嗜鉻細(xì)胞瘤酚妥拉明案例課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)01前言前言作為在急診科和內(nèi)分泌科輪轉(zhuǎn)了五年的護(hù)士，我始終記得第一次參與嗜鉻細(xì)胞瘤患者搶救時的震撼——那個38歲的男性患者因“突發(fā)頭痛、心悸1小時”被送醫(yī)，當(dāng)時血壓飆升至240/130mmHg，面色蒼白如紙，雙手緊扣胸口喊“要窒息了”。后來確診為腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤，而酚妥拉明作為α受體阻滯劑，在控制血壓、為手術(shù)爭取時間中起到了關(guān)鍵作用。嗜鉻細(xì)胞瘤是起源于腎上腺髓質(zhì)、交感神經(jīng)節(jié)或其他嗜鉻組織的腫瘤，約90%為良性，但因陣發(fā)性或持續(xù)性分泌大量兒茶酚胺（腎上腺素、去甲腎上腺素），可導(dǎo)致難治性高血壓、心律失常甚至心腦血管意外，被稱為“人體內(nèi)的不定時炸彈”。臨床中，約70%的患者需在術(shù)前使用α受體阻滯劑（如酚妥拉明）控制血壓、擴充血容量，以降低手術(shù)風(fēng)險。而護(hù)理工作貫穿于用藥全程，從劑量調(diào)整到并發(fā)癥預(yù)警，從心理安撫到健康指導(dǎo)，每一個細(xì)節(jié)都可能影響患者轉(zhuǎn)歸。前言今天，我將以2023年經(jīng)手的一例典型病例為線索，結(jié)合臨床實踐，系統(tǒng)梳理嗜鉻細(xì)胞瘤患者使用酚妥拉明的護(hù)理要點，希望能為同行提供參考。02病例介紹病例介紹患者張某，女，42歲，因“反復(fù)頭痛、心悸伴血壓升高2月，加重3天”于2023年5月10日收入我科。主訴與現(xiàn)病史患者2月前無明顯誘因出現(xiàn)陣發(fā)性頭痛（以額顳部為主，呈脹痛）、心悸、面色蒼白，每次持續(xù)10-30分鐘，休息后可緩解，未重視。3天前因情緒激動后癥狀加重，頭痛劇烈伴惡心、視物模糊，自測血壓最高220/120mmHg，口服“硝苯地平”效果不佳，急診以“高血壓危象？”收入院。輔助檢查實驗室檢查：24小時尿游離兒茶酚胺（NE+E）1520μg（正常<100μg），尿香草扁桃酸（VMA）85μmol/24h（正常<35μmol）；影像學(xué)檢查：腹部增強CT提示右腎上腺區(qū)見3.5cm×4.2cm類圓形腫塊，邊界清，強化明顯（符合嗜鉻細(xì)胞瘤表現(xiàn)）；心電圖：竇性心動過速（120次/分），ST段壓低。主訴與現(xiàn)病史治療經(jīng)過入院后完善檢查，明確診斷為“右腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤”。因患者血壓波動大（靜息時160-180/90-100mmHg，發(fā)作時220-240/120-130mmHg），予酚妥拉明靜脈泵入控制血壓（初始劑量0.5mg/h，根據(jù)血壓調(diào)整），同時補液擴容（每日晶體液2500-3000ml），為手術(shù)做準(zhǔn)備。經(jīng)1周藥物調(diào)整，血壓穩(wěn)定在130-140/80-90mmHg，心率80-90次/分，于5月17日在全麻下行腹腔鏡右腎上腺腫瘤切除術(shù)，術(shù)后病理證實為嗜鉻細(xì)胞瘤（良性），康復(fù)出院?！爱?dāng)時患者握著我的手說：‘護(hù)士，我這頭痛比生孩子還疼，是不是沒救了？’”這句話讓我至今印象深刻——嗜鉻細(xì)胞瘤的“痛”不僅是生理的，更是心理的恐懼。