多發(fā)性骨髓瘤蛋白酶體案例課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結01前言前言清晨的病房里，消毒水的氣味混著晨間護理的忙碌，我站在3床王阿姨的病床前。她是我管床近3個月的患者，62歲，確診多發(fā)性骨髓瘤（MM）Ⅱ期，目前正接受以蛋白酶體抑制劑硼替佐米為基礎的化療方案。作為血液科的老護士，我深知多發(fā)性骨髓瘤這個“沉默的殺手”——它起病隱匿，以骨破壞、貧血、腎功能損傷和高鈣血癥為典型表現(xiàn)，好發(fā)于中老年人，全球發(fā)病率約為2-3/10萬，且隨著人口老齡化逐年上升。蛋白酶體抑制劑的出現(xiàn)，是MM治療史上的里程碑。這類藥物（如硼替佐米、伊沙佐米）通過抑制泛素-蛋白酶體通路，阻斷腫瘤細胞的異常蛋白降解，誘導其凋亡，顯著延長了患者生存期。但臨床中我常發(fā)現(xiàn)，藥物帶來的療效與副作用同樣顯著：周圍神經(jīng)病變、血液學毒性、胃腸道反應……這些都需要護理團隊精準干預。前言“護士，我這手又麻又疼，晚上都抓不住杯子。”王阿姨的話把我拉回現(xiàn)實。她的困擾，正是蛋白酶體抑制劑治療中最常見的挑戰(zhàn)之一。今天，我想以王阿姨的病例為線索，和大家分享這類患者的全程護理經(jīng)驗——從評估到干預，從并發(fā)癥管理到健康指導，讓護理真正成為連接治療與康復的“橋梁”。02病例介紹病例介紹王阿姨是2023年5月入院的。最初她因“反復腰背痛3個月，加重伴乏力1周”就診。追問病史，她3個月前無誘因出現(xiàn)腰骶部疼痛，夜間及活動后加重，自行貼膏藥無效；近1周感明顯乏力，爬2層樓就氣喘，還出現(xiàn)了雙下肢輕度水腫。入院查體：體溫36.8℃，心率92次/分，血壓130/80mmHg；貧血貌，腰骶部壓痛（+），雙下肢無凹陷性水腫；心肺聽診無異常。實驗室檢查：血常規(guī)示血紅蛋白82g/L（正常115-150g/L），血小板98×10?/L（正常125-350×10?/L）；血肌酐176μmol/L（正常女性45-84μmol/L），β2微球蛋白5.6mg/L（正常0.8-2.4mg/L）；血清蛋白電泳可見M蛋白峰（占比22%）；骨髓穿刺提示漿細胞占比28%（正常＜5%），免疫組化示CD38（+）、CD138（+），符合MM診斷。影像學檢查：骨盆CT見腰骶椎多發(fā)溶骨性破壞，部分椎體壓縮性骨折。病例介紹結合國際分期系統(tǒng)（ISS），王阿姨為Ⅱ期（β2微球蛋白≥3.5mg/L但＜5.5mg/L，白蛋白≥35g/L）。治療團隊制定了VRD方案（硼替佐米+來那度胺+地塞米松），每28天為1周期，目前已完成2周期治療。03護理評估護理評估接診王阿姨后，我們立即啟動了系統(tǒng)的護理評估——這不僅是記錄數(shù)據(jù)，更是“讀懂”患者需求的過程。身體狀況評估疼痛評估：采用數(shù)字評分法（NRS），王阿姨主訴腰骶部疼痛為6分（0-10分），夜間靜息時加重，活動時因擔心骨折不敢用力，常被迫采取側臥位；疼痛性質(zhì)為“酸痛+針刺感”，與體位變化相關。貧血與活動耐力：血紅蛋白82g/L（中度貧血），日?；顒樱ㄈ缛鐜⑾词┖蠹锤行募?、氣促，生活自理能力評分（ADL）為60分（部分依賴）。腎功能：血肌酐176μmol/L（CKD3期），尿量約1500ml/日，尿蛋白（+），需警惕高鈣血癥（入院時血鈣2.65mmol/L，臨界升高）。藥物副作用：第1周期使用硼替佐米后，王阿姨出現(xiàn)雙手指尖麻木（NCI-CTCAE1級），未影響日常生活；第2周期后麻木范圍擴展至手腕，伴刺痛感（2級），夜間加重，睡眠質(zhì)量下降（匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)PSQI10分）。心理與社會評估王阿姨退休前是小學教師，性格要強，入院初期反復問：“我還能回去給孩子們上課嗎？”家屬方面，女兒在外地工作，老伴陪床但年近七旬，護理能力有限。焦慮自評量表（GAD-7）評分12分（中度焦慮），主要顧慮包括“治療效果”“經(jīng)濟負擔”（靶向藥部分自費）和“家庭拖累”。治療依從性評估王阿姨對治療有一定認知，但存在誤區(qū)：認為“止痛藥會成癮”，曾自行減少羥考酮用量；對硼替佐米的神經(jīng)毒性認識不足，未主動報告指尖麻木，直至癥狀加重才告知護士。