甲狀腺功能減退左甲狀腺素案例課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)01前言前言作為內(nèi)分泌科的臨床護(hù)士，我每天接觸最多的慢性病患者中，甲狀腺功能減退（簡稱“甲減”）患者占了相當(dāng)大的比例。記得去年冬天門診量激增時，一位裹著厚圍巾、說話慢吞吞的大姐拉著我的手說：“護(hù)士，我這半年像被抽干了力氣，連爬二樓都喘，是不是得了什么絕癥？”后來她被確診為原發(fā)性甲減，規(guī)律服用左甲狀腺素鈉片（L-T4）3個月后，復(fù)診時眼睛亮了，語速也快了：“現(xiàn)在能送孫子上學(xué)，還能跳半小時廣場舞！”這個案例讓我深刻意識到，甲減雖起病隱匿，但通過規(guī)范治療和系統(tǒng)護(hù)理，完全可以顯著改善患者生活質(zhì)量。甲狀腺功能減退是由于甲狀腺激素合成、分泌減少或組織利用不足導(dǎo)致的全身代謝減低綜合征，我國流行病學(xué)調(diào)查顯示，甲減患病率約為13.95%，其中以自身免疫性甲狀腺炎（如橋本甲狀腺炎）、甲狀腺手術(shù)或放射性碘治療后最為常見。左甲狀腺素鈉作為外源性甲狀腺激素補充的“金標(biāo)準(zhǔn)”，其劑量調(diào)整、服藥依從性及相關(guān)護(hù)理干預(yù)直接影響患者預(yù)后。前言今天，我將結(jié)合臨床中一位典型的原發(fā)性甲減患者的全程護(hù)理過程，從病例介紹到健康教育，系統(tǒng)梳理甲減患者使用左甲狀腺素的護(hù)理要點，希望能為臨床護(hù)理同仁提供參考。02病例介紹病例介紹2023年3月，我科收治了一位45歲的女性患者王女士。她主訴“乏力、怕冷、便秘半年，加重1月”。詳細(xì)詢問病史得知，王女士既往體健，無甲狀腺手術(shù)或放射治療史，但近1年因“頸部不適”在外院查甲狀腺抗體（TPOAb、TgAb）顯著升高，診斷為“橋本甲狀腺炎”，當(dāng)時TSH（促甲狀腺激素）5.8mIU/L（正常范圍0.27-4.2），F(xiàn)T4（游離甲狀腺素）11.2pmol/L（正常范圍12-22），醫(yī)生建議定期隨訪。近半年來，她自覺癥狀逐漸加重：晨起需賴床1小時才能勉強(qiáng)起身，以前不怕冷的她現(xiàn)在3月還穿著薄羽絨服，大便3-4天一次，伴腹脹；近1月出現(xiàn)記憶力減退，工作中常漏記事項，家人發(fā)現(xiàn)她說話變慢、反應(yīng)遲鈍，遂來就診。病例介紹入院查體：T35.8℃（腋溫），P58次/分，R16次/分，BP90/60mmHg；神志清，精神萎靡，面色蒼白，眼瞼輕度水腫，皮膚干燥脫屑，毛發(fā)稀疏（尤其眉梢）；甲狀腺Ⅰ度腫大，質(zhì)韌，無壓痛；雙肺呼吸音清，心率58次/分，律齊，心音低鈍；腹軟，無壓痛，腸鳴音2次/分；雙下肢非凹陷性水腫（脛前為主）。輔助檢查：甲狀腺功能：TSH28.6mIU/L↑，F(xiàn)T45.3pmol/L↓，F(xiàn)T3（游離三碘甲狀腺原氨酸）3.1pmol/L↓；甲狀腺抗體：TPOAb892IU/ml↑（正常＜34），TgAb567IU/ml↑（正常＜115）；血常規(guī)：Hb102g/L（輕度貧血）；血脂：總膽固醇6.8mmol/L↑，甘油三酯2.1mmol/L↑；心電圖：竇性心動過緩，低電壓。入院診斷：原發(fā)性甲狀腺功能減退癥（橋本甲狀腺炎所致）；輕度貧血；高脂血癥。病例介紹治療方案：初始予左甲狀腺素鈉片（優(yōu)甲樂）25μgqd（空腹口服），2周后復(fù)查TSH調(diào)整劑量；同時予多糖鐵復(fù)合物糾正貧血，飲食指導(dǎo)控制血脂。