而我們的護(hù)理，正是要在“控血壓、防風(fēng)險”的同時，成為患者的“安心錨”。03護(hù)理評估護(hù)理評估針對嗜鉻細(xì)胞瘤患者，護(hù)理評估需涵蓋“生理-心理-社會”多維度，尤其要關(guān)注血壓波動規(guī)律、兒茶酚胺相關(guān)癥狀及用藥反應(yīng)。健康史評估21通過與患者及家屬溝通，了解到：誘因：發(fā)作多與情緒激動（如與家人爭吵）、體位改變（如突然站起）、腹部受壓（如抱孩子）相關(guān)；既往史：體健，無高血壓、糖尿病史；家族史：母親有“高血壓”（未規(guī)律治療），否認(rèn)腫瘤家族史；用藥史：曾自行服用“降壓藥”（具體不詳），但未規(guī)律監(jiān)測血壓。435身體狀況評估生命體征：入院時T36.5℃，P110次/分，R20次/分，BP210/120mmHg（右上肢）；癥狀體征：神志清，痛苦面容，雙側(cè)瞳孔等大等圓（3mm），對光反射靈敏；雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音；心界不大，心率110次/分，律齊，未聞及雜音；腹部平軟，無壓痛反跳痛，右腎區(qū)叩擊痛（+）；四肢肌力、肌張力正常，病理征未引出。心理社會評估患者為全職媽媽，育有2個孩子（5歲和8歲），因頻繁發(fā)作影響照顧家庭，自述“怕自己突然倒下，孩子沒人管”；家屬（丈夫）表現(xiàn)出明顯焦慮，多次詢問“手術(shù)風(fēng)險大嗎？”“會不會復(fù)發(fā)？”；經(jīng)濟狀況中等，已購買醫(yī)保，對治療費用擔(dān)憂較小?！霸u估時我發(fā)現(xiàn)，患者對‘嗜鉻細(xì)胞瘤’完全陌生，甚至誤以為是‘癌癥’，這種認(rèn)知偏差加劇了她的恐慌?！边@提醒我們，護(hù)理評估不僅要“查身體”，更要“聽心聲”。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評估結(jié)果，結(jié)合NANDA（北美護(hù)理診斷協(xié)會）標(biāo)準(zhǔn)，我們明確了以下核心護(hù)理診斷：在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容1.潛在并發(fā)癥：高血壓危象/高血壓腦病/急性左心衰竭依據(jù)：患者血壓最高240/130mmHg，存在兒茶酚胺大量分泌誘因（情緒、體位等），且已出現(xiàn)頭痛、視物模糊（提示顱內(nèi)壓升高）。急性疼痛：頭痛與血壓升高導(dǎo)致顱內(nèi)血管擴張有關(guān)依據(jù)：患者主訴“額顳部脹痛，評分7分（NRS疼痛量表）”，血壓下降后疼痛緩解（如靜滴酚妥拉明30分鐘后，BP160/100mmHg，疼痛評分降至4分）。焦慮與疾病知識缺乏、擔(dān)心預(yù)后及家庭責(zé)任有關(guān)依據(jù)：患者反復(fù)詢問“能治好嗎？”“手術(shù)會不會留疤？”，睡眠差（每晚僅睡3-4小時），家屬陪同檢查時頻繁看手機（后了解是查“嗜鉻細(xì)胞瘤死亡率”）。知識缺乏：缺乏嗜鉻細(xì)胞瘤疾病知識及酚妥拉明用藥知識依據(jù)：患者表示“第一次聽說這個病”“不知道為什么要打這個針（酚妥拉明）”，未掌握監(jiān)測血壓的正確方法。這些診斷環(huán)環(huán)相扣——血壓失控可能誘發(fā)疼痛和并發(fā)癥，而疼痛和焦慮又會反過來刺激兒茶酚胺分泌，形成惡性循環(huán)。護(hù)理的關(guān)鍵，就是打破這個循環(huán)。