04護理診斷護理診斷有周圍神經(jīng)病變加重的風險：與硼替佐米的神經(jīng)毒性相關（當前為2級，存在進展可能）。4焦慮：與疾病預后不確定、治療副作用及家庭支持不足有關（GAD-7評分12分）。5基于評估結果，我們梳理出5項核心護理診斷：1慢性疼痛（骨痛）：與腫瘤細胞浸潤骨組織、溶骨性破壞有關（NRS評分6分，夜間加重）。2活動無耐力：與貧血、骨痛及化療副作用導致的體力下降有關（ADL評分60分，活動后心悸）。3潛在并發(fā)癥：腎功能損傷、高鈣血癥、感染（基于血肌酐升高、血鈣臨界值及化療后免疫力低下）。605護理目標與措施護理目標與措施護理目標的制定需“可量化、可追蹤”。我們與王阿姨及家屬共同討論，確定了2周內(nèi)的短期目標（如疼痛評分≤3分、神經(jīng)癥狀不進展）和1個月的長期目標（ADL評分≥80分、焦慮評分≤7分）。慢性疼痛管理目標：48小時內(nèi)疼痛評分降至4分以下，1周內(nèi)穩(wěn)定在≤3分。措施：藥物干預：按三階梯止痛原則，予羥考酮緩釋片10mgq12h口服，聯(lián)合加巴噴丁300mgtid（針對神經(jīng)病理性疼痛）；疼痛加劇時（如夜間）予即釋嗎啡5mg口服，用藥后30分鐘評估效果。非藥物干預：指導“軸線翻身”（保持脊柱平直），腰骶部墊軟枕分散壓力；采用經(jīng)皮電刺激（TENS）緩解局部疼痛；每日下午陪伴王阿姨聽輕音樂（她偏好古箏曲），通過分散注意力降低痛覺感知。動態(tài)評估：每4小時詢問疼痛變化，記錄“疼痛-用藥-緩解時間”曲線，及時調(diào)整方案?；顒訜o耐力改善目標：1周內(nèi)完成室內(nèi)短距離行走（50米）無明顯氣促，2周內(nèi)ADL評分≥80分。措施：分級活動：從床上被動運動（家屬協(xié)助下肢按摩）→床邊坐立（每次10分鐘，每日3次）→扶欄行走（首次5米，逐步增加），過程中監(jiān)測心率（不超過靜息心率+20次/分）。貧血干預：遵醫(yī)囑輸注紅細胞2U（糾正后血紅蛋白95g/L），輸血時密切觀察有無輸血反應；指導高鐵飲食（瘦肉、菠菜、紅棗），同時補充維生素C促進鐵吸收。能量管理：將日常活動（如洗漱）分解為“準備-執(zhí)行-休息”步驟，避免連續(xù)勞作；建議王阿姨使用帶扶手的座便器，減少腰部用力。周圍神經(jīng)病變防控目標：2周內(nèi)神經(jīng)癥狀不進展（維持2級或減輕），疼痛、麻木不影響睡眠。措施：藥物預防：予維生素B1（10mgtid）、甲鈷胺（0.5mgtid）營養(yǎng)神經(jīng)；暫停硼替佐米劑量（原1.3mg/m2，調(diào)整為1.0mg/m2），與醫(yī)生溝通后延緩1次給藥。日常防護：告知王阿姨避免接觸冷/熱刺激（如不用冷水洗手、不拿冰袋），選擇寬松棉質(zhì)手套；夜間睡眠時用軟枕墊高上肢，促進血液循環(huán)。癥狀監(jiān)測：每日評估神經(jīng)病變分級（NCI-CTCAE標準），詢問“麻木是否擴散？刺痛是否影響抓握？”，并記錄患者的日常功能（如能否自己扣紐扣）。焦慮情緒疏導目標：1周內(nèi)GAD-7評分降至9分以下，2周內(nèi)建立正向治療信心。措施：認知干預：用“治療成功案例手冊”（經(jīng)患者同意的匿名案例）向王阿姨展示同類患者的康復過程，重點講解“規(guī)范治療可使部分患者達到深度緩解”；用簡易圖表解釋“硼替佐米的作用機制及副作用可控性”，減少未知恐懼。家庭支持：聯(lián)系王阿姨女兒視頻溝通，指導其每日電話問候；教會老伴“疼痛觀察技巧”（如“阿姨皺眉、手捂腰部時可能是疼了”），增強照護能力。放松訓練：每日晨練時間帶王阿姨做5分鐘深呼吸練習（鼻吸4秒-屏息2秒-口呼6秒），配合漸進式肌肉放松（從腳趾到面部逐組肌肉收縮-放松）。潛在并發(fā)癥預防腎功能保護：記錄24小時尿量（目標≥2000ml/日），指導每日飲水1500-2000ml（分時段飲用，避免夜間水腫）；監(jiān)測血肌酐、尿素氮變化，避免使用腎毒性藥物（如非甾體抗炎藥）。高鈣血癥監(jiān)測：觀察有無惡心、多飲多尿癥狀，定期復查血鈣（王阿姨入院后第3天血鈣2.58mmol/L，未進一步升高）；指導低鈣飲食（避免牛奶、蝦皮），鼓勵適度活動（促進鈣沉積）。