癌癥晚期臨終關(guān)懷護(hù)理個(gè)案一、案例背景與評(píng)估（一）患者基本信息患者張某，男性，68歲，退休教師，于2025年3月因“反復(fù)咳嗽咳痰伴胸悶氣促6個(gè)月，加重1周”入院?；颊呒韧?0年吸煙史，每日約20支，已戒煙5年；高血壓病史10年，最高血壓160/95mmHg，長(zhǎng)期口服硝苯地平緩釋片（20mgbid），血壓控制尚可；無(wú)糖尿病、冠心病等慢性病史，無(wú)手術(shù)、輸血史，無(wú)藥物過(guò)敏史。（二）現(xiàn)病史與疾病x患者2024年9月無(wú)明顯誘因出現(xiàn)咳嗽，咳白色黏痰，量約5-10ml/日，伴活動(dòng)后胸悶氣促，休息后可緩解，未予重視。2024年11月上述癥狀加重，咳嗽頻繁，痰液轉(zhuǎn)為黃色膿性，偶帶血絲，氣促明顯，行走50米即需停歇，遂至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診。胸部CT示：右肺上葉占位性病變，大小約4.5-×3.8-，伴縱隔淋巴結(jié)腫大（最大短徑1.8-），右側(cè)胸腔少量積液。支氣管鏡檢查+病理活檢示：（右肺上葉）鱗狀細(xì)胞癌，分化程度中等?；驒z測(cè)提示EGFR、ALK等靶點(diǎn)無(wú)突變，PD-L1表達(dá)陰性（TPS＜1%）。2024年12月起患者接受“紫杉醇+順鉑”方案化療，共完成4周期。2025年2月復(fù)查胸部CT示：右肺病灶較前增大至5.2-×4.5-，縱隔淋巴結(jié)較前增多增大，右側(cè)胸腔積液量增多，考慮化療耐藥，疾病x。進(jìn)一步行全身骨掃描示：胸7、腰3椎體放射性濃聚，考慮骨轉(zhuǎn)移；頭顱MRI未見(jiàn)明顯轉(zhuǎn)移灶。2025年3月患者出現(xiàn)持續(xù)性胸痛，VAS評(píng)分7-8分，伴呼吸困難加重，靜息狀態(tài)下亦感氣促，夜間不能平臥，遂轉(zhuǎn)入我院腫瘤科行臨終關(guān)懷治療。（三）入院時(shí)身體評(píng)估1.生命體征：體溫36.8℃，脈搏98次/分，呼吸26次/分，血壓135/85mmHg，血氧飽和度（SpO?）90%（鼻導(dǎo)管吸氧3L/min）。2.一般狀況：神志清楚，精神萎靡，消瘦貌，身高172-，體重52kg，體重x（BMI）17.5kg/m2，屬于重度營(yíng)養(yǎng)不良。皮膚黏膜干燥，彈性差，無(wú)黃染及出血點(diǎn)。3.呼吸系統(tǒng)：胸廓對(duì)稱(chēng)，右側(cè)呼吸動(dòng)度減弱，右上肺叩診呈濁音，聽(tīng)診右上肺呼吸音消失，雙肺可聞及散在濕啰音?？人灶l繁，咳黃色膿性痰，量約20-30ml/日，不易咳出。4.循環(huán)系統(tǒng)：心率98次/分，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音，雙下肢輕度凹陷性水腫。5.神經(jīng)系統(tǒng)：雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對(duì)光反射靈敏，四肢肌力4級(jí)，肌張力正常，生理反射存在，病理反射未引出。胸7、腰3椎體壓痛明顯，活動(dòng)受限。6.消化系統(tǒng)：腹平軟，無(wú)壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常，約4次/分。食欲差，每日進(jìn)食量約200g，伴惡心，無(wú)嘔吐、腹脹、腹瀉。7.泌尿系統(tǒng)：尿量約800-1000ml/日，尿色淡黃，無(wú)尿頻、尿急、尿痛。（四）實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查1.