全科醫(yī)生轉(zhuǎn)崗實(shí)踐技能試題附答案一、單項(xiàng)選擇題（每題2分，共20分）1.全科醫(yī)生對高血壓患者進(jìn)行分級管理時，屬于“高?！睂蛹壍那闆r是：A.血壓150/95mmHg，無其他危險(xiǎn)因素B.血壓160/100mmHg，合并糖尿病C.血壓145/90mmHg，有吸煙史D.血壓170/105mmHg，年齡55歲（男性）答案：B解析：高血壓危險(xiǎn)分層中，合并糖尿病屬于“很高危”或“高?！保ň唧w根據(jù)指南，若患者無其他靶器官損害，合并糖尿病通常歸為高危），其他選項(xiàng)中A為低危，C為中危，D為中危（僅血壓分級+年齡）。2.對社區(qū)糖尿病患者進(jìn)行足部檢查時，重點(diǎn)需觸診的動脈是：A.股動脈B.腘動脈C.足背動脈D.脛后動脈答案：C解析：糖尿病足篩查中，足背動脈搏動減弱或消失是下肢動脈病變的重要體征，直接反映足部血供情況。3.全科門診接診一位主訴“突發(fā)胸骨后壓榨性疼痛30分鐘”的患者，首要處理措施是：A.立即行12導(dǎo)聯(lián)心電圖B.測量血壓、心率C.給予硝酸甘油含服D.評估疼痛評分答案：B解析：急危重癥接診首要是生命體征評估（血壓、心率、呼吸、血氧），排除休克或心律失常等危及生命的情況，再行后續(xù)檢查。4.65歲女性，慢性阻塞性肺疾?。–OPD）穩(wěn)定期，肺功能FEV1/FVC=60%，F(xiàn)EV1占預(yù)計(jì)值55%，其GOLD分級為：A.GOLD1級（輕度）B.GOLD2級（中度）C.GOLD3級（重度）D.GOLD4級（極重度）答案：C解析：GOLD分級中，F(xiàn)EV1占預(yù)計(jì)值30%-50%為3級（重度），<30%為4級。5.新生兒家庭訪視時，發(fā)現(xiàn)出生5天的嬰兒皮膚黃染，經(jīng)皮膽紅素15mg/dL（257μmol/L），最恰當(dāng)?shù)奶幚硎牵篈.建議增加喂養(yǎng)次數(shù)，繼續(xù)觀察B.立即轉(zhuǎn)診至上級醫(yī)院兒科C.口服茵梔黃顆粒退黃D.光照療法（藍(lán)光）居家實(shí)施答案：B解析：足月兒出生5天膽紅素>15mg/dL（257μmol/L）已超過生理性黃疸范圍（通常<12.9mg/dL），需警惕病理性黃疸，應(yīng)轉(zhuǎn)診進(jìn)一步檢查（如溶血、感染等）。二、多項(xiàng)選擇題（每題3分，共15分，多選、少選均不得分）1.全科醫(yī)生在社區(qū)開展老年人綜合評估時，應(yīng)包括的內(nèi)容有：A.認(rèn)知功能（MMSE量表）B.日常生活能力（ADL量表）C.營養(yǎng)狀況（MNA量表）D.跌倒風(fēng)險(xiǎn)（Morse量表）答案：ABCD解析：老年人綜合評估涵蓋軀體功能、認(rèn)知、心理、社會支持、營養(yǎng)、跌倒風(fēng)險(xiǎn)等多維度，上述均為核心內(nèi)容。2.關(guān)于2型糖尿病患者的藥物選擇，正確的是：A.合并心力衰竭首選SGLT-2抑制劑（如達(dá)格列凈）B.合并慢性腎臟?。–KD3期）首選二甲雙胍C.合并前列腺增生首選α受體阻滯劑控制血壓D.合并哮喘首選β受體阻滯劑控制心率答案：AC解析：SGLT-2抑制劑有明確的心腎保護(hù)作用（A正確）；二甲雙胍在CKD3b期（eGFR<45ml/min）需慎用（B錯誤）；α受體阻滯劑可改善前列腺增生癥狀（C正確）；β受體阻滯劑可能誘發(fā)哮喘（D錯誤）。3.社區(qū)肺結(jié)核患者的健康管理要點(diǎn)包括：A.督導(dǎo)規(guī)律服藥（DOTS策略）B.每月隨訪評估藥物不良反應(yīng)C.治療結(jié)束后無需復(fù)查D.密切接觸者進(jìn)行結(jié)核菌素試驗(yàn)篩查答案：ABD解析：肺結(jié)核需全程督導(dǎo)服藥（A正確），每月監(jiān)測肝腎功能等不良反應(yīng)（B正確），治療結(jié)束后需復(fù)查痰涂片或胸部CT確認(rèn)治愈（C錯誤），密切接觸者需篩查（D正確）。