2023年護(hù)理文件書寫規(guī)范試題及答案一、單項(xiàng)選擇題（每題1分，共30分。每題只有一個(gè)正確答案，請(qǐng)將正確選項(xiàng)字母填入括號(hào)內(nèi)）1.護(hù)理文件書寫時(shí)，首次護(hù)理記錄單應(yīng)在患者入院后多少小時(shí)內(nèi)完成？（）A.2小時(shí)B.4小時(shí)C.6小時(shí)D.8小時(shí)【答案】B2.下列關(guān)于“護(hù)理記錄”的描述，正確的是（）A.可由實(shí)習(xí)護(hù)士獨(dú)立書寫并簽名B.可以使用簡(jiǎn)化字母代替醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)C.必須客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整D.允許使用鉛筆書寫以便修改【答案】C3.護(hù)理記錄中，對(duì)藥物過(guò)敏史的描述應(yīng)放在（）A.護(hù)理評(píng)估單首頁(yè)醒目位置B.護(hù)理計(jì)劃單末頁(yè)C.交班報(bào)告背面D.醫(yī)囑單備注欄【答案】A4.書寫護(hù)理記錄時(shí)，對(duì)時(shí)間格式的規(guī)范要求是（）A.2023.5.1上午8點(diǎn)B.2023年05月01日08:00C.2023/05/018:00AMD.23050108:00【答案】B5.下列哪項(xiàng)屬于護(hù)理文件中的“核心表單”？（）A.健康教育單B.血糖監(jiān)測(cè)記錄單C.護(hù)理評(píng)估單D.滿意度調(diào)查表【答案】C6.護(hù)理記錄出現(xiàn)筆誤時(shí)，正確的修改方式是（）A.使用修正液覆蓋后重寫B(tài).雙線劃去原文字，注明修改時(shí)間及簽名C.直接涂黑原文字D.用橡皮擦凈后重寫【答案】B7.對(duì)術(shù)后患者首次評(píng)估記錄，應(yīng)由誰(shuí)完成？（）A.責(zé)任護(hù)士B.值班醫(yī)生C.護(hù)士長(zhǎng)D.麻醉醫(yī)師【答案】A8.護(hù)理記錄中，對(duì)疼痛程度的描述首選（）A.輕度B.數(shù)字評(píng)分法（NRS）C.可耐受D.劇痛【答案】B9.護(hù)理文件保存期限，普通病區(qū)紙質(zhì)病歷應(yīng)保存不少于（）A.5年B.10年C.15年D.30年【答案】C10.下列哪項(xiàng)不是護(hù)理文件書寫“五不”原則？（）A.不主觀B.不隨意C.不拖延D.不縮寫【答案】D11.護(hù)理記錄中，對(duì)意識(shí)狀態(tài)的描述使用“清醒、嗜睡、昏迷”等術(shù)語(yǔ)，屬于（）A.主觀判斷B.客觀描述C.醫(yī)學(xué)診斷D.護(hù)理診斷【答案】B12.護(hù)理交接班記錄書寫時(shí)，對(duì)一級(jí)護(hù)理患者應(yīng)（）A.每班記錄一次B.每日記錄一次C.每周記錄一次D.只在病情變化時(shí)記錄【答案】A13.護(hù)理記錄中，對(duì)出入量統(tǒng)計(jì)錯(cuò)誤的是（）A.24小時(shí)總結(jié)一次B.07:00做24小時(shí)總結(jié)C.包括靜脈輸液量、飲食量、引流量D.可估算汗液丟失量并記錄【答案】D14.護(hù)理文件書寫時(shí)，對(duì)“簽名”要求正確的是（）A.可簽姓不簽名B.可用印章代替手寫C.須手寫全名并注明職稱D.實(shí)習(xí)護(hù)士可單獨(dú)簽名【答案】C15.護(hù)理記錄中，對(duì)壓瘡分期描述錯(cuò)誤的是（）A.Ⅰ期：皮膚完整發(fā)紅B.Ⅱ期：部分皮層缺損C.Ⅲ期：可見皮下脂肪，但未達(dá)筋膜D.Ⅳ期：僅表皮破損【答案】D16.護(hù)理文件書寫時(shí)，對(duì)“數(shù)字”書寫正確的是（）A.