血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)8.5×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比78.2%，血紅蛋白92g/L（輕度貧血），血小板計(jì)數(shù)210×10?/L。2.生化檢查：白蛋白28g/L（降低），前白蛋白120mg/L（降低），總膽紅素18μmol/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶35U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶42U/L，血肌酐85μmol/L，尿素氮6.2mmol/L，電解質(zhì)：血鉀3.8mmol/L，血鈉132mmol/L（輕度降低）。3.腫瘤標(biāo)志物：癌胚抗原（CEA）15.6ng/ml（正常＜5ng/ml），細(xì)胞角蛋白19片段（CYFRA21-1）8.9ng/ml（正常＜3.3ng/ml）。4.胸部CT（2025年3月10日）：右肺上葉占位性病變（5.5-×4.8-），伴阻塞性肺炎，縱隔多發(fā)腫大淋巴結(jié)（最大短徑2.2-），右側(cè)胸腔中等量積液（最深約6-）。5.動(dòng)脈血?dú)夥治觯ū菍?dǎo)管吸氧3L/min）：pH7.38，PaO?65mmHg，PaCO?45mmHg，BE-1mmol/L。（五）心理社會(huì)評(píng)估患者神志清楚，知曉自身病情為癌癥晚期，情緒低落，常出現(xiàn)焦慮、恐懼表現(xiàn)，夜間入睡困難，易醒，對(duì)治療失去信心，多次向家屬表示“不想再遭罪了”。家屬方面，患者配偶及一子一女均在身邊照顧，家屬對(duì)臨終關(guān)懷認(rèn)知不足，存在“放棄治療”的愧疚感，同時(shí)擔(dān)心患者疼痛、呼吸困難等癥狀無(wú)法緩解，心理壓力較大。家庭經(jīng)濟(jì)狀況尚可，能承擔(dān)臨終關(guān)懷相關(guān)費(fèi)用?；颊呒韧穗H關(guān)系良好，退休后與老同事保持聯(lián)系，但生病后較少交流。二、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）護(hù)理診斷1.疼痛：與腫瘤骨轉(zhuǎn)移及胸腔積液壓迫有關(guān)，VAS評(píng)分7-8分。2.氣體交換受損：與腫瘤壓迫氣道、阻塞性肺炎及胸腔積液有關(guān)，表現(xiàn)為呼吸急促、SpO?90%（吸氧3L/min）、PaO?65mmHg。3.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量，與食欲差、腫瘤消耗有關(guān)，BMI17.5kg/m2，白蛋白28g/L。4.焦慮與恐懼：與知曉病情、擔(dān)心癥狀無(wú)法緩解及死亡臨近有關(guān)。5.活動(dòng)無(wú)耐力：與疼痛、呼吸困難、營(yíng)養(yǎng)不良有關(guān)，活動(dòng)后氣促加重。6.有皮膚完整性受損的風(fēng)險(xiǎn)：與消瘦、長(zhǎng)期臥床、營(yíng)養(yǎng)不良有關(guān)。（二）護(hù)理目標(biāo)1.疼痛控制：患者疼痛VAS評(píng)分降至3分以下，且無(wú)明顯阿片類(lèi)藥物不良反應(yīng)。2.呼吸改善：呼吸頻率維持在18-24次/分，SpO?≥93%（吸氧濃度≤5L/min），呼吸困難癥狀緩解，患者自覺(jué)舒適。3.營(yíng)養(yǎng)支持：患者食欲改善，每日進(jìn)食量增至300-400g，白蛋白水平穩(wěn)定在28g/L以上，體重?zé)o進(jìn)一步下降。4.心理調(diào)適：患者焦慮、恐懼情緒減輕，能平靜接受病情，積極配合護(hù)理，睡眠質(zhì)量改善。