強直性脊柱炎阿達木單抗案例課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結(jié)01前言前言我從事風濕免疫科護理工作已有12年，見過太多被強直性脊柱炎（AS）折磨的患者——他們清晨起床時像“被凍住的雕塑”，彎腰系鞋帶成了奢侈的動作，夜間因腰背疼痛輾轉(zhuǎn)難眠。AS是一種慢性炎癥性疾病，主要侵犯骶髂關(guān)節(jié)、脊柱和外周關(guān)節(jié)，HLA-B27陽性率高達90%以上，好發(fā)于15-35歲青年男性。過去，我們依賴非甾體抗炎藥（NSAIDs）和傳統(tǒng)DMARDs（如柳氮磺吡啶），但約30%的患者對傳統(tǒng)治療反應不佳，病情持續(xù)進展，最終可能導致脊柱強直、關(guān)節(jié)畸形，甚至喪失勞動能力。直到生物制劑的出現(xiàn)，尤其是腫瘤壞死因子-α（TNF-α）抑制劑（如阿達木單抗），徹底改變了這一局面。阿達木單抗通過特異性中和TNF-α，阻斷炎癥級聯(lián)反應，能快速緩解疼痛、抑制骨破壞，甚至逆轉(zhuǎn)部分早期病變。但這類藥物的使用對護理提出了更高要求——從用藥前的篩查（如結(jié)核、肝炎）到用藥后的反應監(jiān)測，從患者的心理支持到功能鍛煉指導，每個環(huán)節(jié)都需要細致入微的照護。前言今天，我想通過一個真實的病例，和大家分享阿達木單抗治療AS患者的全程護理經(jīng)驗。這個案例里，患者從“不敢直腰”到“能自己爬樓梯”的轉(zhuǎn)變，讓我更深切地體會到：生物制劑是“鑰匙”，而護理是“推手”，二者缺一不可。02病例介紹病例介紹患者張某，男，27歲，程序員，2023年5月因“反復腰背痛5年，加重伴左髖活動受限1月”入院。主訴：5年前無誘因出現(xiàn)下腰部疼痛，晨起明顯，活動后緩解，未重視；近1年疼痛逐漸向上蔓延至胸背部，夜間痛醒3-4次/周，需起床活動后再入睡；1月前加班后癥狀驟重，左髖部刺痛，行走時跛行，無法完成“穿襪子”動作?，F(xiàn)病史：否認外傷、感染史；自行服用“雙氯芬酸鈉”止痛，最初有效，近3月效果漸差，每日需服2次仍感疼痛（VAS評分6-7分）。既往史：體健，無結(jié)核、肝炎病史；父母體健，叔叔有“腰痛”病史（未確診）。病例介紹查體：體溫36.5℃，脈搏78次/分；脊柱生理曲度變直，腰椎前屈（Schober試驗：前屈后棘突間距增加3cm，正常>5cm）、后伸受限；枕墻距4cm（正常≤0cm）；左髖關(guān)節(jié)4字試驗陽性，主動屈曲僅70（正?！?20）；骶髂關(guān)節(jié)壓痛（+），雙側(cè)“4”字試驗（+）。輔助檢查：實驗室：HLA-B27（+），CRP28mg/L（正常<10），ESR35mm/h（正常0-15）；RF、抗CCP抗體（-）。影像學：骶髂關(guān)節(jié)MRI提示雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)骨髓水腫（Ⅲ級）；腰椎X線示“竹節(jié)樣”改變（早期）。診斷：強直性脊柱炎（活動期）；骶髂關(guān)節(jié)炎（Ⅲ級）；腰椎早期竹節(jié)樣變。病例介紹治療方案：阿達木單抗（40mg，皮下注射，每2周1次）+甲氨蝶呤（10mg/周）+塞來昔布（200mgbid）。第一次見到張某時，他穿著寬松的運動褲，左手扶著腰部，走路時身體微微前傾，坐下時需要用雙手撐著椅子邊緣。他說：“護士，我才27歲，難道后半輩子都要這樣彎腰過嗎？”他的眼神里有焦慮，也有一絲期待——這是每個AS患者在嘗試新治療時共有的矛盾情緒。03護理評估護理評估護理評估是制定方案的基石。針對張某，我們從“生理-心理-社會”三維度展開，具體如下：生理評估疼痛管理：VAS評分靜息時5分，活動后7分；疼痛性質(zhì)為“深部鈍痛+左髖刺痛”；晨僵時間2小時（需熱水淋浴后緩解）。關(guān)節(jié)功能：腰椎活動度（Schober試驗3cm，枕墻距4cm）、髖關(guān)節(jié)活動度（左髖屈曲70）均顯著受限；脊柱壓痛（+），骶髂關(guān)節(jié)叩擊痛（+）。