鼻竇炎合并咽炎的護理個案一、案例背景與評估（一）一般資料患者張某，女，45歲，職員，因“鼻塞、流膿涕伴咽痛、咽部異物感1周，加重2天”于2025年9月15日入院?；颊咂剿伢w健，無高血壓、糖尿病等慢性病史，無藥物過敏史，否認手術(shù)、外傷史。近1周因受涼后出現(xiàn)鼻塞，呈持續(xù)性，夜間加重，伴有流膿涕，色黃稠，量約每日10-15ml，同時出現(xiàn)咽痛，吞咽時明顯，伴咽部異物感，偶有咳嗽，咳少量白黏痰。自行口服“感冒靈顆?！?天，癥狀無明顯緩解，近2天上述癥狀加重，鼻塞嚴重影響睡眠，咽痛加劇，遂來我院就診，門診以“急性鼻竇炎、急性咽炎”收入院。（二）主訴與現(xiàn)病史主訴：鼻塞、流膿涕伴咽痛、咽部異物感1周，加重2天?，F(xiàn)病史：患者1周前因淋雨后受涼，出現(xiàn)鼻塞，初為間歇性，后逐漸轉(zhuǎn)為持續(xù)性，夜間平臥時鼻塞更甚，需張口呼吸。伴有流膿涕，色黃稠，無異味，量逐漸增多，每日約10-15ml，擤鼻時需用力。同時出現(xiàn)咽痛，呈刺痛感，吞咽時疼痛加劇，進食困難，伴有咽部異物感，自覺“有痰咳不出”。偶有咳嗽，咳少量白黏痰，無咯血、胸悶、氣促等癥狀。無畏寒、發(fā)熱，無頭痛、頭暈，無耳鳴、耳悶。自行到藥店購買“感冒靈顆粒”口服，每次1袋，每日3次，連續(xù)服用3天，癥狀未得到改善。近2天，鼻塞進一步加重，完全無法用鼻呼吸，流膿涕量增至每日20ml左右，咽痛加劇，影響睡眠及進食，遂至我院耳鼻喉科門診就診。門診查體：鼻黏膜充血、腫脹，雙側(cè)中鼻道可見膿性分泌物；咽部黏膜彌漫性充血、水腫，咽后壁淋巴濾泡增生，可見少量黏膿性分泌物附著。門診血常規(guī)示：白細胞計數(shù)11.5×10?/L，中性粒細胞百分比78%。門診診斷為“急性鼻竇炎、急性咽炎”，為進一步系統(tǒng)治療收入院。自發(fā)病以來，患者精神狀態(tài)欠佳，食欲下降，睡眠差，二便正常，體重無明顯變化。（三）既往史、個人史及家族史既往史：平素體健，否認高血壓、冠心病、糖尿病等慢性病史；否認肝炎、結(jié)核等傳染病史；否認食物、藥物過敏史；否認手術(shù)、外傷史；預防接種史隨當?shù)赜媱澾M行。個人史：生于本地，無長期外地居住史；無吸煙、飲酒史；無粉塵、化學物質(zhì)接觸史；規(guī)律作息，偶有熬夜；飲食清淡，無特殊飲食偏好。家族史：父母健在，無遺傳性疾病及傳染病史；兄弟姐妹均體健，無類似疾病史。（四）身體評估1.一般情況：T36.8℃，P88次/分，R19次/分，BP125/80mmHg，身高160-，體重55kg。發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志清楚，精神萎靡，呈急性病容，自動體位，查體合作。2.頭面部：頭顱無畸形，眼瞼無水腫，結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。耳廓無畸形，外耳道清潔，乳突區(qū)無壓痛。鼻外形正常，雙側(cè)鼻黏膜彌漫性充血、腫脹，下鼻甲腫大，雙側(cè)中鼻道可見黃色膿性分泌物溢出；雙側(cè)額竇、上頜竇體表投影區(qū)壓痛（+），無叩痛?？诖綗o發(fā)紺，口腔黏膜光滑，牙齦無紅腫出血，伸舌居中，咽部黏膜彌漫性充血、水腫，呈暗紅色，咽后壁可見散在淋巴濾泡增生，表面附著少量黏膿性分泌物；雙側(cè)扁桃體無腫大，無膿性分泌物；懸雍垂居中，無水腫。