5.活動(dòng)能力：患者在協(xié)助下可床上翻身、坐起，無(wú)明顯活動(dòng)后不適。6.皮膚護(hù)理：患者皮膚完整，無(wú)壓瘡發(fā)生。（三）護(hù)理措施制定原則以患者為中心，遵循臨終關(guān)懷“舒適、尊嚴(yán)、自主”的原則，采用多學(xué)科協(xié)作模式（MDT），結(jié)合疼痛管理、symptomcontrol、心理支持、營(yíng)養(yǎng)干預(yù)等措施，最大限度減輕患者痛苦，提高其臨終生活質(zhì)量。三、護(hù)理過(guò)程與干預(yù)措施（一）疼痛管理干預(yù)1.疼痛評(píng)估：采用VAS評(píng)分法，每日早、中、晚及睡前各評(píng)估1次，若患者出現(xiàn)疼痛加重及時(shí)評(píng)估并記錄。同時(shí)評(píng)估疼痛性質(zhì)（如脹痛、刺痛、酸痛）、持續(xù)時(shí)間、誘發(fā)因素及緩解因素。2.藥物干預(yù)：根據(jù)WHO三階梯止痛原則，給予阿片類(lèi)藥物鎮(zhèn)痛。入院時(shí)予硫酸嗎啡緩釋片30mg口服，每12小時(shí)1次，同時(shí)予布洛芬緩釋膠囊0.3g口服，每12小時(shí)1次輔助鎮(zhèn)痛。用藥后4小時(shí)評(píng)估疼痛，VAS評(píng)分降至5分，效果不佳。遵醫(yī)囑將硫酸嗎啡緩釋片劑量增至40mg口服，每12小時(shí)1次，次日疼痛VAS評(píng)分降至3分。期間密切觀察藥物不良反應(yīng)，患者出現(xiàn)輕度惡心，予甲氧氯普胺10mg口服，每日3次，惡心癥狀緩解；未出現(xiàn)呼吸抑制、便秘等不良反應(yīng)（便秘予乳果糖15ml口服，每日1次預(yù)防）。3.非藥物干預(yù)：指導(dǎo)患者采用深呼吸、漸進(jìn)式肌肉放松訓(xùn)練，每日2次，每次15分鐘；在疼痛部位（胸背部）予溫?zé)岱?，溫度控制?0-45℃，每次20分鐘，每日2次；播放患者喜歡的古典音樂(lè)，轉(zhuǎn)移注意力，緩解疼痛焦慮。（二）呼吸功能護(hù)理1.氧療護(hù)理：持續(xù)鼻導(dǎo)管吸氧，初始氧流量3L/min，監(jiān)測(cè)SpO?波動(dòng)在90-92%。根據(jù)動(dòng)脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果調(diào)整氧流量，當(dāng)PaO?降至60mmHg時(shí)，將氧流量增至4L/min，SpO?維持在93-95%。每日更換鼻導(dǎo)管，保持鼻腔清潔濕潤(rùn)，防止鼻黏膜干燥破損。2.胸腔穿刺引流護(hù)理：因患者右側(cè)胸腔中等量積液，伴明顯呼吸困難，遵醫(yī)囑行胸腔穿刺置管引流術(shù)。術(shù)前向患者及家屬解釋操作目的、過(guò)程及注意事項(xiàng)，緩解其緊張情緒；術(shù)中密切觀察患者生命體征及面色，患者出現(xiàn)輕微頭暈，立即停止操作，平臥休息后緩解；術(shù)后固定引流管，記錄引流液顏色、性質(zhì)及量，首次引流不超過(guò)600ml，防止縱隔移位。引流后患者呼吸困難明顯緩解，呼吸頻率降至22次/分，SpO?升至94%。術(shù)后每日更換引流袋，觀察穿刺部位有無(wú)滲液、紅腫，保持敷料清潔干燥。3.排痰護(hù)理：患者咳嗽咳痰明顯，痰液黏稠不易咳出，予霧化吸入治療，生理鹽水20ml+氨溴索30mg霧化吸入，每日3次，每次15分鐘，稀釋痰液。霧化后協(xié)助患者翻身、拍背，指導(dǎo)有效咳嗽（深吸氣后屏氣3秒，用力咳嗽將痰液咳出），必要時(shí)予吸痰管吸痰，保持呼吸道通暢。4.體位護(hù)理：協(xié)助患者采取半坐臥位或端坐位，床頭抬高30-45°，減輕肺部壓迫，改善呼吸。