一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)本科藥理案例分析教學(xué)課件01前言前言作為一名從事臨床護(hù)理教學(xué)十余年的帶教老師，我常被學(xué)生問起：“課本上的藥物作用機(jī)制背得滾瓜爛熟，可面對(duì)真實(shí)患者時(shí)，怎么就‘對(duì)不上號(hào)’？”這句話像根細(xì)針，扎在我對(duì)藥理教學(xué)的思考里。本科階段的藥理學(xué)習(xí)，若僅停留在“記住藥名-劑量-適應(yīng)癥”的機(jī)械記憶，就像捧著地圖卻不識(shí)路——理論與臨床的斷層，讓學(xué)生在真實(shí)病例前手足無措。這幾年，我試著用“案例分析教學(xué)法”破局。真實(shí)的病例是活的“藥理教材”：患者的血壓波動(dòng)可能藏著利尿劑的副作用，血糖反彈或許與胰島素注射時(shí)間有關(guān)，藥物聯(lián)用后的異常指標(biāo)更能折射出藥代動(dòng)力學(xué)的相互作用。上周帶教時(shí)，學(xué)生小張盯著患者的出院帶藥單問：“老師，為什么王奶奶同時(shí)用了ACEI和ARB？課本上說這兩類藥不建議聯(lián)用啊？”我知道，當(dāng)學(xué)生開始用“為什么”拆解病例時(shí)，他們的藥理思維才算真正“活”了。前言今天要分享的，是我去年在心血管內(nèi)科跟診時(shí)全程參與護(hù)理的一個(gè)典型病例。通過這個(gè)案例，我們將從“看病例”到“解病例”，一步步拆解藥理知識(shí)在臨床護(hù)理中的具體應(yīng)用——這不是照本宣科的“知識(shí)點(diǎn)搬運(yùn)”，而是一場(chǎng)“把藥理學(xué)書讀厚，再讀薄”的思維訓(xùn)練。02病例介紹病例介紹2023年3月15日，我在心血管內(nèi)科值班時(shí)，急診收進(jìn)一位68歲的女性患者李阿姨。她捂著胸口坐在推床上，眉頭緊蹙，第一句話是：“護(hù)士，我這兩天頭暈得厲害，站起來就眼黑，腳底下像踩棉花?！敝髟V：反復(fù)頭暈5天，加重伴黑矇2小時(shí)。現(xiàn)病史：李阿姨有10年高血壓病史，平時(shí)規(guī)律服用“苯磺酸氨氯地平片5mgqd”，血壓控制在130-140/80-85mmHg。近1個(gè)月因女兒生二胎，她從老家來幫忙帶外孫，作息紊亂，常漏服降壓藥，3天前自測(cè)血壓160/95mmHg，自行加服了半片“纈沙坦膠囊80mg”（家里女婿的降壓藥），當(dāng)天下午開始頭暈，未重視；2小時(shí)前起身抱孩子時(shí)突然眼前發(fā)黑，扶住沙發(fā)才沒摔倒，家屬緊急送醫(yī)。病例介紹既往史：2型糖尿病史5年，長(zhǎng)期口服“二甲雙胍片0.5gtid”，空腹血糖控制在6-7mmol/L，餐后2小時(shí)8-9mmol/L；否認(rèn)冠心病、肝腎疾病史；無藥物過敏史。01入院查體：T36.5℃，P58次/分，R18次/分，BP92/55mmHg（臥位）、78/48mmHg（立位）；神志清，面色蒼白，皮膚濕冷；雙肺呼吸音清，心率58次/分，律齊，各瓣膜區(qū)未聞及雜音；腹軟無壓痛，雙下肢無水腫。02輔助檢查：隨機(jī)血糖5.2mmol/L（未進(jìn)食4小時(shí)）；血生化：血肌酐89μmol/L（正常），血鉀4.2mmol/L（正常）；心電圖：竇性心動(dòng)過緩，無ST-T段改變；動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)：24小時(shí)平均血壓105/62mmHg，夜間最低85/50mmHg。03病例介紹初步診斷：1.低血壓狀態(tài)（藥物性？）；2.高血壓病3級(jí)（極高危）；3.2型糖尿病。