4.全科門診處理兒童高熱（體溫39.5℃）時，正確的措施有：A.立即肌內(nèi)注射安痛定退熱B.口服對乙酰氨基酚（10-15mg/kg）C.溫水擦?。?2-34℃）輔助降溫D.告知家長“體溫超過38.5℃必須用藥”答案：BC解析：兒童退熱首選口服對乙酰氨基酚或布洛芬（B正確），不推薦酒精擦浴，溫水擦浴可輔助（C正確）；肌內(nèi)注射可能引起不良反應(yīng)（A錯誤）；退熱需結(jié)合患兒狀態(tài)，若精神反應(yīng)好，38.5℃以上可暫觀察（D錯誤）。5.家庭醫(yī)生簽約服務(wù)中，重點(diǎn)人群包括：A.0-6歲兒童B.孕產(chǎn)婦C.高血壓患者D.精神障礙患者答案：ABCD解析：國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)明確的重點(diǎn)人群包括0-6歲兒童、孕產(chǎn)婦、老年人、高血壓、糖尿病、嚴(yán)重精神障礙、結(jié)核病患者等。三、案例分析題（共65分）（一）案例1（20分）患者，男，68歲，退休教師，因“反復(fù)胸悶、氣促1年，加重3天”就診。既往有高血壓病史10年（最高170/100mmHg），規(guī)律服用氨氯地平5mgqd，血壓控制在140-150/85-90mmHg；2型糖尿病病史5年，服用二甲雙胍0.5gtid，空腹血糖6.5-7.5mmol/L，餐后2小時血糖9-11mmol/L；吸煙史30年（20支/日），已戒煙2年；無飲酒史。查體：T36.8℃，P92次/分，R20次/分，BP155/95mmHg，BMI27.5kg/m2；雙肺底可聞及細(xì)濕啰音，心界向左下擴(kuò)大，心率92次/分，律齊，心尖部可聞及2/6級收縮期吹風(fēng)樣雜音；雙下肢輕度水腫。輔助檢查：隨機(jī)血糖8.2mmol/L，BNP850pg/mL（正常<100pg/mL），心電圖示竇性心律，左心室高電壓，ST-T段壓低；胸部X線示肺紋理增粗，心影增大。問題：1.該患者的主要診斷及依據(jù)是什么？（5分）2.需與哪些疾病進(jìn)行鑒別診斷？（5分）3.提出初步治療方案（包括生活方式干預(yù)、藥物調(diào)整、轉(zhuǎn)診建議）。（10分）答案：1.主要診斷及依據(jù)：（1）慢性心力衰竭（NYHAII-III級）：依據(jù)為胸悶氣促癥狀、雙肺濕啰音、下肢水腫、BNP升高（>300pg/mL提示心衰）、心影增大。（2）高血壓病3級（很高危）：血壓最高170/100mmHg（3級），合并糖尿病、心衰（很高危）。（3）2型糖尿?。ㄑ强刂撇患眩嚎崭辜安秃笱俏催_(dá)標(biāo)（目標(biāo)空腹<7.0，餐后<10.0）。（4）左心室肥厚（心電圖左心室高電壓，心界擴(kuò)大）。2.鑒別診斷：（1）慢性阻塞性肺疾?。–OPD）急性加重：需結(jié)合肺功能、血?dú)夥治觯–OPD多有長期咳嗽咳痰史，呼氣相延長，BNP正?；蜉p度升高）。（2）支氣管哮喘：多有發(fā)作性喘息，雙肺哮鳴音，緩解后癥狀消失，BNP正常。（3）心包積液：可有心界擴(kuò)大，但心音遙遠(yuǎn)，超聲心動圖可鑒別。（4）腎性高血壓：需查腎功能、尿蛋白（患者無明顯腎功能異常描述，暫不考慮）。3.初步治療方案：（1）生活方式干預(yù)：-限鹽（每日<5g），控制液體入量（每日1.5-2L）；-體重管理（目標(biāo)BMI<24），適度運(yùn)動（如每日步行20-30分鐘，以不誘發(fā)氣促為限）；-監(jiān)測體重（每日晨起空腹稱重，體重3天內(nèi)增加2kg提示水鈉潴留）。