鼻咽癌合并頭痛的護理個案一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者男性，56歲，因“確診鼻咽癌1年余，頭痛加重1周”于2025年3月10日入院?；颊?年前因“回吸性血涕3個月”就診于我院，行鼻咽鏡檢查示鼻咽頂后壁新生物，活檢病理提示“鼻咽低分化鱗狀細(xì)胞癌（WHOⅢ型）”，臨床分期為T3N2M0Ⅳa期。既往行“紫杉醇+順鉑”方案化療6周期（末次化療時間2024年10月）及調(diào)強放療33次（總劑量66Gy，末次放療時間2024年12月）。否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，否認(rèn)藥物過敏史，吸煙30年，每日20支，已戒煙1年。（二）主訴與現(xiàn)病史患者入院時主訴“雙側(cè)顳部及枕部持續(xù)性脹痛1周，VAS評分7-8分，夜間加重，影響睡眠，每日睡眠不足4小時”。伴惡心，無嘔吐，無視力模糊、復(fù)視，無肢體活動障礙。1周前自覺頭痛程度較前明顯加劇，自行服用“布洛芬緩釋膠囊”（0.3gbid）效果欠佳，為進一步診治收入院。入院查體：體溫36.8℃，脈搏88次/分，呼吸19次/分，血壓135/85mmHg，身高172-，體重65kg，BMI21.8kg/m2。神志清楚，精神萎靡，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。鼻咽部檢查示鼻咽頂后壁黏膜粗糙，可見放療后瘢痕形成，無活動性出血。頸部可觸及雙側(cè)頸部淋巴結(jié)，最大約1.5-×1.0-，質(zhì)中，活動度可，無壓痛。心肺腹查體未見明顯異常，神經(jīng)系統(tǒng)查體：生理反射存在，病理反射未引出。（三）輔助檢查結(jié)果1.影像學(xué)檢查：2025年3月8日我院頭顱MRI平掃+增強示：鼻咽頂后壁軟組織增厚，符合放療后改變；雙側(cè)顳葉腦膜輕度強化，腦實質(zhì)內(nèi)未見明顯轉(zhuǎn)移灶；左側(cè)上頜竇黏膜增厚，提示炎癥。頸部淋巴結(jié)超聲示雙側(cè)頸部Ⅱ區(qū)淋巴結(jié)腫大，最大1.6-×1.1-，皮髓質(zhì)分界清，血流信號不豐富。2.實驗室檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞計數(shù)4.5×10?/L，中性粒細(xì)胞比例62%，血紅蛋白130g/L，血小板計數(shù)210×10?/L；肝腎功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶35U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶28U/L，血肌酐78μmol/L，尿素氮5.2mmol/L；電解質(zhì)：血鉀3.8mmol/L，血鈉1xmmol/L；腫瘤標(biāo)志物：EB病毒DNA定量2.3×103copies/mL（參考值＜5×102copies/mL）。3.疼痛評估：采用數(shù)字疼痛評分法（NRS）評估患者頭痛程度，入院時NRS評分8分；采用疼痛影響評估x（PIERS）評估頭痛對患者生活質(zhì)量的影響，得分28分（中度影響），主要表現(xiàn)為睡眠障礙、情緒焦慮、日?；顒邮芟?。（四）護理評估1.身體評估：患者神志清楚，精神狀態(tài)差，因頭痛導(dǎo)致面部表情痛苦，活動耐力下降，行走時需家屬攙扶。皮膚黏膜完整，無壓瘡及破損。營養(yǎng)狀況尚可，近1周因頭痛食欲下降，每日進食量約為平時的2/3。睡眠形態(tài)紊亂，入睡困難，易醒，睡眠質(zhì)量差。2.心理社會評估：患者得知病情復(fù)發(fā)可能性后出現(xiàn)明顯焦慮情緒，表現(xiàn)為煩躁、易怒，對治療缺乏信心，擔(dān)心頭痛無法緩解及疾病預(yù)后。家屬支持系統(tǒng)良好，配偶及子女陪伴左右，但家屬對患者頭痛護理知識缺乏，不知如何幫助患者緩解疼痛?；颊呶幕潭葹槌踔校瑢Ρ茄拾┫嚓P(guān)知識及放療后并發(fā)癥了解較少。3.疼痛相關(guān)評估：頭痛性質(zhì)為雙側(cè)顳部及枕部持續(xù)性脹痛，夜間及情緒緊張時加重，無放射性疼痛。誘發(fā)因素包括情緒波動、勞累、強光刺激；緩解因素為安靜休息、*局部冷敷后可暫時緩解（NRS評分可降至6分）。目前疼痛管理方案為口服布洛芬緩釋膠囊，但效果不佳，患者存在對阿片類藥物的恐懼心理，擔(dān)心成癮。二、護理計劃與目標(biāo)（一）護理診斷1.急性疼痛：與鼻咽癌放療后腦膜刺激、頸部淋巴結(jié)壓迫及腫瘤x可能有關(guān)，表現(xiàn)為NRS評分8分，睡眠障礙。2.