醫(yī)學(xué)白血病合并血栓案例分析課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)01前言前言作為血液科的臨床護(hù)理工作者，我常說(shuō)：“白血病患者的護(hù)理，就像在鋼絲上跳舞——既要控制原發(fā)病，又要警惕各種并發(fā)癥。”而其中，白血病合并血栓的病例，更是讓我們神經(jīng)緊繃。白血病患者因異常增殖的白血病細(xì)胞釋放促凝物質(zhì)（如組織因子、纖溶抑制物）、化療導(dǎo)致血管內(nèi)皮損傷、長(zhǎng)期臥床等因素，常處于高凝狀態(tài)；加之部分患者血小板異常（如M3型白血病易合并DIC），出血與血栓的“雙重風(fēng)險(xiǎn)”如同兩把懸在頭頂?shù)膭?，稍有不慎就可能危及生命。我曾參與護(hù)理過(guò)一位32歲的急性髓系白血?。ˋML-M2）患者，她在誘導(dǎo)化療后第7天突發(fā)左下肢腫脹，超聲提示股靜脈血栓形成。那段日子，我們團(tuán)隊(duì)24小時(shí)輪班監(jiān)測(cè)，既要預(yù)防血栓脫落引發(fā)肺栓塞，又要避免抗凝治療加重出血——這種“平衡術(shù)”讓我深刻體會(huì)到：白血病合并血栓的護(hù)理，不僅需要扎實(shí)的專業(yè)知識(shí)，更需要對(duì)病情變化的敏銳洞察和對(duì)患者需求的深切共情。02病例介紹病例介紹患者張女士，32歲，已婚，教師，2023年5月因“乏力伴皮膚瘀斑1月余”入院。主訴近1月無(wú)誘因出現(xiàn)活動(dòng)后乏力，爬2層樓即需休息，雙下肢散在瘀斑，無(wú)鼻出血、牙齦出血，無(wú)發(fā)熱。既往體健，無(wú)高血壓、糖尿病史，無(wú)血栓家族史，孕1產(chǎn)1，末次分娩2年前，無(wú)長(zhǎng)期服藥史。入院查體：T36.8℃，P92次/分，R18次/分，BP110/70mmHg；貧血貌，雙下肢散在陳舊性瘀斑（最大約3cm×4cm），無(wú)新鮮出血點(diǎn)；淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，肝脾肋下未及；雙下肢無(wú)水腫，雙側(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)對(duì)稱。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)示W(wǎng)BC23.5×10?/L（原始細(xì)胞占68%），Hb72g/L，PLT35×10?/L；骨髓穿刺提示原始粒細(xì)胞占82%（AML-M2）；凝血功能：D-二聚體1.2μg/mL（正常＜0.5），纖維蛋白原4.8g/L（正常2-4），PT12.5秒（正常11-14），APTT35秒（正常25-37）；腹部超聲、心電圖未見(jiàn)異常。病例介紹入院后診斷為“急性髓系白血病（M2型）”，予IA方案（去甲氧柔紅霉素+阿糖胞苷）誘導(dǎo)化療?；煹?天，患者出現(xiàn)發(fā)熱（T38.9℃），血培養(yǎng)提示大腸埃希菌，予亞胺培南抗感染；化療第7天，患者訴左下肢脹痛，查體見(jiàn)左大腿周徑（髕骨上15cm）較右側(cè)粗4cm，皮膚略發(fā)紅、皮溫稍高，足背動(dòng)脈搏動(dòng)可及。急查下肢靜脈超聲：左股靜脈至腘靜脈管腔內(nèi)可見(jiàn)低回聲充填，加壓不可壓扁，血流信號(hào)消失，提示左下肢深靜脈血栓形成（DVT）。至此，患者病情升級(jí)為“急性髓系白血?。∕2型）合并左下肢深靜脈血栓形成”，治療團(tuán)隊(duì)調(diào)整方案：繼續(xù)化療及抗感染，加用低分子肝素抗凝（4000IUq12h），目標(biāo)維持抗Xa因子活性0.5-1.0IU/mL。