生活能力評估合同范本甲方（委托方）：姓名：性別：身份證號：聯(lián)系地址：聯(lián)系電話：乙方（受托方）：名稱：統(tǒng)一社會信用代碼：法定代表人：聯(lián)系地址：聯(lián)系電話：鑒于甲方有對[被評估對象姓名]（以下簡稱“被評估對象”）的生活能力進行評估的需求，乙方具備提供該評估服務的專業(yè)能力和資質，雙方經友好協(xié)商，依據《中華人民共和國民法典》等相關法律法規(guī)，就甲方委托乙方進行生活能力評估事宜達成如下協(xié)議：一、服務內容及標的物描述1.評估對象：[被評估對象姓名]，性別[具體性別]，年齡[具體年齡]，身份證號為[身份證號碼]。2.評估內容日常生活活動能力：包括但不限于自我照料（如進食、穿衣、洗漱、如廁等）、活動能力（如室內行走、上下樓梯等）、交流能力（如語言表達、理解能力等）、社會認知能力（如對周圍環(huán)境的認知、時間地點定向等）等方面的評估。精神狀態(tài)：對被評估對象的意識水平、情緒狀態(tài)、思維能力、記憶力等進行評估，判斷是否存在認知障礙、精神疾病等影響生活能力的因素。身體狀況：評估被評估對象的身體機能、健康狀況，包括但不限于視力、聽力、肢體運動功能、心肺功能等，確定身體狀況對其生活能力的影響程度。3.評估方式資料收集：乙方將收集被評估對象的病歷資料、過往檢查報告、相關護理記錄等，作為評估的參考依據。現(xiàn)場觀察：乙方評估人員將前往被評估對象的居住場所或指定地點，對其日常生活活動進行現(xiàn)場觀察，記錄實際表現(xiàn)情況。面談交流：與被評估對象及其家屬、監(jiān)護人等進行面談，了解其日常生活中的實際困難、需求以及他人對其生活能力的評價等。專業(yè)測評工具：根據需要，乙方將使用專業(yè)的生活能力測評量表、認知功能評估工具等，對被評估對象進行量化評估，確保評估結果的科學性和準確性。二、雙方權利與義務（一）甲方權利與義務1.權利有權要求乙方按照本合同約定的內容和標準進行生活能力評估，并及時提供評估報告。有權對乙方的評估工作進行監(jiān)督，提出合理的意見和建議。在乙方未按照合同約定履行義務時，有權要求乙方承擔違約責任或采取補救措施。2.義務向乙方提供與被評估對象相關的真實、準確、完整的信息資料，包括但不限于病歷、診斷證明、生活狀況記錄等，協(xié)助乙方開展評估工作。按照合同約定的時間和方式向乙方支付評估費用。為乙方的評估工作提供必要的協(xié)助和配合，包括安排被評估對象接受評估、通知相關人員到場等。（二）乙方權利與義務1.權利有權要求甲方按照合同約定提供相關資料，并在必要時要求甲方協(xié)助完成評估工作。按照本合同約定收取評估費用。根據評估結果出具客觀、公正、專業(yè)的評估報告。2.義務組建專業(yè)的評估團隊，評估人員應具備相應的專業(yè)資質和經驗，確保評估工作的質量。嚴格按照本合同約定的評估內容、方式和標準進行評估，遵循科學合理、客觀公正的原則，保證評估結果的真實性和可靠性。對在評估過程中知悉的甲方及被評估對象的隱私信息予以保密，不得向任何第三方泄露，但法律另有規(guī)定或經甲方書面同意的除外。在評估工作完成后，及時向甲方出具評估報告，并對報告內容進行必要的解釋和說明。三、評估費用及支付方式1.評估費用：甲方應向乙方支付的評估費用為人民幣[X]元整。2.支付方式預付款：合同簽訂之日起[X]個工作日內，甲方向乙方支付評估費用的[X]%作為預付款，即人民幣[X]元整。尾款：乙方完成評估工作并向甲方出具評估報告后[X]個工作日內，甲方向乙方支付剩余評估費用，即人民幣[X]元整。乙方應在收到甲方每筆款項后及時開具合法有效的發(fā)票給甲方。四、評估報告的交付與使用1.交付時間：乙方應在完成評估工作后的[X]個工作日內，向甲方交付評估報告。評估報告應采用書面形式，并加蓋乙方公章。2.報告內容：評估報告應包括但不限于評估對象的基本信息、評估目的、評估方法、評估結果、結論及建議等內容。評估結果應明確被評估對象在各項生活能力指標方面的表現(xiàn)，并對其生活能力水平進行綜合評價。3.報告使用：甲方有權使用評估報告用于其自身的相關目的，包括但不限于了解被評估對象的生活能力狀況、制定護理計劃、申請相關福利或服務等。未經乙方書面同意，甲方不得將評估報告用于任何其他商業(yè)目的或向第三方披露，但法律另有規(guī)定或經乙方書面同意的除外。五、違約責任1.甲方違約責任若甲方未按照合同約定向乙方支付評估費用，每逾期一日，應按照未支付金額的[X]%向乙方支付違約金。逾期超過[X]日的，乙方有權暫停評估工作，并要求甲方支付已完成工作對應的費用及違約金。若甲方提供的信息資料虛假、不完整或故意隱瞞重要信息，導致乙方無法正常開展評估工作或評估結果失準，甲方應承擔全部責任，并賠償乙方因此遭受的損失。若甲方違反合同約定使用評估報告，給乙方造成損失的，應承擔相應的賠償責任。2.乙方違約責任若乙方未按照合同約定的時間、內容和標準進行評估，或未按時向甲方交付評估報告，每逾期一日，應按照評估費用的[X]%向甲方支付違約金。逾期超過[X]日的，甲方有權解除合同，并要求乙方返還已收取的預付款項，同時乙方應按照評估費用的[X]%向甲方支付違約金。若乙方出具的評估報告存在虛假、錯誤或重大遺漏等問題，導致甲方遭受損失的，乙方應承擔全部賠償責任，并退還甲方已支付的評估費用。若乙方違反保密義務，向第三方泄露甲方及被評估對象的隱私信息，乙方應承擔因此給甲方造成的全部損失，并向甲方支付評估費用的[X]%作為違約金。六、爭議解決條款1.本合同的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。2.雙方在履行本合同過程中如發(fā)生爭議，應首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權向有管轄權的人民法院提起訴訟。七、其他條款1.本合同自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期至評估工作完成并結清所有費用之日止。2.本合同