3.頸部：頸軟無抵抗，頸靜脈無怒張，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大，未聞及血管雜音。4.胸部：胸廓對稱，無畸形，雙側(cè)呼吸動度一致，語顫對稱，叩診呈清音。雙肺呼吸音清晰，未聞及干、濕性啰音。心率88次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。5.腹部：腹平軟，全腹無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，Murphy征（-），移動性濁音（-），腸鳴音正常，約4次/分。6.神經(jīng)系統(tǒng)：生理反射存在，病理反射未引出。（五）輔助檢查1.血常規(guī)（2025年9月15日門診）：白細胞計數(shù)11.5×10?/L（參考值4-10×10?/L），中性粒細胞百分比78%（參考值50%-70%），淋巴細胞百分比18%（參考值20%-40%），紅細胞計數(shù)4.5×1012/L（參考值3.8-5.1×1012/L），血紅蛋白130g/L（參考值115-150g/L），血小板計數(shù)220×10?/L（參考值100-300×10?/L）。2.鼻內(nèi)鏡檢查（2025年9月15日門診）：雙側(cè)鼻腔黏膜充血、水腫明顯，下鼻甲肥大，雙側(cè)中鼻道黏膜息肉樣變，可見大量黃色膿性分泌物附著，鼻咽部頂后壁黏膜充血，咽鼓管咽口無紅腫。3.喉鏡檢查（2025年9月15日門診）：咽部黏膜彌漫性充血、水腫，咽后壁淋巴濾泡增生呈顆粒狀，表面覆有少量黏膿性分泌物；會厭無充血、水腫，聲帶運動正常，閉合良好。4.鼻竇CT（2025年9月15日門診）：雙側(cè)上頜竇、篩竇黏膜增厚，竇腔內(nèi)可見低密度膿性分泌物影，竇壁骨質(zhì)無明顯破壞；鼻中隔居中，雙側(cè)下鼻甲肥大。5.咽拭子培養(yǎng)+藥敏（2025年9月15日入院后）：結(jié)果回報為肺炎鏈球菌生長，對阿莫西林克拉維酸鉀、頭孢呋辛鈉敏感，對紅霉素耐藥。（六）醫(yī)療診斷急性細菌性鼻竇炎（雙側(cè)上頜竇、篩竇）；急性咽炎（細菌性）。二、護理計劃與目標（一）整體目標患者入院后7天內(nèi)，鼻塞、流膿涕癥狀明顯緩解，咽痛及咽部異物感減輕，體溫維持在正常范圍，呼吸道通暢，能正常進食及睡眠；掌握鼻竇炎合并咽炎的自我護理知識及技能，焦慮情緒緩解，出院時無并發(fā)癥發(fā)生。（二）具體護理計劃與目標1.清理呼吸道無效與鼻黏膜充血腫脹、分泌物黏稠不易排出有關(guān)護理目標：患者入院3天內(nèi)鼻塞癥狀減輕，能經(jīng)鼻呼吸；每日流膿涕量減少至5ml以下，分泌物變稀薄易擤出。護理措施：①遵醫(yī)囑給予0.9%氯化鈉注射液鼻腔沖洗，每日2次，指導患者正確掌握鼻腔沖洗方法，沖洗時頭前傾45°，張口呼吸，避免沖洗液流入耳內(nèi)；②遵醫(yī)囑使用糠酸莫米松鼻噴霧劑噴鼻，每日1次，每次每側(cè)鼻腔2噴，指導患者噴鼻時頭稍前傾，噴頭朝向鼻腔外側(cè)壁，避免直接噴向鼻中隔；③鼓勵患者多飲水，每日飲水量保持在1500-2000ml，以稀釋分泌物；④指導患者正確擤鼻方法，單側(cè)輕柔擤鼻，避免用力過猛導致鼻腔出血或分泌物逆流至中耳；⑤保持病室空氣濕潤，濕度維持在50%-60%，每日定時開窗通風2次，每次30分鐘。