血壓120/80mmHgB.尿量約1500mlC.體溫38℃D.心率80次/分【答案】A17.護(hù)理記錄中，對(duì)特殊檢查前準(zhǔn)備情況應(yīng)記錄于（）A.護(hù)理評(píng)估單B.護(hù)理計(jì)劃單C.護(hù)理記錄單D.健康教育單【答案】C18.護(hù)理文件書寫時(shí)，對(duì)“患者拒絕治療”的描述，必須同時(shí)記錄（）A.患者文化程度B.知情告知過(guò)程及患者簽字C.患者家庭經(jīng)濟(jì)狀況D.患者婚姻狀況【答案】B19.護(hù)理記錄中，對(duì)“皮膚黏膜”評(píng)估不包括（）A.顏色B.溫度C.彈性D.血型【答案】D20.護(hù)理文件書寫時(shí)，對(duì)“危重患者”記錄頻次要求（）A.每2小時(shí)記錄一次B.每4小時(shí)記錄一次C.每6小時(shí)記錄一次D.根據(jù)醫(yī)囑及病情變化隨時(shí)記錄【答案】D21.護(hù)理記錄中，對(duì)“術(shù)后鎮(zhèn)痛泵”觀察內(nèi)容不包括（）A.鎮(zhèn)痛效果B.穿刺點(diǎn)滲血C.患者滿意度D.藥物剩余劑量【答案】C22.護(hù)理文件書寫時(shí)，對(duì)“輸血記錄”錯(cuò)誤的是（）A.輸血前15分鐘測(cè)量生命體征B.輸血開始15分鐘再次測(cè)量C.輸血結(jié)束后30分鐘可不必記錄D.記錄輸血反應(yīng)及處理措施【答案】C23.護(hù)理記錄中，對(duì)“跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估”≥多少分須每周復(fù)評(píng)？（）A.1分B.2分C.3分D.4分【答案】C24.護(hù)理文件書寫時(shí)，對(duì)“死亡記錄”要求完成時(shí)間（）A.1小時(shí)內(nèi)B.2小時(shí)內(nèi)C.6小時(shí)內(nèi)D.24小時(shí)內(nèi)【答案】B25.護(hù)理記錄中，對(duì)“約束帶使用”記錄內(nèi)容不包括（）A.約束部位B.約束時(shí)間C.約束原因D.約束帶生產(chǎn)廠家【答案】D26.護(hù)理文件書寫時(shí)，對(duì)“新生兒”記錄特殊要求（）A.用紅色墨水書寫B(tài).記錄出生Apgar評(píng)分C.記錄母親工作單位D.記錄父親血型即可【答案】B27.護(hù)理記錄中，對(duì)“化療藥物外滲”處理首先記錄（）A.立即拔除留置針B.局部冷敷或熱敷C.外滲部位、范圍、藥物名稱及劑量D.通知護(hù)士長(zhǎng)【答案】C28.護(hù)理文件書寫時(shí)，對(duì)“電子簽名”法律效力正確的是（）A.與手寫簽名同等B.僅院內(nèi)有效C.需打印后手寫簽名才有效D.無(wú)法律效力【答案】A29.護(hù)理記錄中，對(duì)“出院指導(dǎo)”記錄單需（）A.患者或家屬簽名確認(rèn)B.醫(yī)生審核簽名C.護(hù)士長(zhǎng)蓋章D.社工簽字【答案】A30.護(hù)理文件書寫時(shí)，對(duì)“搶救記錄”要求（）A.可事后24小時(shí)內(nèi)補(bǔ)記B.由醫(yī)生單獨(dú)完成C.護(hù)理措施不需記錄D.記錄到分鐘，醫(yī)護(hù)一致【答案】D二、多項(xiàng)選擇題（每題2分，共20分。每題有兩個(gè)或兩個(gè)以上正確答案，多選、少選、錯(cuò)選均不得分）31.下列哪些屬于護(hù)理文件書寫“客觀性”要求？（）A.使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)B.記錄患者主訴C.記錄護(hù)士主觀感受D.記錄觀察到的體征E.記錄實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)【答案】ABDE32.護(hù)理記錄中，對(duì)“手術(shù)患者”術(shù)前評(píng)估包括（）A.