每2小時(shí)協(xié)助患者翻身1次，防止長(zhǎng)時(shí)間臥床導(dǎo)致肺部感染加重。（三）營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理1.飲食指導(dǎo)：與營(yíng)養(yǎng)科協(xié)作，根據(jù)患者口味及營(yíng)養(yǎng)需求制定個(gè)性化飲食方案。給予高熱量、高蛋白、易消化的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，如牛奶、雞蛋羹、魚(yú)肉粥、蔬菜泥等。少量多餐，每日5-6餐，每餐量約100-150g。避免辛辣、油膩、刺激性食物，防止加重胃腸道不適。2.胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充：患者食欲差，進(jìn)食量不足，遵醫(yī)囑予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑（瑞素）500ml鼻飼，每日1次，勻速泵入，速度控制在50ml/h，溫度38-40℃，防止腹瀉或腹脹。鼻飼前后用20ml溫開(kāi)水沖洗胃管，保持胃管通暢。3.營(yíng)養(yǎng)監(jiān)測(cè)：每周復(fù)查血常規(guī)、生化指標(biāo)，監(jiān)測(cè)血紅蛋白、白蛋白、前白蛋白水平，評(píng)估營(yíng)養(yǎng)狀況改善情況?；颊呷朐?周后復(fù)查白蛋白29g/L，前白蛋白135mg/L，血紅蛋白95g/L，營(yíng)養(yǎng)狀況較前穩(wěn)定。（四）心理社會(huì)支持護(hù)理1.溝通交流：每日安排30-60分鐘與患者單獨(dú)溝通，耐心傾聽(tīng)其內(nèi)心感受，鼓勵(lì)患者表達(dá)對(duì)病情、死亡的看法及擔(dān)憂(yōu)。采用共情、安慰的語(yǔ)言，如“我理解你現(xiàn)在很痛苦，我們會(huì)一直陪著你，盡量讓你舒服些”，給予情感支持。2.家屬心理干預(yù)：定期組織家屬座談會(huì)，講解臨終關(guān)懷的意義、患者常見(jiàn)癥狀及護(hù)理方法，減輕家屬“放棄治療”的愧疚感。指導(dǎo)家屬多陪伴患者，與患者回憶過(guò)往美好時(shí)光，給予情感慰藉。同時(shí)為家屬提供心理疏導(dǎo)，緩解其焦慮情緒，鼓勵(lì)家屬互相支持。3.死亡教育：在患者情緒穩(wěn)定時(shí)，適時(shí)進(jìn)行死亡教育，引導(dǎo)患者正確認(rèn)識(shí)死亡，將死亡視為生命的自然過(guò)程，減輕對(duì)死亡的恐懼。鼓勵(lì)患者完成未竟的心愿，如與老同事視頻通話(huà)、寫(xiě)下對(duì)家人的祝福等，讓患者感受到生命的價(jià)值和意義。4.睡眠護(hù)理：創(chuàng)造安靜、舒適的睡眠環(huán)境，保持病房溫度22-24℃，濕度50-60%，減少夜間護(hù)理操作。睡前協(xié)助患者溫水泡腳，給予背部按摩，播放輕柔的音樂(lè)，必要時(shí)遵醫(yī)囑予地西泮5mg口服助眠，患者睡眠質(zhì)量逐漸改善，每晚可入睡5-6小時(shí)。（五）活動(dòng)與皮膚護(hù)理1.活動(dòng)指導(dǎo)：根據(jù)患者體力狀況，制定循序漸進(jìn)的活動(dòng)計(jì)劃。初始協(xié)助患者床上翻身、四肢被動(dòng)活動(dòng)，每日2次，每次10分鐘；病情穩(wěn)定后協(xié)助患者坐起、床邊站立，每次5-10分鐘，每日2次，避免過(guò)度勞累?；顒?dòng)過(guò)程中密切觀察患者呼吸、面色變化，若出現(xiàn)氣促、胸痛加重立即停止活動(dòng)。2.皮膚護(hù)理：保持皮膚清潔干燥，每日用溫水擦拭皮膚，尤其是容易出汗的部位（如頸部、腋窩、腹gu溝）。