白塞病腸道受累的護(hù)理個(gè)案一、案例背景與評估（一）患者一般資料患者女性，42歲，因“反復(fù)腹痛、腹瀉6個(gè)月，加重伴便血1周”于2025年7月15日入院。患者既往無高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，無手術(shù)、外傷史，無藥物及食物過敏史。否認(rèn)家族性遺傳病史，父母及子女均體健。患者平素月經(jīng)規(guī)律，末次月經(jīng)2025年7月10日，經(jīng)量及經(jīng)期無異常。（二）主訴與現(xiàn)病史患者6個(gè)月前無明顯誘因出現(xiàn)腹痛，以右下腹為主，呈陣發(fā)性絞痛，疼痛程度VAS評分4-5分，伴腹瀉，每日3-4次，為黃色稀糊狀便，無黏液、膿血，無里急后重感。自行服用“蒙脫石散”后癥狀稍緩解，但仍反復(fù)發(fā)作。1周前上述癥狀加重，腹痛頻率增加，疼痛程度升至VAS評分7-8分，腹瀉次數(shù)增至每日6-8次，便中帶暗紅色血液，量約50-100ml/日，伴乏力、納差，體重較前下降5kg。為求進(jìn)一步診治來我院就診，門診以“腹痛待查”收入消化內(nèi)科。（三）既往史與個(gè)人史患者5年前曾因“口腔潰瘍反復(fù)發(fā)作”就診于口腔科，診斷為“復(fù)發(fā)性阿弗他潰瘍”，予*局部用藥后癥狀可緩解，但仍間斷發(fā)作。3年前出現(xiàn)過外陰潰瘍，自行涂抹“紅霉素軟膏”后愈合，未進(jìn)一步診治。個(gè)人史：無吸煙、飲酒史，無長期服藥史，無疫區(qū)居住史及特殊接觸史。（四）體格檢查T37.8℃，P98次/分，R20次/分，BP110/70mmHg，體重52kg，身高160-，BMI20.3kg/m2。神志清楚，精神萎靡，慢性病容，貧血貌。全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大?？谇火つた梢?處直徑約0.5-的潰瘍，表面覆白色假膜，周圍黏膜充血。心肺聽診未聞及異常。腹平軟，右下腹壓痛明顯，無反跳痛及肌緊張，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音活躍，約10次/分。雙下肢無水腫，神經(jīng)系統(tǒng)檢查未見異常。（五）輔助檢查1.實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：WBC11.2×10?/L，N78.5%，Hb85g/L，PLT350×10?/L；血沉（ESR）65mm/h；C反應(yīng)蛋白（CRP）48mg/L；白蛋白（ALB）30g/L；糞常規(guī)+潛血：紅細(xì)胞（+++），白細(xì)胞（+），潛血（++++）；肝腎功能、電解質(zhì)、凝血功能未見明顯異常；抗核抗體譜、抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體（ANCA）均陰性。2.影像學(xué)檢查：腹部CT：回腸末端腸壁增厚，管腔狹窄，周圍脂肪間隙模糊，可見多發(fā)小淋巴結(jié)影。3.內(nèi)鏡檢查：腸鏡檢查示：進(jìn)鏡至回腸末端約10-，見回腸末端黏膜彌漫性充血、水腫、糜爛，可見多發(fā)縱行潰瘍，最大潰瘍長約3-，寬約0.8-，表面覆黃白苔，觸之易出血；升結(jié)腸、橫結(jié)腸、降結(jié)腸及乙狀結(jié)腸黏膜散在充血、水腫，未見明顯潰瘍及息肉。病理活檢示：回腸末端黏膜慢性炎癥，伴黏膜壞死及炎性肉芽組織形成，可見中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞及漿細(xì)胞浸潤，符合白塞病腸道受累表現(xiàn)。