皮膚完整性B.過(guò)敏史C.義齒及首飾去除情況D.術(shù)前禁食時(shí)間E.家屬工作單位【答案】ABCD33.護(hù)理文件書寫時(shí)，下列哪些情況需要“雙簽名”？（）A.輸血核對(duì)B.高危藥物使用C.手術(shù)安全核查D.普通口服藥給藥E.搶救用藥【答案】ABCE34.護(hù)理記錄中，對(duì)“疼痛管理”效果評(píng)價(jià)包括（）A.疼痛評(píng)分變化B.患者表情C.鎮(zhèn)痛藥副作用D.患者滿意度E.睡眠改善情況【答案】ABCDE35.護(hù)理文件書寫時(shí)，下列哪些屬于“不規(guī)范修改”？（）A.用刀片刮除原文字B.使用涂改液C.雙線劃去并簽名D.用橡皮擦擦除E.粘貼便利貼覆蓋【答案】ABDE36.護(hù)理記錄中，對(duì)“壓瘡高?；颊摺鳖A(yù)防措施記錄包括（）A.翻身頻次B.使用氣墊床C.皮膚護(hù)理用品D.營(yíng)養(yǎng)支持E.家屬電話號(hào)碼【答案】ABCD37.護(hù)理文件書寫時(shí)，對(duì)“電子病歷”系統(tǒng)要求（）A.身份認(rèn)證B.操作痕跡保留C.可隨意復(fù)制他人記錄D.時(shí)間戳自動(dòng)記錄E.數(shù)據(jù)備份【答案】ABDE38.護(hù)理記錄中，對(duì)“出院患者”隨訪記錄包括（）A.傷口愈合情況B.服藥依從性C.復(fù)診時(shí)間D.患者戶籍地址E.滿意度調(diào)查【答案】ABCE39.護(hù)理文件書寫時(shí)，下列哪些屬于“護(hù)理文書”范疇？（）A.護(hù)理評(píng)估單B.護(hù)理記錄單C.醫(yī)囑單D.健康教育單E.輸液卡【答案】ABDE40.護(hù)理記錄中，對(duì)“危重患者轉(zhuǎn)科”交接內(nèi)容包括（）A.生命體征B.皮膚情況C.引流管通暢度D.正在輸注藥物E.患者宗教信仰【答案】ABCD三、判斷題（每題1分，共10分。正確打“√”，錯(cuò)誤打“×”）41.護(hù)理記錄可以用紅筆書寫，只要字跡清晰即可。（）【答案】×42.護(hù)理文件書寫時(shí)，允許使用公認(rèn)的英文縮寫如“BP、HR”。（）【答案】√43.護(hù)理記錄中，對(duì)“患者訴傷口疼痛”屬于客觀記錄。（）【答案】×44.護(hù)理文件書寫完成后，可由護(hù)士長(zhǎng)統(tǒng)一修改并簽名。（）【答案】×45.護(hù)理記錄中，對(duì)“特殊檢查”需記錄檢查名稱、時(shí)間、陪同人員。（）【答案】√46.護(hù)理文件書寫時(shí)，對(duì)“死亡患者”可不記錄尸體料理情況。（）【答案】×47.護(hù)理記錄中，對(duì)“新生兒”出生體重必須記錄到克。（）【答案】√48.護(hù)理文件書寫時(shí)，對(duì)“電子病歷”可事后補(bǔ)錄，但須注明補(bǔ)錄原因。（）【答案】√49.護(hù)理記錄中，對(duì)“輸血反應(yīng)”只需記錄癥狀，不需記錄處理措施。（）【答案】×50.護(hù)理文件書寫時(shí)，對(duì)“會(huì)診意見”應(yīng)在護(hù)理記錄中體現(xiàn)執(zhí)行情況。（）【答案】√四、填空題（每空1分，共20分）51.護(hù)理文件書寫應(yīng)遵循的五項(xiàng)基本原則是：________、________、________、________、________。【答案】客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整52.護(hù)理記錄中，對(duì)時(shí)間格式統(tǒng)一采用________小時(shí)制，格式為________?！敬鸢浮?4、YYYY年MM月DD日HH:mm53.首次護(hù)理評(píng)估單應(yīng)在患者入院后________小時(shí)內(nèi)完成，危重患者_(dá)_______小時(shí)內(nèi)完成?！