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施目標(biāo)1：住院期間不發(fā)生高血壓危象等嚴(yán)重并發(fā)癥，血壓控制在130-150/80-95mmHg（術(shù)前目標(biāo)）。措施：嚴(yán)密監(jiān)測血壓：每15-30分鐘測量一次（發(fā)作期），穩(wěn)定后每2小時一次；使用電子血壓計（右上臂），固定時間、體位、部位，記錄“發(fā)作時間-誘因-血壓-伴隨癥狀”表格（如表1）。酚妥拉明用藥護(hù)理：劑量調(diào)整：初始0.5mg/h泵入，根據(jù)血壓每15-30分鐘調(diào)整（如BP>180/110mmHg，增加0.2-0.5mg/h；BP<120/70mmHg，減少0.1-0.2mg/h）；護(hù)理目標(biāo)與措施不良反應(yīng)觀察：重點關(guān)注鼻塞、心悸（可能因α受體阻斷后β受體相對興奮）、體位性低血壓（告知患者改變體位時動作緩慢）；藥物配置：使用微量泵（精度±0.1ml/h），現(xiàn)配現(xiàn)用（酚妥拉明遇光易分解，需避光）。避免誘因：保持病房安靜（噪音<40分貝），減少探視；指導(dǎo)患者“三慢”（起床慢、如廁慢、轉(zhuǎn)身慢）；避免腹部受壓（如穿寬松衣物，勿用力按壓腰部）。目標(biāo)2：患者頭痛緩解，NRS評分≤3分。措施：非藥物干預(yù)：協(xié)助取半臥位（抬高床頭15-30），減輕顱內(nèi)充血；指導(dǎo)深呼吸（用鼻深吸氣4秒，屏息2秒，緩慢呼氣6秒，重復(fù)5-10次）；提供軟枕支撐頭部，避免強光刺激（拉窗簾，使用暖光臺燈）。護(hù)理目標(biāo)與措施藥物輔助：若血壓控制后仍感疼痛（評分>4分），遵醫(yī)囑予對乙酰氨基酚0.5g口服（避免使用非甾體抗炎藥，以免影響血壓）。目標(biāo)3：患者焦慮緩解，SAS（焦慮自評量表）評分<50分，睡眠改善（每晚≥6小時）。措施：認(rèn)知干預(yù)：用“簡單圖示”講解嗜鉻細(xì)胞瘤（如畫腎上腺位置、腫瘤分泌兒茶酚胺→血管收縮→血壓升高的過程），強調(diào)“90%是良性，手術(shù)可治愈”；情感支持：每天留出10分鐘“專屬對話”，傾聽患者對家庭的擔(dān)憂（如“孩子放學(xué)誰接？”），聯(lián)系社區(qū)志愿者協(xié)助接送；護(hù)理目標(biāo)與措施環(huán)境調(diào)整：夜間調(diào)暗病房燈光，播放輕音樂（患者選擇《雨的印記》），指導(dǎo)“478呼吸法”助眠（吸氣4秒，屏息7秒，呼氣8秒，重復(fù)至入睡）。目標(biāo)4：患者及家屬掌握疾病知識及用藥要點，能復(fù)述“3個關(guān)鍵”（誘因、測血壓方法、酚妥拉明副作用識別）。措施：一對一講解：用“提問-回答”模式（如“阿姨，您知道為什么不能突然站起嗎？”→引導(dǎo)說出“可能誘發(fā)血壓飆升”）；發(fā)放手冊：包含“血壓監(jiān)測記錄表”“常見誘因清單（情緒激動、憋尿、用力排便）”“酚妥拉明注意事項（體位性低血壓、鼻塞不用緊張）”；護(hù)理目標(biāo)與措施情景模擬：讓家屬模擬“患者突然頭痛、心悸”的處理流程（先測血壓→保持安靜→按鈴呼叫護(hù)士）?！坝刑斐孔o(hù)時，患者笑著說：‘我昨晚自己測了三次血壓，都記在手冊上了！’