（六）診斷與病情分級根據(jù)患者臨床表現(xiàn)（反復(fù)口腔潰瘍、外陰潰瘍、腹痛、腹瀉、便血）、輔助檢查（腸鏡示回腸末端多發(fā)縱行潰瘍、ESR及CRP升高、貧血、低蛋白血癥）及病理結(jié)果，診斷為：白塞病（腸道受累）。參照白塞病腸道受累病情活動度評分標(biāo)準(zhǔn)，患者ESR65mm/h、CRP48mg/L、每日腹瀉次數(shù)≥6次、便血陽性，病情活動度評分為12分，屬于重度活動期。二、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）護(hù)理診斷1.疼痛：與腸道黏膜潰瘍、炎癥刺激有關(guān)。2.腹瀉：與腸道炎癥導(dǎo)致腸道黏膜吸收功能下降、腸道蠕動加快有關(guān)。3.營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與長期腹瀉、便血導(dǎo)致營養(yǎng)物質(zhì)丟失過多及納差有關(guān)。4.有皮膚完整性受損的風(fēng)險(xiǎn)：與腹瀉次數(shù)多刺激肛周皮膚有關(guān)。5.焦慮：與疾病反復(fù)發(fā)作、對預(yù)后不確定有關(guān)。6.知識缺乏：與對疾病的病因、治療方案、護(hù)理措施及自我管理知識不了解有關(guān)。7.有感染的風(fēng)險(xiǎn)：與長期使用免疫抑制劑導(dǎo)致機(jī)體免疫力下降有關(guān)。（二）護(hù)理目標(biāo)1.患者腹痛癥狀緩解，VAS評分降至3分以下。2.患者腹瀉次數(shù)減少至每日≤2次，糞便性狀恢復(fù)正常，便血消失。3.患者營養(yǎng)狀況改善，Hb升至100g/L以上，ALB升至35g/L以上，體重逐漸增加。4.患者肛周皮膚保持完整，無紅腫、破損及感染。5.患者焦慮情緒緩解，能積極配合治療與護(hù)理。6.患者及家屬掌握疾病相關(guān)知識、治療方案、護(hù)理措施及自我管理方法。7.患者住院期間無感染發(fā)生。三、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）病情觀察護(hù)理1.生命體征監(jiān)測：每4小時(shí)監(jiān)測體溫、脈搏、呼吸、血壓一次，密切觀察患者意識狀態(tài)?；颊呷朐簳r(shí)體溫37.8℃，給予物理降溫（溫水擦?。┖?，體溫逐漸降至正常范圍。住院期間每日監(jiān)測體溫4次，均維持在36.5-37.2℃。2.腹痛觀察：密切觀察患者腹痛的部位、性質(zhì)、程度、持續(xù)時(shí)間及誘發(fā)因素，每2小時(shí)評估一次VAS評分，并記錄于疼痛護(hù)理單。當(dāng)患者腹痛VAS評分≥5分時(shí)，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，遵醫(yī)囑給予解痙止痛藥物（如顛茄片10mg口服）?；颊呷朐汉蟮?-2天腹痛VAS評分仍為7-8分，遵醫(yī)囑給予地塞米松10mg靜脈滴注后，腹痛癥狀逐漸緩解，入院后第3天VAS評分降至5分，第5天降至3分以下。3.腹瀉與便血觀察：準(zhǔn)確記錄患者每日腹瀉次數(shù)、糞便性狀、顏色、量及便血情況，必要時(shí)留取糞便標(biāo)本送檢?；颊呷朐汉蟮?-3天每日腹瀉6-8次，為稀糊狀便伴暗紅色血便，量約50-100ml/日。遵醫(yī)囑給予蒙脫石散3g口服，每日3次，雙歧桿菌四聯(lián)活菌片1.5g口服，每日3次，并調(diào)整飲食后，腹瀉次數(shù)逐漸減少，入院后第4天腹瀉次數(shù)降至4-5次/日，便血減少，第7天腹瀉次數(shù)降至2次/日以下，糞便為成形軟便，無便血。4.