2.急性疼痛與咽部黏膜充血水腫、炎癥刺激有關(guān)護理目標：患者入院2天內(nèi)咽痛評分由入院時的6分（數(shù)字評分法，0-10分）降至3分以下，吞咽時疼痛明顯減輕。護理措施：①評估患者咽痛程度，采用數(shù)字評分法（NRS）每日評估3次并記錄；②遵醫(yī)囑給予復方硼砂溶液含漱，每日4次，指導患者含漱時頭后仰，使溶液充分接觸咽部黏膜，含漱時間不少于30秒；③告知患者避免食用辛辣、刺激性、過熱、過硬食物，選擇溫涼、易消化的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，如米湯、牛奶、雞蛋羹等；④疼痛明顯時，遵醫(yī)囑給予布洛芬緩釋膠囊0.3g口服，必要時服用；⑤指導患者進行咽部冷敷，用冰袋或冷毛巾敷于頸部前方，每次15-20分鐘，每日2-3次，以減輕黏膜充血水腫，緩解疼痛。3.體溫過高與細菌感染引起的炎癥反應有關(guān)護理目標：患者住院期間體溫維持在37.3℃以下，無發(fā)熱癥狀。護理措施：①密切監(jiān)測體溫變化，每4小時測量體溫1次，體溫超過37.3℃時每1-2小時測量1次，并記錄于體溫單上；②若患者出現(xiàn)發(fā)熱，體溫低于38.5℃時，給予物理降溫，如溫水擦浴（擦拭前額、頸部、腋窩、腹gu溝等大血管處）、額頭貼退熱貼；體溫超過38.5℃時，遵醫(yī)囑給予對乙酰氨基酚片0.5g口服，并觀察用藥后體溫變化；③發(fā)熱時鼓勵患者多飲水，增加液體攝入，促進散熱；④保持患者衣物、被褥整潔干燥，及時更換汗?jié)竦囊挛铮虎葑襻t(yī)囑及時、準確使用抗生素，觀察藥物療效及不良反應。4.知識缺乏與患者對鼻竇炎合并咽炎的疾病知識、治療方法及自我護理技能不了解有關(guān)護理目標：患者入院3天內(nèi)能夠說出鼻竇炎合并咽炎的常見病因、主要癥狀及治療原則；出院前掌握鼻腔沖洗、噴鼻、含漱等自我護理技能及飲食、休息等注意事項。護理措施：①采用口頭講解、發(fā)放健康宣教手冊等方式，向患者介紹鼻竇炎合并咽炎的病因（如受涼、勞累、細菌感染等）、主要癥狀（鼻塞、流膿涕、咽痛等）及治療原則（抗感染、對癥支持治療等）；②示范鼻腔沖洗、糠酸莫米松鼻噴霧劑使用、復方硼砂溶液含漱的正確方法，指導患者反復練習，直至掌握；③告知患者遵醫(yī)囑按時按量服藥的重要性，不可自行增減藥量或停藥；④指導患者養(yǎng)成良好的生活習慣，保證充足的睡眠，避免熬夜，注意保暖，避免受涼；⑤飲食指導：告知患者進食清淡、易消化、富含維生素的食物，如新鮮蔬菜、水果、瘦肉、魚類等，避免辛辣、刺激性、油膩食物，戒煙酒。5.焦慮與疾病引起的不適癥狀（如鼻塞、咽痛影響睡眠及進食）、對疾病預后不了解有關(guān)護理目標：患者入院3天內(nèi)焦慮情緒緩解，能主動與醫(yī)護人員溝通，積極配合治療護理。護理措施：①主動與患者溝通交流，耐心傾聽患者的主訴，了解其焦慮的原因；②向患者詳細介紹病情及治療方案，告知患者經(jīng)過及時有效的治療后預后良好，減輕其對疾病預后的擔憂；③為患者創(chuàng)造安靜、舒適的住院環(huán)境，保證患者充足的休息；④鼓勵患者家屬多陪伴、關(guān)心患者，給予情感支持；⑤指導患者進行放松訓練，如深呼吸、緩慢計數(shù)等，緩解焦慮情緒。