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估面對(duì)這樣一位“雙重風(fēng)險(xiǎn)”患者，我們的護(hù)理評(píng)估必須全面且動(dòng)態(tài)。生理評(píng)估血栓相關(guān)評(píng)估：左下肢腫脹程度（髕骨上15cm周徑52cmvs右側(cè)48cm）、皮膚顏色（淡紅色）、皮溫（左大腿37.5℃vs右大腿36.8℃）、疼痛評(píng)分（靜息時(shí)VAS3分，活動(dòng)時(shí)5分）；足背動(dòng)脈搏動(dòng)（雙側(cè)對(duì)稱，可觸及）；D-二聚體（化療前1.2μg/mL，抗凝后第3天升至2.0μg/mL，第7天降至0.8μg/mL）。出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：PLT（化療后最低8×10?/L，抗凝期間波動(dòng)于10-20×10?/L）；皮膚黏膜（口腔頰黏膜可見(jiàn)1處0.5cm×0.5cm血皰，雙下肢無(wú)新鮮瘀斑）；有無(wú)內(nèi)臟出血征象（無(wú)黑便、血尿，無(wú)頭痛、嘔吐）?；煾弊饔迷u(píng)估：口腔黏膜炎（Ⅱ度，舌面及頰黏膜充血，進(jìn)食疼痛）；胃腸道反應(yīng)（惡心評(píng)分2分，無(wú)嘔吐）；骨髓抑制（WBC最低0.8×10?/L，中性粒細(xì)胞0.2×10?/L）。心理社會(huì)評(píng)估患者為年輕教師，育有1歲半女兒，入院后多次提及“擔(dān)心不能陪孩子長(zhǎng)大”?？鼓委煶跗冢磸?fù)詢問(wèn)：“打肝素會(huì)不會(huì)腦出血？”“血栓會(huì)不會(huì)掉下來(lái)？”夜間入睡困難，需家屬陪伴；其丈夫?yàn)楣韭殕T，請(qǐng)假全程陪護(hù)，但對(duì)疾病知識(shí)了解有限，常因檢查結(jié)果波動(dòng)焦慮。社會(huì)支持評(píng)估家庭經(jīng)濟(jì)狀況中等，有醫(yī)保覆蓋；患者單位領(lǐng)導(dǎo)及同事多次探望，提供情感支持；無(wú)宗教信仰，但對(duì)康復(fù)有強(qiáng)烈期待。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評(píng)估結(jié)果，我們梳理出以下核心護(hù)理診斷：有出血的危險(xiǎn)與血小板減少（PLT＜20×10?/L）、抗凝治療（低分子肝素）有關(guān)：依據(jù)為PLT最低8×10?/L，抗凝治療可能加重出血風(fēng)險(xiǎn)，口腔黏膜已出現(xiàn)血皰。疼痛（下肢）與深靜脈血栓導(dǎo)致的靜脈回流障礙有關(guān)：依據(jù)為左下肢脹痛，VAS評(píng)分3-5分。焦慮與病情復(fù)雜（白血病+血栓）、預(yù)后不確定有關(guān)：依據(jù)為患者反復(fù)詢問(wèn)風(fēng)險(xiǎn)、夜間失眠、家屬同步焦慮。知識(shí)缺乏（特定的）缺乏白血病合并血栓的自我管理知識(shí)：依據(jù)為患者及家屬對(duì)抗凝藥物作用、出血/血栓預(yù)警信號(hào)了解不足。護(hù)理診斷有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)與下肢腫脹、化療后皮膚脆弱有關(guān)：依據(jù)為左下肢皮膚發(fā)紅、皮溫高，存在壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施針對(duì)護(hù)理診斷，我們制定了“平衡風(fēng)險(xiǎn)、緩解癥狀、改善心理”的三維目標(biāo)，并細(xì)化為具體措施。