炎癥指標：CRP、ESR升高，提示疾病活動；HLA-B27（+）支持AS診斷。用藥史：長期使用NSAIDs，胃腸道無不適（大便潛血陰性），但止痛效果下降。心理評估張某是獨生子，剛結(jié)婚1年，因疼痛影響性生活和日常家務(wù)，妻子雖理解但也有壓力；作為程序員，久坐加重疼痛，已請假2周，擔心被公司“邊緣化”。他坦言：“晚上疼得睡不著，就想‘我是不是廢了’?！苯箲]自評量表（SAS）得分52分（輕度焦慮）。社會評估家庭支持良好，妻子陪同就診并參與護理；經(jīng)濟狀況中等（阿達木單抗每月約3000元，醫(yī)保報銷60%）；居住環(huán)境為6樓無電梯，目前需妻子攙扶上下樓。關(guān)鍵發(fā)現(xiàn)：患者疾病活動度高（BASDAI評分6.5分，≥4分提示活動期），功能障礙明顯，存在焦慮情緒，對生物制劑治療既期待又擔憂（“聽說打這個針容易感染，是真的嗎？”）。04護理診斷護理診斷基于評估結(jié)果，我們梳理出5項主要護理診斷：慢性疼痛：與骶髂關(guān)節(jié)、脊柱及左髖關(guān)節(jié)炎癥反應、骨破壞有關(guān)（依據(jù)：VAS評分5-7分，晨僵2小時，夜間痛醒）。軀體活動障礙：與脊柱、髖關(guān)節(jié)僵硬及疼痛限制活動有關(guān)（依據(jù)：Schober試驗3cm，左髖屈曲70，無法完成穿襪、上下樓）。知識缺乏（特定的）：缺乏阿達木單抗用藥知識及AS自我管理知識（依據(jù)：患者詢問“藥物副作用”“如何注射”“能否運動”）。焦慮：與疾病慢性化、功能障礙及對治療效果的不確定感有關(guān)（依據(jù)：SAS評分52分，自述“擔心殘疾”“影響工作”）。潛在并發(fā)癥：感染（與TNF-α抑制導致免疫功能下降有關(guān)）、注射部位反應（與皮下注射操作有關(guān)）。05護理目標與措施護理目標與措施針對診斷，我們制定了“短期緩解癥狀、中期改善功能、長期控制進展”的分層目標，并細化護理措施。目標1：2周內(nèi)VAS評分≤3分，晨僵時間≤30分鐘（短期）。措施：藥物干預：協(xié)助醫(yī)生規(guī)范用藥（阿達木單抗注射時間固定為每周六上午，甲氨蝶呤固定為每周三晚飯后）；觀察塞來昔布胃腸道反應（如惡心、黑便），指導餐后服用。非藥物鎮(zhèn)痛：①物理治療：每日2次超短波照射骶髂關(guān)節(jié)（20分鐘/次），促進局部血液循環(huán)；②熱敷：晨僵時用45℃熱毛巾敷腰背部10分鐘，緩解肌肉痙攣；③體位干預：指導睡眠時使用硬板床，仰臥位，膝下墊薄枕（避免髖關(guān)節(jié)屈曲攣縮）。目標2：4周內(nèi)左髖屈曲度≥90，能獨立上下6樓（中期）。護理目標與措施措施：功能鍛煉：制定個性化運動計劃（見表1），由康復護士一對一指導：晨起后：5分鐘深呼吸訓練（擴胸運動，5次/組×3組）→貓式伸展（跪姿，吸氣拱背抬頭，呼氣含胸低頭，10次）。午后：髖關(guān)節(jié)松動訓練（仰臥位，屈膝屈髖，雙手抱膝向胸部輕拉，保持10秒，10次）→靠墻站立（足跟、臀、肩貼墻，下頜內(nèi)收，維持30秒，5次）。睡前：俯臥位抬腿（單側(cè)下肢伸直上抬15，保持5秒，10次/側(cè)）→游泳（每周2次，自由泳為主，避免蛙泳過度屈膝）?；顒虞o助：提供腰部護具（彈性支撐帶），指導上下樓時“健肢先上、患肢先下”；贈送長柄鞋拔，解決穿襪困難。護理目標與措施目標3：1周內(nèi)掌握阿達木單抗注射方法及注意事項（知識目標）。措施：用藥教育：用“看-練-回示”三步法：①觀看注射視頻（藥物從冰箱取出后復溫30分鐘，選擇腹部（臍周5cm外）或大腿前外側(cè)，輪換部位）；②護士示范（消毒范圍5cm，捏起皮膚成“小山丘”，垂直進針）；③患者妻子模擬注射（用生理鹽水代替藥物），確保操作無誤。重點強調(diào)：藥物需2-8℃冷藏，避免冷凍；注射后按壓3分鐘（勿揉搓）；若漏打，盡快補打（間隔≥72小時）。目標4：2周內(nèi)SAS評分≤40分（心理目標）。