敬鸢浮?、254.護(hù)理文件書寫時(shí)，對(duì)“簽名”必須手寫________，并注明________?！敬鸢浮咳?、職稱55.護(hù)理記錄中，對(duì)“壓瘡”分期采用________分期法，共分________期?！敬鸢浮縉PUAP、656.護(hù)理文件書寫時(shí)，對(duì)“藥物過(guò)敏史”應(yīng)用________筆在首頁(yè)醒目位置標(biāo)識(shí)?！敬鸢浮考t57.護(hù)理記錄中，對(duì)“疼痛”評(píng)估采用________評(píng)分法，0分表示________?！敬鸢浮縉RS、無(wú)痛58.護(hù)理文件書寫時(shí)，對(duì)“搶救記錄”應(yīng)在搶救結(jié)束后________小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，記錄到________?！敬鸢浮?、分鐘59.護(hù)理記錄中，對(duì)“一級(jí)護(hù)理”患者應(yīng)每________小時(shí)記錄一次生命體征，每________小時(shí)記錄一次護(hù)理措施。【答案】4、860.護(hù)理文件書寫時(shí)，對(duì)“死亡患者”應(yīng)在________小時(shí)內(nèi)完成死亡記錄，________小時(shí)內(nèi)完成尸體料理記錄?！敬鸢浮?、1五、名詞解釋（每題3分，共15分）61.護(hù)理文件【答案】指護(hù)士在醫(yī)療護(hù)理活動(dòng)中形成的文字、符號(hào)、圖表等資料的總稱，包括評(píng)估、計(jì)劃、記錄、報(bào)告等，具有法律效應(yīng)。62.客觀記錄【答案】指護(hù)士通過(guò)觀察、測(cè)量、詢問(wèn)等手段獲得的患者健康狀況信息，不含主觀判斷，使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)和數(shù)據(jù)描述。63.護(hù)理評(píng)估單【答案】是護(hù)士對(duì)患者入院時(shí)生理、心理、社會(huì)等方面進(jìn)行全面評(píng)估后形成的表單，為制定護(hù)理計(jì)劃提供依據(jù)。64.搶救記錄【答案】指對(duì)病情突然變化、實(shí)施緊急救治過(guò)程中醫(yī)護(hù)措施、用藥、病情變化的實(shí)時(shí)記錄，要求準(zhǔn)確到分鐘。65.電子簽名【答案】指通過(guò)合法身份認(rèn)證系統(tǒng)在電子病歷中確認(rèn)的簽名方式，與手寫簽名具有同等法律效力，包含時(shí)間戳和操作痕跡。六、簡(jiǎn)答題（每題5分，共25分）66.簡(jiǎn)述護(hù)理文件書寫“及時(shí)性”的具體要求?！敬鸢浮竣偃朐涸u(píng)估單：普通患者4小時(shí)內(nèi)完成，危重患者2小時(shí)內(nèi)完成；②護(hù)理記錄：一級(jí)護(hù)理每班記錄，危重患者根據(jù)病情隨時(shí)記錄；③搶救記錄：搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)補(bǔ)記；④死亡記錄：患者死亡后2小時(shí)內(nèi)完成；⑤交班記錄：每班交接前30分鐘完成。67.簡(jiǎn)述護(hù)理記錄中“疼痛管理”記錄要點(diǎn)?！敬鸢浮竣偬弁床课?、性質(zhì)、程度（NRS評(píng)分）；②疼痛發(fā)生時(shí)間及持續(xù)時(shí)間；③鎮(zhèn)痛措施（藥物、非藥物）；④用藥后30分鐘再次評(píng)估評(píng)分；⑤副作用觀察；⑥患者滿意度及睡眠改善情況。68.簡(jiǎn)述護(hù)理文件出現(xiàn)筆誤時(shí)的正確修改流程?！