03護(hù)理評估護(hù)理評估接到王女士的護(hù)理任務(wù)后，我按照“生理-心理-社會”整體評估模式，從多維度收集信息，為后續(xù)護(hù)理診斷和措施提供依據(jù)。健康史評估通過與患者及家屬溝通，了解到王女士是中學(xué)語文老師，平時工作壓力較大，近1年因甲狀腺抗體陽性曾咨詢過醫(yī)生，但認(rèn)為“TSH只是輕微升高，沒有不舒服”，未規(guī)律隨訪；近半年因癥狀影響工作，逐漸產(chǎn)生焦慮情緒，甚至擔(dān)心“會不會發(fā)展成癌癥”。身體狀況評估除了入院查體的陽性體征，我重點觀察了以下方面：①體溫調(diào)節(jié)：患者自述“夏天也比別人穿得多，冬天手腳冰涼”，入院后每4小時監(jiān)測體溫，波動在35.5-36.0℃；②代謝狀態(tài)：基礎(chǔ)代謝率降低表現(xiàn)為乏力（Morse跌倒評估25分，屬低風(fēng)險，但活動耐力差）、食欲減退（每日進(jìn)食量約平時2/3）；③排泄功能：近1月大便3-4天/次，質(zhì)干硬，需開塞露輔助；④皮膚黏膜：脛前皮膚增厚、粗糙，無彈性，四肢末端皮溫低；⑤認(rèn)知功能：定向力正常，但計算力減退（如“100-7”連續(xù)減法需1分30秒完成，正常應(yīng)＜30秒）。心理社會評估王女士因癥狀影響工作，被學(xué)生家長反映“上課反應(yīng)慢”，產(chǎn)生自責(zé)心理；丈夫工作繁忙，女兒在外地上大學(xué)，家庭支持主要依賴妹妹偶爾探望；對“終身服藥”存在顧慮，擔(dān)心藥物副作用（如“會不會變胖”“傷肝嗎”），依從性潛在風(fēng)險高。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評估結(jié)果，結(jié)合NANDA（北美護(hù)理診斷協(xié)會）標(biāo)準(zhǔn)，梳理出以下主要護(hù)理診斷：體溫過低：與甲狀腺激素缺乏導(dǎo)致代謝率降低、產(chǎn)熱減少有關(guān)（依據(jù)：腋溫35.8℃，主訴怕冷，皮膚溫度低）?；顒訜o耐力：與甲狀腺激素不足引起心肌收縮力減弱、肌肉代謝障礙有關(guān)（依據(jù)：乏力、心率減慢，爬2層樓即感氣促）。便秘：與代謝率降低、胃腸蠕動減慢有關(guān)（依據(jù)：大便3-4天/次，質(zhì)干硬，腸鳴音減弱）。有皮膚完整性受損的危險：與皮膚干燥、脫屑、水腫及循環(huán)不良有關(guān)（依據(jù)：皮膚彈性差，脛前非凹陷性水腫）。0302050104護(hù)理診斷潛在并發(fā)癥：黏液性水腫昏迷（與感染、寒冷、中斷治療等誘因相關(guān)）。03焦慮：與癥狀影響生活工作、擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān)（依據(jù)：主訴“害怕拖累家人”，睡眠質(zhì)量差，入睡需1小時以上）。02知識缺乏（特定的）：缺乏左甲狀腺素鈉片服用方法、甲減自我管理的相關(guān)知識（依據(jù)：未規(guī)律隨訪，對藥物作用及副作用認(rèn)識不足）。0105護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施針對每項護(hù)理診斷，制定具體、可量化的目標(biāo)及個體化護(hù)理措施，貫穿“治療-康復(fù)-自我管理”全程。體溫過低目標(biāo)：3日內(nèi)患者體溫升至36.0℃以上，主訴怕冷感減輕。