初始治療方案：暫停氨氯地平和纈沙坦，靜脈輸注0.9%氯化鈉注射液500ml擴(kuò)容；監(jiān)測(cè)血壓、心率、血糖；待血壓穩(wěn)定后調(diào)整降壓方案。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估面對(duì)李阿姨的病例，我首先做的是“多維度畫像”——她不是一個(gè)“高血壓+糖尿病”的疾病符號(hào)，而是一個(gè)因家庭角色轉(zhuǎn)變（從“被照顧者”到“照顧者”）導(dǎo)致用藥行為改變的真實(shí)個(gè)體。護(hù)理評(píng)估需從“生理-心理-社會(huì)”三個(gè)層面展開：生理評(píng)估生命體征：關(guān)鍵矛盾在血壓。臥位與立位血壓差值達(dá)14/7mmHg（正常<10/5mmHg），符合“體位性低血壓”表現(xiàn)，這是頭暈、黑矇的直接原因。癥狀與體征：皮膚濕冷提示外周灌注不足；心率58次/分（接近正常低限），需警惕降壓藥對(duì)竇房結(jié)的抑制（如鈣通道阻滯劑可能減慢心率）。實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：血糖5.2mmol/L雖在正常范圍，但李阿姨未規(guī)律進(jìn)食（帶孩子常顧不上吃飯），需警惕低血糖風(fēng)險(xiǎn)；血鉀正常，暫排除高鉀血癥（纈沙坦可能引起）。心理評(píng)估李阿姨反復(fù)自責(zé)：“都怪我瞎吃藥，給孩子添亂?！迸畠涸谝慌阅I：“媽，我們寧愿自己累點(diǎn)，也不想您出事?！笨梢娀颊叽嬖诿黠@的“病恥感”和“家庭負(fù)擔(dān)感”，焦慮情緒可能影響后續(xù)治療依從性。社會(huì)評(píng)估用藥行為：漏服降壓藥（因照顧孩子忘記）、自行聯(lián)用他人藥物（對(duì)藥理知識(shí)缺乏認(rèn)知）是核心問題。支持系統(tǒng)：女兒女婿工作忙，主要照顧者是李阿姨自己，缺乏監(jiān)督用藥的家庭支持。健康素養(yǎng)：能識(shí)別“血壓高”是危險(xiǎn)信號(hào)（自行加藥），但完全不了解“降壓過快/過低”的危害，對(duì)藥物聯(lián)用風(fēng)險(xiǎn)無認(rèn)知。評(píng)估小結(jié)：李阿姨的低血壓狀態(tài)是“用藥不規(guī)范（漏服+自行聯(lián)用）+疾病因素（糖尿病可能合并自主神經(jīng)功能紊亂，加重體位性低血壓）”共同作用的結(jié)果。護(hù)理需圍繞“糾正低血壓、調(diào)整用藥方案、改善用藥行為”展開，同時(shí)關(guān)注心理支持。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷0504020301基于評(píng)估結(jié)果，按照NANDA-I（北美護(hù)理診斷協(xié)會(huì)）標(biāo)準(zhǔn)，梳理出以下核心護(hù)理診斷：有組織灌注無效的危險(xiǎn)（腦、外周）與體位性低血壓導(dǎo)致腦及外周血管灌注不足有關(guān)：依據(jù)是立位血壓顯著降低、頭暈、黑矇、皮膚濕冷。知識(shí)缺乏（特定的）與抗高血壓及降糖藥物的用藥知識(shí)、藥物相互作用知識(shí)不足有關(guān)：依據(jù)是自行聯(lián)用他人降壓藥、漏服藥物、對(duì)低血壓危害無認(rèn)知。焦慮與疾病突發(fā)、擔(dān)心影響家庭有關(guān)：依據(jù)是患者自責(zé)、家屬情緒緊張。潛在并發(fā)癥：低血糖與糖尿病史、飲食不規(guī)律、未調(diào)整降糖藥有關(guān)：依據(jù)是患者未規(guī)律進(jìn)食，二甲雙胍可能增加胃腸道反應(yīng)（影響進(jìn)食）。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)需具體、可衡量、有時(shí)限。