措施：護理目標與措施1認知干預：分享同類患者康復案例（如“28歲患者注射3月后恢復跑步”），展示張某治療前（MRI骨髓水腫）與2周后（CRP降至12mg/L）的指標對比，增強信心。2家庭支持：組織“夫妻課堂”，指導妻子學習按摩手法（掌根揉按腰背部膀胱經(jīng)，5分鐘/次），并鼓勵其參與功能鍛煉（如陪練擴胸運動）。3放松訓練：教患者“4-7-8呼吸法”（吸氣4秒→屏息7秒→呼氣8秒），夜間疼痛時使用，幫助入睡。06并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理阿達木單抗雖高效，但潛在風險不可忽視。我們重點關(guān)注以下并發(fā)癥：感染風險因素：TNF-α抑制可能降低對結(jié)核、細菌、病毒的免疫力。觀察要點：用藥前：完善結(jié)核篩查（T-SPOT.TB、胸片）、乙肝兩對半（均陰性）；用藥后：監(jiān)測體溫（每日2次），詢問有無咳嗽、咳痰、咽痛、尿頻尿急；觀察皮膚有無紅腫、癤腫（尤其注射部位）。應對措施：張某用藥第3周出現(xiàn)鼻塞、咽痛（體溫37.8℃），立即查血常規(guī)（WBC6.2×10?/L，中性粒細胞58%），考慮病毒性上感。指導多飲水、淡鹽水漱口，暫停阿達木單抗1次（待癥狀緩解后恢復），3天后癥狀消失。注射部位反應（ISR）觀察要點：每次注射后30分鐘內(nèi)觀察注射部位（腹部/大腿）有無紅腫、瘙癢、硬結(jié)（直徑≤2cm為輕度，>5cm或伴水皰為重度）。應對措施：張某首次注射后2小時，腹部出現(xiàn)2cm×2cm紅斑，無瘙癢。指導冷敷（4℃毛巾，每次10分鐘），避免抓撓；第2次注射輪換至大腿外側(cè)，未再出現(xiàn)反應。其他潛在風險定期復查（每3月）：血常規(guī)、肝腎功能、CRP/ESR；警惕“機會性感染”：告知患者避免去人群密集處，戴口罩；若計劃旅行，攜帶注射筆（保溫袋保存）。07健康教育健康教育出院前，我們?yōu)閺埬持贫恕叭壗逃保ㄗ≡?出院1月-出院3月），確保護理延續(xù)性。住院期（重點：用藥+基礎(chǔ)護理）在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容發(fā)放《AS自我管理手冊》（含疼痛日記模板、鍛煉圖譜、藥物副作用清單）；在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容演示“疼痛VAS評分尺”使用方法，指導每日記錄疼痛時間、程度及緩解方式；在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容強調(diào)“藥物不可自行停藥”（即使癥狀緩解，需遵醫(yī)囑調(diào)整劑量）。電話隨訪：詢問注射部位情況、疼痛評分、鍛煉依從性；提醒：避免久坐（每1小時起身活動5分鐘）、避免負重（>5kg）、注意保暖（空調(diào)溫度≥26℃）；飲食指導：高蛋白（魚、蛋、奶）+高維生素（深色蔬菜），避免辛辣刺激（減少NSAIDs對胃的刺激）。2.出院1月（重點：功能鍛煉+感染預防）住院期（重點：用藥+基礎(chǔ)護理）3.出院3月（重點：長期管理+復診）預約門診復查（骶髂關(guān)節(jié)MRI、CRP/ESR、肝腎功能）；鼓勵加入“AS患者互助群”（分享經(jīng)驗，減少孤獨感）；職業(yè)指導：建議調(diào)整工作姿勢（使用人體工學椅，屏幕抬高至平視），必要時與公司協(xié)商“彈性工作時間”。張某出院時說：“以前我總覺得AS是‘不死的癌癥’，現(xiàn)在才知道，只要好好配合治療，我還能繼續(xù)寫代碼、抱我老婆?！边@句話讓我特別感慨——護理的意義，不只是減輕痛苦，更是幫患者找回對生活的掌控感。08總結(jié)總結(jié)這個案例中，張某經(jīng)過12周治療，VAS評分降至2分，晨僵時間縮短至15分鐘，左髖屈曲度恢復至100，能獨立上下6樓，復查CRP5mg/L，ESR12mm/h，骶髂關(guān)節(jié)MRI骨髓水腫明顯減輕。更重要的是，他的焦慮情緒緩解（SAS評分38分），已返回崗位工作。01回顧全程，阿達木單抗的“精準抗炎”是核心，但護理