那一刻，我知道護(hù)理目標(biāo)正在一點點實現(xiàn)?！?6并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理嗜鉻細(xì)胞瘤患者使用酚妥拉明期間，最危險的并發(fā)癥是高血壓危象（血壓驟升至250/150mmHg以上），其次是低血壓（因α受體過度阻斷或補液不足）、心律失常（兒茶酚胺對心臟的毒性作用）。高血壓危象觀察要點：突發(fā)劇烈頭痛、嘔吐（噴射性）、意識模糊、抽搐；血壓>220/130mmHg；心率>130次/分。護(hù)理措施：立即通知醫(yī)生，取頭高足低位（抬高床頭30）；開放兩條靜脈通路（一條繼續(xù)泵酚妥拉明，另一條予硝酸甘油5μg/min起始，根據(jù)血壓調(diào)整）；準(zhǔn)備搶救物品（壓舌板、吸痰器、除顫儀），必要時予地西泮10mg靜推止痙；安撫患者及家屬：“我們正在處理，您先深呼吸，保持安靜?！钡脱獕河^察要點：頭暈、乏力、黑矇；血壓<90/60mmHg；心率>100次/分（代償性）。協(xié)助取平臥位，抬高下肢20-30，增加回心血量；護(hù)理措施：減慢酚妥拉明泵速（必要時暫停），加快補液（晶體液500ml/h快速靜滴）；監(jiān)測尿量（若<0.5ml/kg/h，提示腎灌注不足，通知醫(yī)生）。0102030405心律失常觀察要點：心悸加重、胸悶、脈搏不齊；心電圖示室性早搏、室速等。護(hù)理措施：持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，記錄心律失常類型及持續(xù)時間；遵醫(yī)囑予β受體阻滯劑（如艾司洛爾），但需注意：α受體未完全阻斷時禁用（可能導(dǎo)致血壓進(jìn)一步升高）；備好利多卡因、胺碘酮等抗心律失常藥物?！坝浀糜写我拱?，患者如廁后突然喊‘頭暈’，我快速測量血壓85/50mmHg——這是典型的體位性低血壓。幸好提前教會她‘起床三步法’（平躺→坐起→站立各等30秒），但那次她可能太急了?！边@次事件讓我更深刻認(rèn)識到：并發(fā)癥預(yù)防，細(xì)節(jié)比“事后處理”更重要。07健康教育健康教育患者術(shù)后1周即將出院，健康教育需覆蓋“院外管理-隨訪-生活方式”，重點強調(diào)“防復(fù)發(fā)、早發(fā)現(xiàn)”。疾病知識教育解釋“嗜鉻細(xì)胞瘤雖良性，但有5%-10%復(fù)發(fā)率”，需終身隨訪；告知“兒茶酚胺分泌受情緒、壓力影響”，保持心態(tài)平和的重要性。用藥指導(dǎo)術(shù)后若仍需短期服用降壓藥（如α受體阻滯劑），強調(diào)“不可自行停藥”，需按醫(yī)生要求逐步減量；避免使用含偽麻黃堿的感冒藥（可能刺激兒茶酚胺分泌）。生活方式指導(dǎo)飲食：低鹽（<5g/日）、高纖維（預(yù)防便秘，避免用力排便誘發(fā)血壓波動），忌咖啡、濃茶；運動：術(shù)后1月內(nèi)避免劇烈運動（如跑步、跳繩），3月后可逐步恢復(fù)（以散步、瑜伽為主）；監(jiān)測：每日早晚固定時間測血壓（靜坐5分鐘后測量），記錄“日期-時間-血壓-心率-癥狀”，異常（如BP>160/100mmHg或<90/60mmHg）及時就診。321隨訪計劃術(shù)后1月、3月、6月復(fù)查血壓、尿兒茶酚胺；每年行腹部超聲或CT（重點監(jiān)測腎上腺及腹膜后）；若出現(xiàn)“頭痛、心悸復(fù)發(fā)”，立即急診就診。出院當(dāng)天，患者塞給我一張手寫卡片：“謝謝你們像家人一樣照顧我，現(xiàn)在我不怕了，會好好活著看孩子長大?！边@大概就是護(hù)理工作最珍貴的回報。08總結(jié)總結(jié)回顧這例嗜鉻細(xì)胞瘤患者的護(hù)理全程，我深刻體會到：“精準(zhǔn)”是基礎(chǔ)