（一）目標(biāo)1：住院期間無(wú)嚴(yán)重出血事件（如顱內(nèi)出血、消化道大出血）措施：出血預(yù)防：保持環(huán)境安全（移除病房銳角家具，地面防滑）；指導(dǎo)患者使用軟毛牙刷，避免用力擤鼻、挖耳；飲食予溫涼流質(zhì)（如藕粉、米湯），避免過(guò)熱、堅(jiān)硬食物（如堅(jiān)果、油炸食品）；靜脈穿刺后延長(zhǎng)按壓時(shí)間至10分鐘，避免肌內(nèi)注射。出血監(jiān)測(cè)：每4小時(shí)觀察皮膚黏膜（重點(diǎn)口腔、鼻腔、雙下肢），記錄血皰大小變化；每日監(jiān)測(cè)PLT（必要時(shí)q12h），當(dāng)PLT＜10×10?/L時(shí)，遵醫(yī)囑輸注血小板；觀察大便顏色（每日留取便潛血），詢問(wèn)有無(wú)頭痛、嘔吐（警惕顱內(nèi)出血）。護(hù)理目標(biāo)與措施（二）目標(biāo)2：1周內(nèi)左下肢腫脹減輕2cm，疼痛VAS評(píng)分≤3分措施：血栓護(hù)理：抬高左下肢20-30（腘窩下墊軟枕，避免受壓），促進(jìn)靜脈回流；禁止按摩、熱敷患肢（防止血栓脫落）；指導(dǎo)患者做踝泵運(yùn)動(dòng)（每小時(shí)10次，每次背伸、跖屈各維持5秒），促進(jìn)小腿肌肉泵作用。疼痛管理：采用“數(shù)字評(píng)分+行為觀察”評(píng)估疼痛，疼痛＞3分時(shí)，優(yōu)先非藥物干預(yù)（如分散注意力：播放輕音樂(lè)、指導(dǎo)冥想）；必要時(shí)遵醫(yī)囑予對(duì)乙酰氨基酚（避免非甾體類藥物增加出血風(fēng)險(xiǎn)）。護(hù)理目標(biāo)與措施（三）目標(biāo)3：患者焦慮情緒緩解，睡眠質(zhì)量改善（夜間睡眠＞5小時(shí)/日）措施：心理支持：每日晨晚間護(hù)理時(shí)主動(dòng)傾聽(tīng)患者訴求（如“今天感覺(jué)怎么樣？有沒(méi)有特別擔(dān)心的事？”），用“我理解您的害怕”“我們會(huì)一起應(yīng)對(duì)”等共情語(yǔ)言回應(yīng)；安排家屬參與護(hù)理（如協(xié)助擦浴、喂飯），增強(qiáng)患者安全感。信息透明：用通俗語(yǔ)言解釋病情（如“血栓就像血管里的‘小血塊’，我們用肝素慢慢溶解它，同時(shí)會(huì)密切觀察出血”），展示抗凝治療的成功案例（經(jīng)患者同意后分享同類患者康復(fù)故事）。睡眠干預(yù)：調(diào)整病房光線（夜間調(diào)暗），減少夜間操作（如非必要不喚醒患者測(cè)生命體征）；指導(dǎo)睡前溫水泡腳、聽(tīng)白噪音，必要時(shí)遵醫(yī)囑短期使用唑吡坦（避免長(zhǎng)期依賴）。目標(biāo)4：患者及家屬掌握出血/血栓預(yù)警信號(hào)及自我管理方法措施：一對(duì)一宣教：用圖文手冊(cè)講解“哪些情況要立即呼叫護(hù)士”（如鼻出血＞5分鐘不止、解黑便、左下肢突然腫脹加重）；演示踝泵運(yùn)動(dòng)的正確方法（視頻輔助）。情景模擬：模擬“發(fā)現(xiàn)牙齦出血”的處理流程（立即用冷鹽水漱口，含服冰塊，通知護(hù)士），讓家屬現(xiàn)場(chǎng)演練。目標(biāo)5：住院期間無(wú)皮膚破損措施：皮膚護(hù)理：每日用溫水清潔左下肢（水溫38-40℃），避免用力擦拭；使用減壓床墊，每2小時(shí)協(xié)助翻身（左下肢避免受壓）；涂抹保濕乳（如凡士林）防止皮膚干燥皸裂。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理白血病合并血栓的患者，最兇險(xiǎn)的并發(fā)癥是肺栓塞（PE）和顱內(nèi)/消化道出血，我們將其列為“紅色預(yù)警”。