實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)監(jiān)測：定期復(fù)查血常規(guī)、ESR、CRP、肝腎功能、電解質(zhì)、白蛋白等指標(biāo)，觀察病情變化及治療效果。入院后第3天復(fù)查血常規(guī)：Hb82g/L，WBC10.5×10?/L，N75%；ESR55mm/h；CRP40mg/L；白蛋白29g/L。第7天復(fù)查：Hb88g/L，WBC9.8×10?/L，N70%；ESR40mm/h；CRP25mg/L；白蛋白32g/L。第14天復(fù)查：Hb102g/L，WBC8.5×10?/L，N65%；ESR20mm/h；CRP8mg/L；白蛋白36g/L。（二）癥狀護(hù)理1.腹痛護(hù)理：指導(dǎo)患者采取舒適的體位，如屈膝臥位，以減輕腹痛。避免腹部受涼，給予腹部熱敷（溫度40-50℃），每次15-20分鐘，每日3次。告知患者避免進(jìn)食辛辣、刺激性食物，以免加重腹痛。當(dāng)患者腹痛劇烈時(shí)，囑其臥床休息，減少活動。2.腹瀉與肛周皮膚護(hù)理：保持肛周皮膚清潔干燥，每次排便后用溫水清洗肛周，用柔軟的毛巾輕輕拍干，避免用力擦拭。清洗后涂抹氧化鋅軟膏保護(hù)肛周皮膚，防止皮膚破損。指導(dǎo)患者選擇寬松、柔軟的棉質(zhì)內(nèi)褲，及時(shí)更換污染的內(nèi)褲及床單。觀察肛周皮膚情況，如有紅腫、破損，及時(shí)給予相應(yīng)處理。患者住院期間肛周皮膚保持完整，無紅腫、破損。3.口腔潰瘍護(hù)理：指導(dǎo)患者保持口腔清潔，每日早晚用軟毛牙刷刷牙，飯后用生理鹽水漱口。給予康復(fù)新液含漱，每次10ml，每日3-4次，以促進(jìn)口腔潰瘍愈合。告知患者避免進(jìn)食過硬、過燙、辛辣刺激性食物，以免刺激口腔潰瘍，加重疼痛?；颊呖谇粌?nèi)潰瘍于入院后第7天愈合。（三）用藥護(hù)理1.糖皮質(zhì)激素（地塞米松）：患者入院后遵醫(yī)囑給予地塞米松10mg靜脈滴注，每日1次，用于控制腸道炎癥。用藥期間密切觀察患者有無血糖升高、血壓升高、消化道出血、感染等不良反應(yīng)。定期監(jiān)測血糖、血壓，每周復(fù)查大便潛血?；颊哂盟幤陂g血糖、血壓均在正常范圍，無消化道出血及感染跡象。用藥1周后，根據(jù)病情逐漸減量，改為地塞米松8mg靜脈滴注，每日1次，后續(xù)每周遞減2mg，直至改為口服潑尼松片維持治療。2.免疫抑制劑（硫唑嘌呤）：患者病情穩(wěn)定后，遵醫(yī)囑給予硫唑嘌呤50mg口服，每日1次，用于維持治療，減少疾病復(fù)發(fā)。用藥前告知患者藥物的作用、用法、用量及可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，如骨髓抑制、肝功能損害、胃腸道反應(yīng)等。用藥期間定期復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能，每周1次?；颊哂盟幒鬅o明顯不良反應(yīng)，血常規(guī)、肝腎功能均正常。3.對癥支持藥物：蒙脫石散具有吸附腸道毒素、保護(hù)腸道黏膜的作用，指導(dǎo)患者在兩餐之間服用，以提高藥效。雙歧桿菌四聯(lián)活菌片為益生菌，需冷藏保存，指導(dǎo)患者用溫水送服，避免與抗生素同時(shí)服用，以免影響藥效。鐵劑（琥珀酸亞鐵片）用于糾正貧血，指導(dǎo)患者飯后服用，以減少胃腸道刺激，服用期間避免飲用濃茶、咖啡，以免影響鐵的吸收。維生素B族用于營養(yǎng)神經(jīng)、促進(jìn)黏膜修復(fù)，指導(dǎo)患者按時(shí)服用。（四）營養(yǎng)支持護(hù)理1.飲食指導(dǎo)：根據(jù)患者病情制定個(gè)性化飲食方案。急性期（入院后第1-3天）給予流質(zhì)飲食，如米湯、稀藕粉、菜湯等，避免牛奶、豆?jié){等易產(chǎn)氣食物。