三、護理過程與干預措施（一）入院當日護理干預患者于2025年9月15日10:00入院，責任護士熱情接待患者，引導其至病房，協(xié)助辦理入院手續(xù)。向患者及家屬介紹病房環(huán)境、規(guī)章制度、主管醫(yī)生及責任護士。測量生命體征：T36.8℃，P88次/分，R19次/分，BP125/80mmHg，記錄于護理單。協(xié)助患者臥床休息，囑其減少活動。進行入院評估，詳細詢問病史，完成身體評估，查看門診檢查結(jié)果。遵醫(yī)囑給予血常規(guī)、咽拭子培養(yǎng)+藥敏等檢查，告知患者檢查目的及注意事項，協(xié)助患者完成標本采集。向患者講解鼻腔沖洗的目的及方法，示范后指導患者進行練習，患者初次操作時出現(xiàn)沖洗液流入口腔，經(jīng)再次指導后掌握正確方法。遵醫(yī)囑給予0.9%氯化鈉注射液鼻腔沖洗1次，沖洗后患者訴鼻塞略有緩解。給予復方硼砂溶液含漱，患者含漱后咽痛稍減輕。告知患者避免食用辛辣、刺激性食物，午餐給予溫涼的小米粥，患者進食時咽痛明顯，進食量約100ml。責任護士與患者溝通，了解到患者因鼻塞、咽痛影響睡眠及進食而感到焦慮，向其介紹病情及治療方案，告知其經(jīng)過治療后癥狀會逐漸緩解，患者焦慮情緒有所減輕。16:00遵醫(yī)囑給予頭孢呋辛鈉1.5g加入0.9%氯化鈉注射液100ml中靜脈滴注，滴注過程順利，無不良反應發(fā)生。（二）入院第2天護理干預2025年9月16日8:00，測量患者生命體征：T36.7℃，P82次/分，R18次/分，BP120/78mmHg?；颊咴V鼻塞較昨日減輕，可短暫經(jīng)鼻呼吸，流膿涕量較昨日減少，約10ml，分泌物仍較稠。咽痛評分由昨日的6分降至4分，吞咽時疼痛有所緩解。遵醫(yī)囑給予0.9%氯化鈉注射液鼻腔沖洗、糠酸莫米松鼻噴霧劑噴鼻及復方硼砂溶液含漱。指導患者進食溫涼的雞蛋羹，患者進食量約150ml。10:00咽拭子培養(yǎng)+藥敏結(jié)果回報為肺炎鏈球菌生長，對頭孢呋辛鈉敏感，遵醫(yī)囑繼續(xù)給予頭孢呋辛鈉1.5g靜脈滴注，每日2次。14:00評估患者咽痛評分3分，患者訴咽部異物感減輕。鼓勵患者多飲水，患者當日飲水量約1800ml。16:00協(xié)助患者進行咽部冷敷，患者訴冷敷后咽痛明顯緩解。晚間患者訴睡眠較前改善，可連續(xù)睡眠4-5小時。（三）入院第3天護理干預2025年9月17日8:00，測量生命體征：T36.5℃，P78次/分，R17次/分，BP118/75mmHg。患者訴鼻塞明顯緩解，可基本經(jīng)鼻呼吸，流膿涕量約5ml，分泌物變稀薄，易擤出。咽痛評分2分，吞咽時疼痛輕微。雙側(cè)額竇、上頜竇體表投影區(qū)壓痛（-）。遵醫(yī)囑繼續(xù)給予鼻腔沖洗、噴鼻及含漱等治療?；颊哌M食量增加，早餐進食饅頭、雞蛋及小米粥，進食量約200ml。向患者提問鼻竇炎合并咽炎的常見病因及治療原則，患者能準確回答。再次評估患者鼻腔沖洗、噴鼻方法，患者操作正確。鼓勵患者適當下床活動，如在病房內(nèi)散步，活動時間約30分鐘，無不適。10:00靜脈滴注頭孢呋辛鈉過程順利。16:00患者訴咽部無明顯異物感，精神狀態(tài)明顯好轉(zhuǎn)。（四）入院第4-6天護理干預2025年9月18-20日，患者生命體征持續(xù)平穩(wěn)，T36.3-36.6℃，P75-80次/分，R16-18次/分，BP115-120/70-75mmHg。