肺栓塞的觀察與處理觀察要點(diǎn)：若患者突然出現(xiàn)胸痛（銳痛，深呼吸加重）、呼吸困難（呼吸＞24次/分）、咯血、煩躁不安，需立即警惕PE。處理流程：立即取半臥位，高流量吸氧（4-6L/min）；通知醫(yī)生，急查血?dú)夥治?、D-二聚體、床旁超聲心動(dòng)圖；準(zhǔn)備急救藥品（如尿激酶、腎上腺素）及除顫儀；安撫患者：“別緊張，我們?cè)谌湍?。”出血的觀察與處理觀察要點(diǎn)：PLT＜10×10?/L時(shí)，重點(diǎn)觀察：①皮膚：有無(wú)新鮮瘀斑、出血點(diǎn)；②黏膜：口腔血皰是否增大、鼻出血；③消化道：大便顏色（黑便提示上消化道出血）、腹痛；④顱內(nèi)：頭痛、嘔吐（噴射性嘔吐警惕顱內(nèi)高壓）、意識(shí)改變。處理流程：一旦發(fā)現(xiàn)出血，立即報(bào)告醫(yī)生；皮膚/黏膜出血：局部壓迫（如鼻出血用拇指、食指捏鼻翼10分鐘），冰袋冷敷；消化道出血：禁食，遵醫(yī)囑予質(zhì)子泵抑制劑（如奧美拉唑）、輸注血小板；顱內(nèi)出血：保持平臥位，頭偏向一側(cè)，避免搬動(dòng)，急查頭顱CT。出血的觀察與處理在張女士的護(hù)理中，我們?cè)?jīng)歷一次“虛驚”：抗凝第5天，她解黑便1次，便潛血陽(yáng)性。當(dāng)時(shí)PLT12×10?/L，我們立即暫停抗凝（與醫(yī)生溝通后調(diào)整為小劑量），輸注血小板2單位，24小時(shí)內(nèi)復(fù)查便潛血轉(zhuǎn)陰——這讓我們更確信：動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)是“化險(xiǎn)為夷”的關(guān)鍵。07健康教育健康教育出院前，我們?yōu)閺埮恐贫恕叭?jí)健康教育”計(jì)劃（住院期-出院1周-出院1月），重點(diǎn)強(qiáng)化“自我監(jiān)測(cè)”和“用藥依從性”。住院期（出院前3天）知識(shí)強(qiáng)化：發(fā)放《白血病合并血栓居家手冊(cè)》（含出血/血栓預(yù)警信號(hào)表、抗凝藥服用時(shí)間表）；演示電子血壓計(jì)、血糖儀的使用（雖本例無(wú)高血壓，但培養(yǎng)監(jiān)測(cè)習(xí)慣）。飲食指導(dǎo)：高蛋白（魚(yú)、蛋、奶）、高維生素（新鮮果蔬，避免西藍(lán)花、菠菜等富含維生素K的食物，以免影響抗凝效果）、少渣飲食（避免芹菜、韭菜）?；顒?dòng)指導(dǎo)：避免久站、久坐（每1小時(shí)活動(dòng)下肢），穿醫(yī)用彈力襪（膝長(zhǎng)型，壓力20-30mmHg），臥床時(shí)抬高下肢。出院1周（電話隨訪）重點(diǎn)詢問(wèn)：有無(wú)鼻出血、牙齦出血；左下肢腫脹是否加重；是否按時(shí)注射低分子肝素（出院后繼續(xù)抗凝3個(gè)月）。解答疑問(wèn)：如“感冒能吃什么藥？”（避免布洛芬等非甾體類藥物）。出院1月（門(mén)診隨訪）評(píng)估：下肢周徑（左髕骨上15cm49cmvs右側(cè)48cm，腫脹基本消退）、PLT（65×10?/L）、D-二聚體（0.6μg/mL）；調(diào)整教育：指導(dǎo)逐漸恢復(fù)輕度工作（如備課，避免長(zhǎng)時(shí)間站立），接種流感疫苗（預(yù)防感染）。張女士出院時(shí)說(shuō)：“現(xiàn)在我知道哪些情況要跑醫(yī)院了，謝謝你們把我從‘兩頭怕’變成‘心里有底’。”這句話，是對(duì)我們護(hù)理工作最好的肯定。32108總結(jié)總結(jié)回顧張女士的護(hù)理歷程，我深刻體會(huì)到：白血病合并血栓的護(hù)理，是“風(fēng)險(xiǎn)評(píng)