措施：①環(huán)境管理：保持病房溫度22-24℃，濕度50-60%，夜間加用毛毯，避免對流風(fēng)；②局部保暖：予溫水袋（水溫≤50℃）包裹毛巾置于腳部，避免直接接觸皮膚以防燙傷；③動態(tài)監(jiān)測：每4小時測量腋溫并記錄，觀察四肢末梢溫度變化；④基礎(chǔ)代謝支持：指導(dǎo)患者飲用溫水（每日1500-2000ml），避免飲用冷飲，早餐后可喝熱粥促進(jìn)產(chǎn)熱?；顒訜o耐力目標(biāo)：1周內(nèi)患者能獨立完成洗漱、如廁等日?；顒?，無明顯氣促；2周內(nèi)可在病房走廊緩慢步行100米。措施：①活動指導(dǎo)：制定“漸進(jìn)式活動計劃”：第1-2日以床上活動為主（翻身、四肢屈伸，每次5分鐘，每日3次）；第3-4日坐于床沿30分鐘，每日2次；第5-7日扶床行走50米，每日2次；②營養(yǎng)支持：與營養(yǎng)師協(xié)作制定高蛋白（60-80g/d）、低膽固醇（＜300mg/d）飲食，如瘦肉、魚、雞蛋，避免油炸食品；③癥狀監(jiān)測：活動中若出現(xiàn)心率＞100次/分、氣促加重或胸痛，立即停止并休息；④心理鼓勵：每次活動后給予肯定，如“今天比昨天多走了10米，進(jìn)步很大！”增強(qiáng)患者信心。便秘目標(biāo)：1周內(nèi)患者大便次數(shù)增至1-2天/次，質(zhì)軟易排出。措施：①飲食干預(yù)：增加膳食纖維（每日25-30g），如燕麥、火龍果、西藍(lán)花，指導(dǎo)晨起空腹喝300ml溫蜂蜜水；②腹部按摩：餐后1小時順時針按摩腹部（以臍為中心，環(huán)狀推揉），每次10分鐘，每日2次；③排便習(xí)慣培養(yǎng)：固定每日晨起或餐后30分鐘如廁，即使無便意也嘗試10分鐘；④藥物輔助：若3天未排便，遵醫(yī)囑予開塞露10ml納肛，避免長期使用緩瀉劑以免依賴。有皮膚完整性受損的危險目標(biāo)：住院期間患者皮膚無破損、壓瘡發(fā)生。措施：①皮膚護(hù)理：每日溫水擦?。ㄋ疁?8-40℃），避免使用刺激性肥皂，浴后涂抹維生素E乳保濕；②水腫管理：抬高雙下肢15-30，穿寬松棉質(zhì)衣物，避免襪口過緊；③觀察記錄：每日檢查脛前、骶尾部皮膚，記錄水腫程度（用指壓法判斷凹陷性/非凹陷性）及彈性變化；④健康教育：告知患者勿抓撓皮膚，修剪指甲以防破潰。知識缺乏目標(biāo)：出院前患者能復(fù)述左甲狀腺素鈉片的正確服用方法、劑量調(diào)整原則及復(fù)查時間。措施：①用藥指導(dǎo)（結(jié)合圖示）：強(qiáng)調(diào)“空腹、白水送服、間隔其他藥物”——早餐前30-60分鐘服用，與鐵劑、鈣劑、質(zhì)子泵抑制劑間隔4小時以上（因這些藥物會影響L-T4吸收）；②劑量調(diào)整依據(jù)：解釋TSH是關(guān)鍵指標(biāo)（目標(biāo)：普通成人TSH0.5-2.5mIU/L，老年患者可放寬至4-6mIU/L），需每4-6周復(fù)查調(diào)整劑量；③副作用識別：告知“心悸、手抖、失眠”可能提示藥物過量，需及時就診；④誤區(qū)糾正：針對“終身服藥=病情嚴(yán)重”的擔(dān)憂，解釋甲減是“激素替代治療”，類似“糖尿病需胰島素”，規(guī)律服藥可完全正常生活。焦慮目標(biāo)：5日內(nèi)患者焦慮自評量表（SAS）評分從58分（中度焦慮）降至50分以下（輕度焦慮）。措施：①認(rèn)知行為干預(yù)：用“治療成功案例”增強(qiáng)信心，如展示本科室另一位類似病情患者3個月后恢復(fù)工作的隨訪記錄；②情緒疏導(dǎo)：每日晨晚間護(hù)理時留出10分鐘傾聽患者訴說，如“最近有沒有哪件事讓您感覺好一點？”；③家庭支持：聯(lián)系其丈夫視頻溝通，指導(dǎo)家屬多電話關(guān)心，鼓勵女兒周末回家陪伴；④放松訓(xùn)練：教患者“4-7-8呼吸法”（吸氣4秒-屏息7秒-呼氣8秒），睡前聽輕音樂助眠。