鼻塞癥狀基本消失，偶有間歇性鼻塞，流膿涕量每日少于3ml，呈清稀狀。咽痛評分維持在1-2分，吞咽時無明顯疼痛，咽部黏膜充血、水腫明顯減輕，咽后壁淋巴濾泡增生減少，黏膿性分泌物消失?；颊哌M食正常，每日飲水量約2000ml，睡眠良好，可連續(xù)睡眠6-7小時。遵醫(yī)囑逐漸減少鼻腔沖洗次數(shù)，由每日2次改為每日1次。繼續(xù)給予頭孢呋辛鈉靜脈滴注，無不良反應發(fā)生。患者能獨立完成鼻腔沖洗、噴鼻及含漱等操作，主動向責任護士詢問出院后的注意事項，責任護士逐一給予解答，并再次強調(diào)遵醫(yī)囑服藥、飲食、休息等注意事項?；颊呓箲]情緒完全緩解，積極配合治療護理，與醫(yī)護人員及同病房患者溝通良好。（五）入院第7天護理干預（出院日）2025年9月21日8:00，測量患者生命體征：T36.4℃，P76次/分，R17次/分，BP118/72mmHg?；颊咴V鼻塞、流膿涕癥狀完全消失，咽痛及咽部異物感消失。查體：鼻黏膜輕度充血，雙側(cè)中鼻道無膿性分泌物；咽部黏膜輕度充血，咽后壁淋巴濾泡輕度增生，無分泌物附著。雙側(cè)額竇、上頜竇體表投影區(qū)無壓痛。遵醫(yī)囑停止靜脈輸液，改為口服阿莫西林克拉維酸鉀片0.375g，每日3次，連服5天。責任護士為患者辦理出院手續(xù)，給予出院指導：①用藥指導：遵醫(yī)囑按時按量服用阿莫西林克拉維酸鉀片，不可自行停藥或增減藥量，服藥期間注意觀察有無皮疹、腹瀉等不良反應，如有不適及時就醫(yī)；②自我護理：繼續(xù)使用糠酸莫米松鼻噴霧劑噴鼻1周，每日1次，每次每側(cè)鼻腔1噴；每日用生理鹽水漱口2-3次，保持口腔清潔；③生活指導：注意保暖，避免受涼，避免過度勞累，保證充足睡眠；飲食清淡，避免辛辣、刺激性食物，戒煙酒；適當進行體育鍛煉，增強機體抵抗力；④復診指導：出院后1周來院復診，如出現(xiàn)鼻塞、流膿涕、咽痛等癥狀加重或其他不適，及時就診?；颊呒凹覍賹ψo理工作表示滿意，于10:00順利出院。四、護理反思與改進（一）護理亮點1.個性化護理方案制定：針對患者的具體病情及癥狀，制定了全面、具體的護理計劃，如根據(jù)患者咽痛程度采用數(shù)字評分法進行動態(tài)評估，并根據(jù)評估結(jié)果及時調(diào)整護理措施，如物理降溫、藥物止痛等，有效緩解了患者的疼痛癥狀。2.健康宣教貫穿全程：從患者入院開始，將健康宣教融入到日常護理工作中，采用口頭講解、示范操作、發(fā)放手冊等多種方式，向患者傳授疾病知識及自我護理技能，并通過提問、回示教等方式檢驗宣教效果，確?；颊哒嬲莆障嚓P(guān)知識和技能，提高了患者的自我護理能力。3.注重心理護理：及時發(fā)現(xiàn)患者的焦慮情緒，通過溝通交流了解其焦慮原因，給予針對性的心理疏導，同時爭取家屬的配合，給予患者情感支持，有效緩解了患者的焦慮情緒，促進了患者的身心康復。4.密切觀察病情變化：嚴格按照護理計劃密切監(jiān)測患者的生命體征、癥狀變化及藥物不良反應，及時發(fā)現(xiàn)問題并及時處理，為醫(yī)生調(diào)整治療方案提供了依據(jù)，確保了治療的安全性和有效性。（二）護理不足1.健康教育方式不夠豐富：雖然采用了口頭講解和發(fā)放手冊的方式進行健康宣教，但形式較為單一，缺乏趣味性和互動性，可能導致患者對宣教內(nèi)容的接受度和記憶度不