感染防控：病室每日紫外線消毒2次，限制探視；王阿姨血小板98×10?/L（接近臨界值），指導用軟毛牙刷刷牙，避免碰撞；監(jiān)測體溫（每日4次），發(fā)現(xiàn)≥37.5℃立即報告醫(yī)生。12306并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理蛋白酶體抑制劑治療中，并發(fā)癥的“早發(fā)現(xiàn)、早處理”是關鍵。王阿姨治療期間曾出現(xiàn)2次預警事件，我們的應對如下：事件1：周圍神經(jīng)病變進展（2級→3級）第3周期化療后第5天，王阿姨主訴“雙手麻木到肘部，拿碗時總掉，腳底板像踩了棉花”。評估發(fā)現(xiàn)：雙上肢痛覺減退（針刺痛覺減弱），精細動作障礙（無法用筷子夾花生米），符合NCI-CTCAE3級。處理：立即暫停硼替佐米，聯(lián)系醫(yī)生調(diào)整方案（后續(xù)換用伊沙佐米，口服制劑神經(jīng)毒性較低）；加用α-硫辛酸（600mgqd靜脈滴注）抗氧化；指導使用輔助工具（防滑碗、加粗手柄的勺子），避免跌倒。3周后癥狀緩解至2級，未再進展。事件2：化療后血小板減少（52×10?/L）第4周期化療后第7天，血常規(guī)示血小板52×10?/L，王阿姨自述“刷牙時牙齦出血”。處理：予白介素-11（3mgqd皮下注射）升血小板；指導“三避免”（避免用力擤鼻、避免硬食、避免摳鼻孔）；監(jiān)測皮膚黏膜有無瘀點瘀斑（重點觀察口腔、下肢）；輸注單采血小板1U后，血小板升至85×10?/L，出血停止。07健康教育健康教育出院前1周，我們?yōu)橥醢⒁讨贫恕皞€性化健康指導手冊”，內(nèi)容涵蓋“治療-生活-監(jiān)測”三大方面：疾病與治療知識講解多發(fā)性骨髓瘤的本質(zhì)（漿細胞惡性增殖）、治療目標（控制腫瘤、緩解癥狀、提高生活質(zhì)量），強調(diào)“規(guī)范治療可長期帶病生存”。重點說明蛋白酶體抑制劑的作用（“阻斷壞蛋白，殺死壞細胞”）及可能的副作用（神經(jīng)麻木、乏力），告知“出現(xiàn)癥狀及時聯(lián)系醫(yī)生，勿自行停藥”。用藥指導硼替佐米（如需繼續(xù)使用）：需在醫(yī)院由護士注射，注射后靜臥30分鐘，觀察有無頭暈、低血壓；伊沙佐米（口服）需空腹服用（餐前1小時或餐后2小時），用溫水送服，不可碾碎。止痛藥：羥考酮需按時服用，不可因“不疼”自行停藥；加巴噴丁可能引起嗜睡，服藥后避免開車或操作機器。營養(yǎng)神經(jīng)藥（甲鈷胺、維生素B1）：需長期服用，不可漏服。自我監(jiān)測與復診每日記錄：體溫（≥37.5℃警惕感染）、尿量（＜1000ml/日或＞3000ml/日需就診）、大便性狀（黑便警惕消化道出血）。01每周監(jiān)測：稱體重（1周內(nèi)增減＞2kg提示水腫或脫水）、觀察皮膚（有無瘀點、瘀斑）、自我檢查口腔（有無潰瘍、出血）。02復診計劃：每2周查血常規(guī)、肝腎功能，每周期化療前復查骨髓、M蛋白；出現(xiàn)“骨痛加劇、手腳麻木加重、尿量驟減”立即就診。03生活方式指導1運動：選擇低強度活動（散步、太極拳），避免跳躍、搬重物；腰骶部佩戴護具（出院時贈送醫(yī)用腰圍），轉身、起床時動作緩慢。2飲食：高蛋白（魚、蛋、奶）、高纖維（燕麥、芹菜）、低鈣（避免骨頭湯）；腎功能異常者限鹽（每日＜5g），水腫時限制水分（前1日尿量+500ml）。3心理調(diào)節(jié)：建議加入“骨髓瘤患者互助群”（經(jīng)醫(yī)院審核的正規(guī)群組），分享經(jīng)驗；培養(yǎng)興趣愛好（如養(yǎng)花、聽書），轉移對疾病的過度關注。08總結總結今天，王阿姨已完成6周期治療，復查骨髓漿細胞占比降至5%，M蛋白消失（完全緩解），神經(jīng)麻木癥狀穩(wěn)定在1級，能自己做飯、下樓遛彎。每次看到她戴著腰圍、笑著和病友聊天的樣子，我都更深刻地理解：多發(fā)性骨髓瘤的護理，絕不僅是執(zhí)行醫(yī)囑，更是“與患者并肩作戰(zhàn)”的過程。從疼痛管理到心理支持，從并發(fā)癥防控到長期照護，每一個護理環(huán)節(jié)都需