病情緩解后（入院后第4-7天）改為半流質(zhì)飲食，如粥、爛面條、蒸蛋羹等?；謴?fù)期（入院后第8天起）給予軟食，如軟飯、饅頭、魚肉、煮軟的蔬菜等。告知患者避免進(jìn)食辛辣、刺激性、生冷、過硬、油炸食物，避免飲酒、濃茶、咖啡。少量多餐，每日5-6餐，每餐不宜過飽，以減輕胃腸道負(fù)擔(dān)。2.營養(yǎng)評估與監(jiān)測：每日評估患者的飲食攝入情況，監(jiān)測體重變化，每周測量體重2次。定期復(fù)查白蛋白、血紅蛋白等營養(yǎng)指標(biāo)，根據(jù)指標(biāo)變化調(diào)整營養(yǎng)支持方案?；颊呷朐簳r(shí)體重52kg，入院后第7天體重53kg，第14天體重54.5kg，營養(yǎng)狀況逐漸改善。3.腸外營養(yǎng)支持：患者入院時(shí)白蛋白30g/L，Hb85g/L，存在中度營養(yǎng)不良，遵醫(yī)囑給予腸外營養(yǎng)支持，靜脈輸注復(fù)方氨基酸注射液、脂肪乳注射液、維生素、礦物質(zhì)等。輸液過程中密切觀察患者有無輸液反應(yīng)，如發(fā)熱、寒戰(zhàn)等，控制輸液速度，避免過快引起不良反應(yīng)?；颊吣c外營養(yǎng)支持治療1周后，白蛋白升至32g/L，Hb升至88g/L，改為腸內(nèi)營養(yǎng)支持聯(lián)合口服飲食。（五）心理護(hù)理1.心理評估：患者因疾病反復(fù)發(fā)作、腹痛腹瀉便血等癥狀，以及對疾病預(yù)后不確定，出現(xiàn)明顯的焦慮情緒。采用焦慮自評x（SAS）對患者進(jìn)行評估，入院時(shí)SAS評分為65分，屬于中度焦慮。2.溝通與支持：主動與患者溝通交流，耐心傾聽患者的主訴和擔(dān)憂，給予心理安慰和支持。向患者詳細(xì)講解疾病的病因、治療方案、護(hù)理措施及預(yù)后，讓患者了解疾病的可治性，增強(qiáng)治療信心。鼓勵(lì)患者家屬多陪伴、關(guān)心患者，給予情感支持。3.放松訓(xùn)練：指導(dǎo)患者進(jìn)行放松訓(xùn)練，如深呼吸、漸進(jìn)式肌肉放松等，每日2次，每次15-20分鐘，以緩解焦慮情緒。鼓勵(lì)患者適當(dāng)進(jìn)行活動，如散步、聽音樂等，轉(zhuǎn)移注意力，減輕心理壓力。入院后第7天復(fù)查SAS評分為50分，焦慮情緒明顯緩解；第14天SAS評分為40分，屬于輕度焦慮。（六）健康教育1.疾病知識宣教：向患者及家屬發(fā)放白塞病腸道受累的健康教育手冊，講解疾病的定義、病因、臨床表現(xiàn)、診斷方法、治療原則及預(yù)后。告知患者疾病易反復(fù)發(fā)作，需長期治療和隨訪，提高患者的疾病認(rèn)知度。2.用藥指導(dǎo)：詳細(xì)告知患者所用藥物的名稱、作用、用法、用量、療程及不良反應(yīng)，指導(dǎo)患者按時(shí)按量服藥，不可自行增減藥量或停藥。告知患者定期復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能等指標(biāo)的重要性，以便及時(shí)調(diào)整治療方案。3.飲食指導(dǎo)：強(qiáng)調(diào)飲食調(diào)理的重要性，指導(dǎo)患者出院后繼續(xù)遵循清淡、易消化、營養(yǎng)均衡的飲食原則，避免食用誘發(fā)疾病的食物。告知患者少量多餐，規(guī)律進(jìn)食，避免暴飲暴食。4.自我管理指導(dǎo)：指導(dǎo)患者學(xué)會觀察病情變化，如腹痛、腹瀉、便血、口腔潰瘍等癥狀的出現(xiàn)或加重時(shí)，及時(shí)就醫(yī)。告知患者保持良好的生活習(xí)慣，規(guī)律作息，避免勞累，適當(dāng)運(yùn)動，增強(qiáng)機(jī)體免疫力。