（2）藥物調(diào)整：-心衰治療：-利尿劑：呋塞米20mgqd（根據(jù)尿量調(diào)整，監(jiān)測血鉀）；-RAAS抑制劑：加用沙庫巴曲纈沙坦（從25mgbid起始，逐漸滴定至目標(biāo)劑量），替代原單一降壓藥（氨氯地平可保留，若血壓仍高可聯(lián)用）；-β受體阻滯劑：美托洛爾緩釋片（從11.875mgqd起始，逐漸滴定，監(jiān)測心率≥55次/分）；-若射血分?jǐn)?shù)降低（需超聲心動圖確認(rèn)），可加用醛固酮受體拮抗劑（螺內(nèi)酯20mgqd）。-血壓控制：目標(biāo)<130/80mmHg（合并糖尿病、心衰），沙庫巴曲纈沙坦兼具降壓和改善心衰作用，若血壓仍高可聯(lián)用氨氯地平。-糖尿病管理：二甲雙胍繼續(xù)，若餐后血糖仍高（>10mmol/L），可加用DPP-4抑制劑（如西格列汀100mgqd）或GLP-1受體激動劑（需評估患者依從性）。（3）轉(zhuǎn)診建議：-立即轉(zhuǎn)診至上級醫(yī)院行超聲心動圖（明確心功能、射血分?jǐn)?shù)）、動態(tài)心電圖（排除心律失常）；-若患者出現(xiàn)夜間陣發(fā)性呼吸困難、端坐呼吸或血BNP持續(xù)升高（>2000pg/mL），需急診轉(zhuǎn)診。（二）案例2（25分）某社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心開展老年人健康體檢，發(fā)現(xiàn)62歲女性患者王某，體檢結(jié)果如下：-一般情況：身高158cm，體重68kg，腰圍88cm；-血壓145/90mmHg（非同日3次測量均值）；-空腹血糖6.8mmol/L，餐后2小時血糖10.5mmol/L；-血脂：總膽固醇5.8mmol/L（正常<5.2），LDL-C3.6mmol/L（正常<3.4），HDL-C1.1mmol/L（正常>1.3）；-尿常規(guī)：尿蛋白（+），尿糖（-）；-心電圖：竇性心律，大致正常；-腹部B超：輕度脂肪肝；-認(rèn)知功能篩查（MMSE）：26分（正?！?7）；-日常生活能力（ADL）：獨(dú)立完成進(jìn)食、穿衣、如廁等。問題：1.該患者的健康問題（風(fēng)險(xiǎn)）有哪些？（8分）2.針對每項(xiàng)健康問題，提出社區(qū)干預(yù)措施。（12分）3.如何制定后續(xù)隨訪計(jì)劃？（5分）答案：1.健康問題（風(fēng)險(xiǎn)）：（1）超重（BMI=68/(1.58)2≈27.3，≥24為超重）；（2）中心性肥胖（腰圍88cm，女性≥85cm）；（3）高血壓1級（145/90mmHg）；（4）糖調(diào)節(jié)受損（空腹血糖6.1-7.0mmol/L為空腹血糖受損，餐后2小時7.8-11.1mmol/L為糖耐量異常）；（5）血脂異常（總膽固醇、LDL-C升高，HDL-C降低）；（6）輕度脂肪肝（與肥胖、代謝異常相關(guān)）；（7）輕度認(rèn)知功能減退（MMSE26分，提示輕度下降）；（8）尿蛋白陽性（需排除早期腎病，如高血壓腎損害或糖尿病腎?。?。2.社區(qū)干預(yù)措施：（1）超重/中心性肥胖：-飲食指導(dǎo)：控制總熱量（每日減少300-500kcal），低脂（脂肪占比20%-30%）、高纖維（每日25-30g）飲食，減少精制糖攝入；-運(yùn)動處方：每周150分鐘中等強(qiáng)度有氧運(yùn)動（如快走、游泳）+2次抗阻運(yùn)動（如舉啞鈴、深蹲），目標(biāo)6個月內(nèi)體重下降5%-10%。（2）高血壓：-非藥物干預(yù)：限鹽（<5g/日）、戒煙（若有）、限酒（女性<15g酒精/日）；-藥物干預(yù)：若3個月生活方式干預(yù)后血壓仍≥140/90mmHg，啟動降壓藥（首選ACEI/ARB，如依那普利5mgqd或厄貝沙坦150mgqd，監(jiān)測腎功能、血鉀）。（3）糖調(diào)節(jié)受損：-飲食控制：碳水化合物占50%-60%（以低GI食物為主），避免餐后血糖波動；-運(yùn)動干預(yù)：餐后30分鐘進(jìn)行10-15分鐘步行（降低餐后血糖）；-監(jiān)測：每3個月復(fù)查空腹及餐后2小時血糖，每年查HbA1c（目標(biāo)<6.5%）；-健康教育：告知進(jìn)展為糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)（約5%-10%/年），強(qiáng)調(diào)早期干預(yù)的重要性。