針對(duì)李阿姨的情況，我們制定了“3天內(nèi)血壓穩(wěn)定在120-130/70-80mmHg（臥位）、立位下降<10mmHg；1周內(nèi)掌握正確用藥方法；住院期間無低血糖、跌倒等并發(fā)癥”的核心目標(biāo)，并拆解為以下措施：針對(duì)“組織灌注無效”的護(hù)理體位管理：指導(dǎo)李阿姨改變體位時(shí)“三步法”——平躺30秒→坐起30秒→站立30秒，避免突然起身；夜間睡眠時(shí)抬高床頭15-20（利用重力減少夜間低血壓）。擴(kuò)容與監(jiān)測(cè)：遵醫(yī)囑完成500ml生理鹽水輸注，每30分鐘監(jiān)測(cè)一次臥位、立位血壓（共4次），記錄頭暈、黑矇的頻率和持續(xù)時(shí)間；觀察皮膚溫度、尿量（每小時(shí)≥30ml提示灌注改善）。環(huán)境安全：病房地面保持干燥，床欄拉起，呼叫鈴置于床頭；協(xié)助如廁、洗漱，避免單獨(dú)活動(dòng)（防跌倒）。針對(duì)“知識(shí)缺乏”的護(hù)理這是最關(guān)鍵的環(huán)節(jié)——要讓李阿姨“知其然，更知其所以然”。我用“藥物卡片+情景模擬”教學(xué)：制作“個(gè)人用藥卡”：正面寫“苯磺酸氨氯地平片（5mg/片，每天早晨7點(diǎn)服用）”“二甲雙胍片（0.5g/片，三餐后服用）”；背面畫示意圖：漏服后“如果當(dāng)天想起，立即補(bǔ)服；如果接近下一次服藥時(shí)間，跳過漏服劑量，不可加倍”；標(biāo)注“禁止聯(lián)用其他降壓藥（如纈沙坦），需咨詢醫(yī)生”。情景模擬：“假設(shè)今天您7點(diǎn)忘記吃藥，10點(diǎn)想起來，該怎么辦？”“如果您感覺頭暈，是應(yīng)該加藥還是測(cè)血壓？”通過問答糾正誤區(qū)（李阿姨最初認(rèn)為“頭暈=血壓高，需要加藥”）。家屬參與：教會(huì)女兒如何設(shè)置手機(jī)用藥提醒（每天7點(diǎn)、12點(diǎn)、18點(diǎn)響鈴），并讓她復(fù)述“媽媽漏服時(shí)的處理流程”。針對(duì)“焦慮”的護(hù)理我拉著李阿姨的手說：“很多阿姨剛開始管孫子都會(huì)手忙腳亂，您能意識(shí)到血壓高要處理，已經(jīng)很了不起了。現(xiàn)在我們一起把用藥時(shí)間表調(diào)得‘輕松點(diǎn)’，比如把降壓藥和您每天晨練后的早餐綁在一起——晨練完吃早飯，吃完早飯就吃藥，這樣就不容易忘啦。”女兒在旁補(bǔ)充：“媽，我們請(qǐng)了個(gè)鐘點(diǎn)工，您每天只需要陪寶寶玩，做飯、打掃讓阿姨做?！蓖ㄟ^“肯定進(jìn)步+調(diào)整生活安排”，李阿姨的情緒明顯放松，第三天查房時(shí)她笑著說：“護(hù)士，我昨晚把用藥卡貼在冰箱上了，一拿牛奶就能看見。”針對(duì)“潛在低血糖”的護(hù)理飲食指導(dǎo)：制定“三餐定時(shí)定量+兩餐間小加餐”方案（如上午10點(diǎn)吃1個(gè)雞蛋，下午3點(diǎn)吃1小把堅(jiān)果），避免長(zhǎng)時(shí)間空腹。血糖監(jiān)測(cè)：每天監(jiān)測(cè)空腹及餐后2小時(shí)血糖（共4次），若出現(xiàn)心慌、手抖、出冷汗（低血糖典型癥狀），立即口服15g葡萄糖（約3塊方糖），15分鐘后復(fù)測(cè)。藥物調(diào)整：聯(lián)系內(nèi)分泌科會(huì)診，考慮李阿姨近期飲食不規(guī)律，將二甲雙胍改為“0.5gbid”（每日2次），減少胃腸道刺激。32106并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理李阿姨的病情涉及多藥聯(lián)用（降壓+降糖），并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)需“重點(diǎn)盯防”：體位性低血壓加重表現(xiàn)為立位時(shí)頭暈、黑矇、甚至?xí)炟?。