保持心情舒暢，避免情緒波動過大。5.隨訪指導(dǎo)：告知患者出院后定期隨訪的時(shí)間和內(nèi)容，出院后第1個(gè)月、第3個(gè)月、第6個(gè)月各隨訪一次，以后每6個(gè)月隨訪一次。隨訪內(nèi)容包括血常規(guī)、ESR、CRP、肝腎功能、腸鏡等檢查，以便醫(yī)生及時(shí)了解病情變化，調(diào)整治療方案。（七）感染預(yù)防護(hù)理1.環(huán)境護(hù)理：保持病室環(huán)境清潔整潔，每日開窗通風(fēng)2次，每次30分鐘，定期進(jìn)行空氣消毒。保持床單位清潔干燥，及時(shí)更換污染的床單、被套。2.無菌操作：嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作技術(shù)，如靜脈穿刺、導(dǎo)尿等操作時(shí)，嚴(yán)格遵守操作規(guī)程，防止醫(yī)源性感染。3.皮膚黏膜護(hù)理：保持患者皮膚黏膜清潔完整，加強(qiáng)口腔、肛周皮膚護(hù)理，預(yù)防感染。指導(dǎo)患者注意個(gè)人衛(wèi)生，勤洗手，避免用手觸摸口鼻。4.探視管理：限制探視人數(shù)和探視時(shí)間，避免過多人員探視引起交叉感染。探視人員進(jìn)入病室前需洗手，佩戴口罩。5.病情觀察：密切觀察患者有無感染跡象，如發(fā)熱、咳嗽、咳痰、尿頻、尿急、尿痛等癥狀，一旦出現(xiàn)，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，給予相應(yīng)處理?；颊咦≡浩陂g無感染發(fā)生。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理亮點(diǎn)1.個(gè)性化護(hù)理方案：根據(jù)患者的病情嚴(yán)重程度、營養(yǎng)狀況、心理狀態(tài)等制定了個(gè)性化的護(hù)理方案，針對性強(qiáng)，護(hù)理效果顯著。如在飲食護(hù)理中，根據(jù)患者病情變化及時(shí)調(diào)整飲食種類和攝入量，促進(jìn)了患者營養(yǎng)狀況的改善；在用藥護(hù)理中，密切觀察藥物不良反應(yīng)，確保了用藥安全。2.多學(xué)科協(xié)作：在患者治療過程中，積極與醫(yī)生、營養(yǎng)師、藥師等多學(xué)科團(tuán)隊(duì)成員溝通協(xié)作，共同制定治療和護(hù)理方案。如與營養(yǎng)師共同評估患者營養(yǎng)狀況，制定營養(yǎng)支持方案；與藥師溝通藥物的使用方法和注意事項(xiàng)，確保用藥合理。多學(xué)科協(xié)作提高了護(hù)理質(zhì)量和治療效果。3.心理護(hù)理貫穿全程：重視患者的心理狀態(tài)，將心理護(hù)理貫穿于整個(gè)護(hù)理過程中。通過心理評估、溝通支持、放松訓(xùn)練等措施，有效緩解了患者的焦慮情緒，提高了患者的治療依從性。（二）護(hù)理不足1.病情觀察的細(xì)致度有待提高：在患者入院初期，對患者腹瀉次數(shù)和便血情況的記錄雖然準(zhǔn)確，但對糞便性狀的描述不夠詳細(xì)，如糞便的氣味、黏稠度等，不利于醫(yī)生更全面地了解病情。2.健康教育的深度和廣度不夠：在健康教育過程中，雖然向患者及家屬講解了疾病相關(guān)知識、用藥指導(dǎo)、飲食指導(dǎo)等內(nèi)容，但對患者出院后的自我管理細(xì)節(jié)講解不夠深入，如如何具體選擇食物、如何應(yīng)對疾病復(fù)發(fā)時(shí)的緊急情況等。此外，對患者家屬的健康教育重視程度不夠，家屬對疾病的認(rèn)知度和護(hù)理能力有待提高。3.護(hù)理記錄的完整性有