使用氣墊床，每2小時(shí)翻身1次，翻身時(shí)避免拖、拉、推等動(dòng)作，防止皮膚擦傷。觀察皮膚情況，重點(diǎn)檢查骨隆突部位（如骶尾部、肩胛部、足跟）有無(wú)紅腫、壓瘡跡象，每日評(píng)估皮膚完整性?；颊咦≡浩陂g皮膚完整，無(wú)壓瘡發(fā)生。（六）癥狀綜合管理1.惡心嘔吐護(hù)理：除上述甲氧氯普胺止吐外，保持病房空氣清新，避免異味刺激。進(jìn)食后協(xié)助患者漱口，保持口腔清潔?；颊邜盒陌Y狀逐漸緩解，未出現(xiàn)嘔吐。2.便秘護(hù)理：予乳果糖15ml口服，每日1次，同時(shí)鼓勵(lì)患者多飲水（每日1000-1200ml，根據(jù)心功能情況調(diào)整），多進(jìn)食富含膳食纖維的食物（如香蕉、芹菜泥）。每日評(píng)估排便情況，患者每2-3天排便1次，大便成形，無(wú)便秘困擾。3.發(fā)熱護(hù)理：住院第10天患者出現(xiàn)低熱，體溫37.8℃，考慮與阻塞性肺炎有關(guān)。予物理降溫（溫水擦浴），鼓勵(lì)多飲水，密切監(jiān)測(cè)體溫變化。次日體溫降至37.2℃，未再出現(xiàn)發(fā)熱。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理亮點(diǎn)1.疼痛管理個(gè)體化：根據(jù)患者疼痛評(píng)分及時(shí)調(diào)整阿片類(lèi)藥物劑量，聯(lián)合非藥物干預(yù)，有效將疼痛控制在輕度水平，且未發(fā)生嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)，提高了患者的舒適度。2.多學(xué)科協(xié)作高效：與營(yíng)養(yǎng)科、呼吸科等科室密切協(xié)作，制定個(gè)性化的營(yíng)養(yǎng)方案和呼吸支持措施，患者營(yíng)養(yǎng)狀況穩(wěn)定，呼吸功能明顯改善。3.心理支持全面：不僅關(guān)注患者的心理狀態(tài)，還重視家屬的心理需求，通過(guò)溝通交流、死亡教育、家屬座談會(huì)等方式，幫助患者及家屬平靜面對(duì)病情，緩解焦慮恐懼情緒。（二）護(hù)理不足1.疼痛評(píng)估不夠細(xì)致：雖然采用了VAS評(píng)分法，但對(duì)疼痛的生理、行為反應(yīng)評(píng)估不夠全面，如患者疼痛時(shí)出現(xiàn)的表情、肢體動(dòng)作等細(xì)節(jié)記錄較少，可能影響疼痛判斷的準(zhǔn)確性。2.營(yíng)養(yǎng)支持力度不足：患者白蛋白水平雖較前穩(wěn)定，但仍處于較低水平，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑的用量和種類(lèi)調(diào)整不夠及時(shí)，未能更好地改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀況。3.臨終關(guān)懷家屬教育滯后：家屬對(duì)臨終關(guān)懷的認(rèn)知仍存在誤區(qū)，在患者生命終末期的護(hù)理配合上不夠熟練，如協(xié)助患者翻身、拍背的方法不正確，導(dǎo)致護(hù)理效果打折扣。4.文化精神需求關(guān)注不足：患者為退休教師，可能有較高的文化精神需求，但在護(hù)理過(guò)程中，僅注重癥狀控制和心理支持，對(duì)患者的文化娛樂(lè)需求（如閱讀、書(shū)法等）關(guān)注較少，未能進(jìn)一步豐富患者的精神生活。（三）改進(jìn)措施1.完善疼痛評(píng)估體系：采用“VAS評(píng)分+行為評(píng)估+生理評(píng)估”的綜合評(píng)估方法，記錄患者疼