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理甲減最嚴(yán)重的并發(fā)癥是黏液性水腫昏迷（發(fā)生率約0.1-0.2%），多因感染、寒冷、創(chuàng)傷、中斷治療等誘發(fā)，死亡率高達(dá)20-50%，需重點防范。高危因素識別王女士存在以下風(fēng)險：①體溫持續(xù)偏低（＜36℃）；②未規(guī)范治療（既往未規(guī)律隨訪）；③冬季發(fā)?。ê浯碳ぃ?；④合并感染（雖入院時無咳嗽、咳痰，但需警惕隱匿性感染）。觀察要點每日重點監(jiān)測：①意識狀態(tài)（是否嗜睡、反應(yīng)遲鈍加重）；②生命體征（體溫＜35℃、呼吸＜12次/分、血壓下降需警惕）；③實驗室指標(biāo)（血鈉＜130mmol/L、PaCO?升高提示二氧化碳潴留）；④誘因暴露（如是否受涼、自行停藥）。應(yīng)急護(hù)理若發(fā)生黏液性水腫昏迷，立即采取以下措施：①保持氣道通暢，予高流量吸氧（4-6L/min）；②保暖（使用恒溫毯，避免快速復(fù)溫以防血管擴(kuò)張導(dǎo)致低血壓）；③遵醫(yī)囑靜脈注射L-T4（首劑300-400μg，之后50-100μg/d）及氫化可的松（100mgq8h）；④糾正水電解質(zhì)紊亂（緩慢補充5%葡萄糖生理鹽水，避免過量誘發(fā)心衰）；⑤密切監(jiān)測生命體征、血氣分析及電解質(zhì)，記錄24小時出入量。07健康教育健康教育出院前，我為王女士制定了“個性化健康教育手冊”，內(nèi)容涵蓋用藥、飲食、運動、自我監(jiān)測等方面，強(qiáng)調(diào)“三分治療，七分管理”。用藥指導(dǎo)“這是您的‘救命藥’，必須每天按時吃！”我指著左甲狀腺素鈉片對她說：“記住‘三個一’——一天一次、一頓飯前、一種時間（固定早餐前）?！碧貏e提醒：①漏服處理：若漏服不超過12小時，盡快補服；若超過12小時，次日按原劑量服用，不可加倍；②妊娠計劃：若未來有生育需求，需提前就診調(diào)整劑量（孕期TSH需控制在2.5mIU/L以下）；③藥物相互作用：避免與鐵劑（如多糖鐵）同服，間隔至少4小時（王女士正在補鐵，需特別強(qiáng)調(diào)）。飲食與運動“您的血脂偏高，飲食要‘兩低一高’——低膽固醇、低脂肪、高纖維。”我翻著手冊解釋：“動物內(nèi)臟、蛋黃每周最多吃2次，多吃深海魚、堅果（每天一小把）。運動方面，現(xiàn)在可以從每天散步20分鐘開始，3個月后逐漸增加到快走或太極拳，但避免劇烈運動（如跑步）以防心臟負(fù)擔(dān)過重?！弊晕冶O(jiān)測與復(fù)診“回家后要做自己的‘小醫(yī)生’?！蔽医趟檬謾C(jī)記錄“三表”：①癥狀日記（乏力、怕冷、大便情況）；②體溫表（每日晨起測腋溫，低于36℃要注意）；③服藥表（標(biāo)記每日服藥時間，避免漏服）。復(fù)診時間：初始調(diào)整劑量階段（前3個月）每4-6周查一次甲狀腺功能；劑量穩(wěn)定后每6-12個月復(fù)查一次，同時每年查血脂、心電圖。預(yù)警信號“如果出現(xiàn)這些情況，必須馬上來醫(yī)院！”我指著手冊上的紅色字體：“嗜睡叫不醒、呼吸變慢（每分鐘＜10次）、體溫＜35℃、心跳＜50次/分，或者吃了藥反而心慌、手抖、失眠，這些都是危險信號?！?8總結(jié)總結(jié)回顧王女士的護(hù)理過程，從入院時萎靡怕冷的“冰美人”，到出院時能笑著說“今天自己做了紅燒肉”，我深刻體會到甲減患者的護(hù)理是“激素替代治療的