敬鸢浮竣儆秒p線劃去原文字，保持原跡清晰；②在上方或下方書寫正確內(nèi)容；③注明修改日期、時(shí)間；④修改人手寫全名并注明職稱；⑤禁止使用修正液、刀片、橡皮等破壞原跡工具。69.簡(jiǎn)述輸血護(hù)理記錄必須包含的要素?！敬鸢浮竣佥斞?5分鐘生命體征；②血型、血袋號(hào)、血量、血液種類核對(duì)記錄；③輸血開始15分鐘生命體征及巡視；④輸血結(jié)束30分鐘生命體征；⑤輸血反應(yīng)及處理措施；⑥雙簽名確認(rèn)。70.簡(jiǎn)述電子病歷護(hù)理記錄的質(zhì)量控制要點(diǎn)。【答案】①身份唯一認(rèn)證，禁止共用賬號(hào)；②操作痕跡后臺(tái)保存，可追溯；③時(shí)間戳自動(dòng)生成，禁止隨意修改；④模板使用須審校，避免復(fù)制粘貼錯(cuò)誤；⑤定期備份，數(shù)據(jù)加密存儲(chǔ)；⑥護(hù)士長(zhǎng)每日抽查，缺陷及時(shí)反饋整改。七、案例分析題（每題10分，共30分）71.患者，男，65歲，因“腦梗死”于2023年5月10日09:30入院，神志清楚，左側(cè)肢體肌力2級(jí)，吞咽困難，帶入胃管。請(qǐng)：（1）寫出首次護(hù)理評(píng)估單“意識(shí)與認(rèn)知”欄規(guī)范記錄；（2）寫出當(dāng)日10:00護(hù)理記錄中“吞咽功能觀察”內(nèi)容；（3）寫出夜間20:00交班報(bào)告“重點(diǎn)交接”內(nèi)容?！敬鸢浮浚?）意識(shí)與認(rèn)知：神志清楚，GCS評(píng)分15分，時(shí)間、地點(diǎn)、人物定向準(zhǔn)確，語(yǔ)言表達(dá)遲緩，理解力正常，記憶力減退，無(wú)認(rèn)知障礙。（2）10:00護(hù)理記錄：患者吞咽困難，洼田飲水試驗(yàn)Ⅳ級(jí)，進(jìn)食流質(zhì)時(shí)頻繁嗆咳，伴聲音嘶??；胃管通暢，置入深度55cm，鼻貼固定穩(wěn)妥，無(wú)脫出；口腔無(wú)食物殘留，給予口腔護(hù)理一次；指導(dǎo)患者做空吞咽訓(xùn)練，每次5分鐘，每日3次。（3）交班報(bào)告重點(diǎn)交接：患者神志清楚，左側(cè)肢體肌力2級(jí)，巴氏征陽(yáng)性；胃管置入55cm，固定穩(wěn)妥，今日鼻飼流質(zhì)1500ml，無(wú)潴留無(wú)腹脹；吞咽困難，已指導(dǎo)康復(fù)訓(xùn)練；皮膚完整，Braden評(píng)分12分，已使用氣墊床，q2h翻身；夜間需加強(qiáng)防跌倒、防誤吸巡視。72.患者，女，28歲，剖宮產(chǎn)術(shù)后6小時(shí)，硬膜外鎮(zhèn)痛泵持續(xù)輸注，切口敷料干燥，子宮底臍下二指，陰道流血約150ml。請(qǐng)：（1）寫出術(shù)后6小時(shí)護(hù)理記錄中“子宮收縮觀察”規(guī)范描述；（2）寫出鎮(zhèn)痛泵觀察記錄；（3）寫出健康教育單“早期活動(dòng)指導(dǎo)”內(nèi)容?！敬鸢浮浚?）子宮收縮：子宮底位于臍下二指，質(zhì)地硬，輪廓清，按壓后宮縮良好，陰道流血約150ml，色暗紅，無(wú)血塊，無(wú)臭味。（2）鎮(zhèn)痛泵觀察：硬膜外鎮(zhèn)痛泵持續(xù)輸注0.125%羅哌卡因+芬太尼2μg/ml，速率6ml/h；穿刺點(diǎn)干燥無(wú)滲血，導(dǎo)管固定穩(wěn)妥，刻度15cm；疼痛評(píng)分NRS2分，無(wú)惡心嘔吐，雙下肢肌力Ⅳ級(jí)，無(wú)麻木；藥物剩余量85ml，報(bào)警功能正常。（3）早期活動(dòng)指導(dǎo)：①術(shù)后6小時(shí)可在床上翻身、活動(dòng)下肢，每2小時(shí)一次；②術(shù)后24小時(shí)在家屬協(xié)助下首次下床，遵循“坐站行”三步法，預(yù)防體位性低血壓；③下床時(shí)按壓切口，避免劇烈咳嗽；④活動(dòng)量以不感疲勞為度，逐步增加；⑤出現(xiàn)頭暈、切口劇痛、陰道流血