護(hù)理中除了“三步法”體位管理，還需觀察：患者是否在服藥后30分鐘內(nèi)（氨氯地平起效時(shí)間）避免突然站立；是否因口干自行減少飲水量（脫水會(huì)加重低血壓，需鼓勵(lì)每日飲水1500-2000ml，無水腫情況下）。低血糖二甲雙胍本身不易引起低血糖，但李阿姨飲食不規(guī)律，若同時(shí)漏服降糖藥后補(bǔ)服、或運(yùn)動(dòng)過量，風(fēng)險(xiǎn)會(huì)增加。我們教會(huì)她和家屬識(shí)別“饑餓感、乏力、注意力不集中”等非典型癥狀（老年人對(duì)心慌、手抖不敏感），并在床頭備好葡萄糖片。藥物相互作用雖然李阿姨入院后暫停了纈沙坦，但需警惕后續(xù)調(diào)整降壓方案時(shí)的聯(lián)用風(fēng)險(xiǎn)（如ACEI類與利尿劑聯(lián)用可能導(dǎo)致低血壓）。護(hù)理中需核對(duì)每一種新藥的適應(yīng)癥、禁忌癥，觀察用藥后2小時(shí)內(nèi)的血壓變化（尤其是首次用藥）。07健康教育健康教育出院前一天，我?guī)е畎⒁毯退畠鹤觥俺鲈褐笇?dǎo)復(fù)盤”——這不是照本宣科的“注意事項(xiàng)”，而是一場(chǎng)“把醫(yī)院護(hù)理延伸到家庭”的對(duì)話：用藥指導(dǎo)“阿姨，您記不記得我們的‘用藥三件套’？”我舉起手比劃：“第一，藥卡貼冰箱，吃藥看時(shí)間；第二，漏服不補(bǔ)雙份，當(dāng)天想起來就吃一片；第三，別人的降壓藥再貴也不吃，一定要問醫(yī)生?！崩畎⒁绦χ鴱?fù)述：“對(duì)，我家冰箱現(xiàn)在可‘熱鬧’了，除了藥卡，還有外孫女畫的‘奶奶吃藥小超人’貼紙！”生活方式調(diào)整飲食：低鹽（每日<5g）、低糖（避免甜飲料、糕點(diǎn)）、高纖維（燕麥、綠葉菜）；做飯時(shí)用限鹽勺，買食物看營養(yǎng)成分表（鈉含量≤300mg/100g為低鈉）。A運(yùn)動(dòng)：選擇“溫和+規(guī)律”的運(yùn)動(dòng)（如晚飯后和外孫女散步30分鐘），避免清晨空腹運(yùn)動(dòng)（防低血糖），運(yùn)動(dòng)后休息15分鐘再測(cè)血壓（避免運(yùn)動(dòng)后血壓暫時(shí)降低的誤導(dǎo)）。B監(jiān)測(cè)：購買電子血壓計(jì)（教會(huì)女兒如何校準(zhǔn)），每天早晨服藥前、晚上睡覺前各測(cè)一次，記錄在“血壓日記”里（附情緒、飲食、運(yùn)動(dòng)備注）；血糖每周測(cè)3天（空腹+餐后2小時(shí)），異常時(shí)及時(shí)就診。C預(yù)警信號(hào)“阿姨，如果出現(xiàn)這三種情況，必須馬上來醫(yī)院：第一，頭暈得站不住，坐5分鐘還沒緩解；第二，心慌、出冷汗，吃了糖15分鐘沒好轉(zhuǎn)；第三，尿量明顯減少（一天少于500ml）?！蔽姨匾庥美畎⒁棠苈牰摹按蟀自挕?，她點(diǎn)頭：“我記著，這是‘危險(xiǎn)三信號(hào)’！”08總結(jié)總結(jié)送走李阿姨那天，她塞給我一袋老家?guī)淼募t棗：“護(hù)士，我現(xiàn)在每天吃藥比跳廣場(chǎng)舞還準(zhǔn)時(shí)，外孫女還會(huì)提醒我‘奶奶，該和小超人見面啦’！”看著她泛紅的眼眶，我知道這場(chǎng)案例護(hù)理不僅幫她控制了血壓，更讓“藥理知識(shí)”真正走進(jìn)了她的生活。對(duì)本科護(hù)生而言，這個(gè)案例是面“鏡子”——它照見了“課本上的藥物相互作用”如何變成患者的頭暈黑矇，“用藥依從性”如何影響疾病轉(zhuǎn)歸，“護(hù)理評(píng)估”如何從