（4）血脂異常：-飲食調(diào)整：減少飽和脂肪酸（<10%總熱量）和膽固醇（<300mg/日）攝入，增加ω-3脂肪酸（如深海魚、亞麻籽）；-藥物干預(yù)：若生活方式干預(yù)3個月后LDL-C仍≥3.4mmol/L（合并高血壓為ASCVD中危，目標(biāo)<3.4），啟動他汀類藥物（如阿托伐他汀10mgqn），監(jiān)測肝功能、肌酸激酶。（5）輕度認(rèn)知功能減退：-認(rèn)知訓(xùn)練：建議參加社區(qū)記憶訓(xùn)練課程（如數(shù)字游戲、回憶近期事件）；-社會參與：鼓勵參與社交活動（如廣場舞、讀書會），減少孤獨(dú)感；-監(jiān)測：每6個月復(fù)查MMSE量表，若下降≥2分轉(zhuǎn)診至神經(jīng)科。（6）尿蛋白陽性：-完善檢查：查24小時尿蛋白定量、尿微量白蛋白/肌酐比值（UACR），腎功能（血肌酐、eGFR）；-干預(yù)：若UACR≥30mg/g（提示微量白蛋白尿），加強(qiáng)血壓控制（目標(biāo)<130/80mmHg），優(yōu)先選擇ACEI/ARB（可降低尿蛋白）。（7）輕度脂肪肝：-主要通過控制體重、調(diào)整飲食（低脂飲食）、增加運(yùn)動改善，避免飲酒，每6-12個月復(fù)查腹部B超。3.后續(xù)隨訪計(jì)劃：-第1-3個月：每2周電話隨訪1次，重點(diǎn)關(guān)注飲食、運(yùn)動執(zhí)行情況，監(jiān)測體重、血壓（每周至少2次家庭自測）；-第3個月：門診復(fù)查血壓、空腹及餐后血糖、血脂，評估干預(yù)效果，決定是否啟動藥物治療；-第6個月：全面復(fù)查（體重、腰圍、血壓、血糖、血脂、尿蛋白、腹部B超、MMSE），調(diào)整干預(yù)方案；-此后每6-12個月：長期隨訪，重點(diǎn)監(jiān)測代謝指標(biāo)、認(rèn)知功能及并發(fā)癥（如腎病、心腦血管事件）。（三）案例3（20分）全科醫(yī)生接診一位75歲男性患者，主訴“子女反映近3個月記憶力明顯減退，經(jīng)常忘記關(guān)煤氣，出門找不到回家的路”?；颊叻裾J(rèn)記憶問題，認(rèn)為“年紀(jì)大了記性差正常”。家屬訴患者性格變急躁，常因小事發(fā)脾氣，夜間睡眠差（入睡困難，易醒）。既往有高血壓病史（控制可），無糖尿病、卒中史；無精神疾病家族史。查體：BP135/85mmHg，余無異常；MMSE評分21分（定向力5/10，記憶力3/6，注意力2/5，語言3/9）。問題：1.該患者最可能的診斷是什么？需完善哪些檢查？（8分）2.如何與良性年齡相關(guān)記憶減退鑒別？（6分）3.提出社區(qū)管理措施（包括與患者及家屬的溝通、干預(yù)策略）。（6分）答案：1.最可能的診斷及檢查：（1）最可能診斷：輕度認(rèn)知障礙（MCI）或阿爾茨海默病（AD）早期（MMSE21分屬于輕度癡呆范圍，結(jié)合癥狀進(jìn)展）。（2）需完善檢查：-實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)、血生化（肝腎功能、電解質(zhì)）、甲狀腺功能（排除甲減）、維生素B12/葉酸（缺乏可致認(rèn)知障礙）、梅毒抗體（排除神經(jīng)梅毒）；-影像學(xué)檢查：頭顱MRI（觀察海馬萎縮、腦白質(zhì)病變）；-神經(jīng)心理評估：蒙特利爾認(rèn)知評估（MoCA）量表（更敏感）、日常生活能力量表（ADL）、神經(jīng)精神癥狀問卷（NPI）；-其他：睡眠監(jiān)測（多導(dǎo)睡眠圖，排除睡眠呼吸暫停綜合征）。2.與良性年齡相關(guān)記憶減退的鑒別：-癥狀特點(diǎn)：良性記憶減退主要為