于45毫升每分鐘每1.73平方米的患者，需暫停或減量使用潛在腎毒性和經(jīng)腎排泄的藥物。急性腎損傷預(yù)防eGFR低于45毫升每分鐘每1.73平方米的患者在使用某些藥物時面臨較高的急性腎損傷風(fēng)險。因此應(yīng)謹慎使用此類藥物并定期監(jiān)測腎功能。調(diào)整藥物劑量與監(jiān)測06中醫(yī)證素診斷標(biāo)準(zhǔn)與中西醫(yī)結(jié)合治療PARTCRF中醫(yī)辨證分型復(fù)雜，涵蓋氣、血、陰、陽之虛及濕、熱、瘀、毒等實，病位以腎為中心，影響多臟腑。辨證困難，需靈活應(yīng)對。分型分期濕熱與血瘀為CRF各期常見證型，隨病情進展，本虛標(biāo)實變化，治療需靈活辨證，結(jié)合西醫(yī)腎功能分級，制定綜合方案。辨證要點CRF本虛證演變依次為脾腎氣虛、氣陰兩虛、脾腎陽虛、陰陽俱虛，伴隨水濕、濕熱等實邪積聚，治療需相應(yīng)調(diào)整策略。演變規(guī)律CRF中醫(yī)辨證分型與分期本虛標(biāo)實辨治CRF本虛標(biāo)實CRF中醫(yī)病機之本虛標(biāo)實，前者腎氣不足，后者水濕瘀血。治療需固本培元，化瘀除濕，兼顧健脾養(yǎng)肝，調(diào)和陰陽。靈活用藥綜合治療針對CRF患者本虛標(biāo)實之癥，用藥需靈活辨證。偏于本虛者，重補養(yǎng)；偏于標(biāo)實者，則攻邪。兼顧整體，以求平衡。結(jié)合西醫(yī)治療與中醫(yī)調(diào)理，優(yōu)勢互補。西醫(yī)對癥施治，中醫(yī)辨證調(diào)理，增強療效，減少副作用，提升患者生活質(zhì)量。中西藥結(jié)合在西醫(yī)常規(guī)治療基礎(chǔ)上，聯(lián)合應(yīng)用發(fā)酵蟲草菌粉制劑治療肺腎氣虛證CRF。冬蟲夏草補益肺腎，適用于慢性腎功能不全伴糖尿病肺腎兩虛患者。中西藥結(jié)合治CRF輔助治療發(fā)酵蟲草菌粉聯(lián)合ACEI/ARB治療CRF伴糖尿病，可輔助降低空腹血糖和糖化血紅蛋白，療效顯著?；诋?dāng)前證據(jù)，推薦在辨證用藥時聯(lián)合使用兩者。臨床試驗多項研究支持發(fā)酵蟲草菌粉聯(lián)合ACEI/ARB治療CRF伴糖尿病的有效性。未來需更多高質(zhì)量隨機對照試驗，以全面評估其療效和安全性。控制危險因素尿蛋白、高血糖、高脂血癥、高尿酸血癥均為CRF進展危險因素。積極控制這些因素，結(jié)合中醫(yī)藥輔助治療，有助于延緩疾病進展。中醫(yī)藥優(yōu)勢定期檢查預(yù)防CRF進展危險因素中醫(yī)藥在CRF尿蛋白、血糖、血脂、尿酸控制中具優(yōu)勢。通過辨證施治，選用合適藥物，可輔助降低這些危險因素水平。血清肌酐、尿素氮、胱抑素C等指標(biāo)可反映腎功能狀態(tài)。全血細胞計數(shù)、尿液分析等有助于監(jiān)測并發(fā)癥。定期進行檢查，及時了解病情變化。07慢性腎臟病患者需檢查和復(fù)查指標(biāo)PART國內(nèi)外仍用血清肌酐作為臨床常規(guī)評估腎小球濾過功能受損的指標(biāo)。但當(dāng)GFR下降接近50%時，血清肌酐才有明顯的變化。血清肌酐評估血清含量受性別、飲食、肌肉量等因素影響。尿素氮濃度升高緩慢，與內(nèi)外源性尿素負荷有關(guān)，常用BUN測定作為評價腎功能的輔助指標(biāo)。尿素氮輔助評價血清肌酐與尿素氮評估腎功能胱抑素C為內(nèi)源性標(biāo)志物胱抑素C特性產(chǎn)生率、釋放速率恒定，能自由通過腎小球濾過，近曲小管全重吸并迅速代謝，不與其他蛋白形成復(fù)合物，是反映GFR變化的理想內(nèi)源性標(biāo)志物。腎功能損害指標(biāo)胱抑素C血清濃度變化不受炎癥、感染、腫瘤及肝功能等影響，與性別、飲食、體表面積、肌肉量無關(guān)，是反映腎功能損害程度的理想指標(biāo)。優(yōu)于血清肌酐已有研究證實CysC血清濃度與腎功能損害程度高度相關(guān)，能夠準(zhǔn)確反映人體GFR的變化，并認為CysC是低分子量蛋白質(zhì)中與GFR最相關(guān)的內(nèi)源性標(biāo)志物。全血細胞計數(shù)與尿液分析尿液分析試紙法的尿液分析和尿顯微鏡檢是評估腎臟功能的重要方法。尿顯微鏡檢在尿液中有某些成分時特別有用，即有細胞成分、細胞或顆粒管型或結(jié)晶。全血細胞計數(shù)全血細胞計數(shù)（CBC）和分類計數(shù)（白細胞分類計數(shù)）、血紅蛋白（HGB）是評估人體血液狀況的重要指標(biāo)，能夠反映身體內(nèi)部的健康狀況。內(nèi)生肌酐清除率與影像學(xué)評估影像學(xué)評估腎臟超聲可了解腎臟大小、輪廓、位置和密度的情況，腎動脈血管超聲能評估有無腎動脈狹窄。這些非侵入性檢查方法能提供重要的腎臟功能信息。其他基因檢測在明確CKD病因中扮演重要角色，特別是對于有家族史的年輕患者?；蚪M學(xué)、表觀遺傳學(xué)的發(fā)展為腎臟疾病診斷提供了新依據(jù)，如生物標(biāo)