焦慮：與頭痛持續(xù)不緩解、擔(dān)心疾病預(yù)后及治療效果有關(guān)，表現(xiàn)為煩躁、情緒低落、對治療缺乏信心。3.睡眠形態(tài)紊亂：與頭痛夜間加重、情緒焦慮有關(guān)，表現(xiàn)為每日睡眠不足4小時，入睡困難、易醒。4.營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量的風(fēng)險，與頭痛導(dǎo)致食欲下降有關(guān)，表現(xiàn)為近1周進食量減少。5.知識缺乏：與對鼻咽癌放療后并發(fā)癥護理、疼痛管理知識了解不足有關(guān)，表現(xiàn)為家屬不知如何協(xié)助患者緩解疼痛，患者對阿片類藥物存在認(rèn)知誤區(qū)。6.有皮膚完整性受損的風(fēng)險：與患者活動減少、長期臥床可能有關(guān)。（二）護理目標(biāo)1.疼痛管理：患者頭痛程度明顯緩解，入院3日內(nèi)NRS評分降至4分以下，出院前維持在2分以下；掌握至少2種非藥物止痛方法。2.心理狀態(tài)：患者焦慮情緒緩解，焦慮自評x（SAS）評分從入院時的65分降至50分以下；能主動與醫(yī)護人員溝通病情，對治療恢復(fù)信心。3.睡眠改善：患者睡眠質(zhì)量提高，每日睡眠時間達(dá)到6-8小時，入睡時間縮短至30分鐘以內(nèi)，無夜間易醒現(xiàn)象。4.營養(yǎng)狀況：患者食欲恢復(fù)，每日進食量達(dá)到平時的90%以上，體重?zé)o下降，BMI維持在21-23kg/m2。5.知識掌握：患者及家屬能復(fù)述鼻咽癌放療后頭痛的護理要點、疼痛藥物使用注意事項，掌握3種及以上非藥物止痛措施。6.皮膚護理：住院期間患者皮膚黏膜完整，無壓瘡發(fā)生。（三）護理措施計劃1.疼痛護理：遵醫(yī)囑調(diào)整止痛方案，從非甾體類藥物過渡到弱阿片類藥物；實施非藥物止痛措施，如放松訓(xùn)練、音樂療法、*局部冷敷等；建立疼痛日記，動態(tài)評估疼痛變化。2.心理護理：采用傾聽、共情等溝通技巧與患者建立信任關(guān)系；邀請同病種康復(fù)患者分享經(jīng)驗；指導(dǎo)患者進行漸進式肌肉放松訓(xùn)練；必要時請心理科會診。3.睡眠護理：創(chuàng)造舒適的睡眠環(huán)境，保持病房安靜、光線柔和；制定規(guī)律的作息時間，避免日間長時間睡眠；睡前協(xié)助患者進行放松活動，如泡腳、聽舒緩音樂。4.營養(yǎng)護理：根據(jù)患者口味制定個性化飲食計劃，給予高蛋白、高維生素、易消化飲食；少量多餐，避免辛辣刺激性食物；必要時遵醫(yī)囑給予營養(yǎng)補充劑。5.健康宣教：采用口頭講解、圖文手冊、視頻演示等方式進行健康宣教；定期組織患者及家屬進行知識問答；出院前進行護理效果評價與出院指導(dǎo)。6.皮膚護理：協(xié)助患者定時翻身（每2小時1次），保持皮膚清潔干燥；使用氣墊床，避免*局部皮膚長期受壓；觀察皮膚狀況，發(fā)現(xiàn)異常及時處理。三、護理過程與干預(yù)措施（一）疼痛管理干預(yù)1.藥物止痛干預(yù)：入院當(dāng)日，主管醫(yī)生根據(jù)患者疼痛評估結(jié)果，調(diào)整止痛方案為“鹽酸羥考酮緩釋片10mgq12h口服”，同時停用布洛芬緩釋膠囊。護理人員向患者及家屬詳細(xì)講解羥考酮的作用機制、用法用量及可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)（如惡心、便秘、頭暈等），消除患者對藥物成癮的顧慮。服藥后1小時評估疼痛程度，NRS評分降至6分；服藥后2小時再次評估，NRS評分降至5分。次日晨，患者主訴夜間頭痛有所緩解，睡眠約5小時，NRS評分4分。遵醫(yī)囑將羥考酮劑量調(diào)整為15mgq12h，服藥后2小時NRS評分降至3分。入院第3日，患者NRS評分穩(wěn)定在2-3分，未出現(xiàn)明顯藥物不良反應(yīng)，便秘癥狀通過飲食調(diào)整（增加膳食纖維攝入）得到緩解。2.非藥物止痛干預(yù)：（1）放松訓(xùn)練：每日上午10時、下午4時指導(dǎo)患者進行漸進式肌肉放松訓(xùn)練，每次20分鐘。指導(dǎo)患者從足部開始，依次收縮、放松各肌肉群，同時配合深呼吸。訓(xùn)練后患者NRS評分可降低1-2分。（2）音樂療法：根據(jù)患者喜好選擇舒緩的古典音樂（如貝多芬月光奏鳴曲），每日睡前播放30分鐘，幫助患者放松情緒，緩解頭痛。（3）*局部冷敷：患者頭痛發(fā)作時，給予冰袋（外包毛巾）冷敷雙側(cè)顳部，每次15-20分鐘，間隔1小時可重復(fù)使用，冷敷后NRS評分可暫時降至2分。（4）體位護理：指導(dǎo)患者采取舒適的臥位，避免長時間低頭或頸部保持同一姿勢，減少頸部淋巴結(jié)對周圍組織的壓迫。3.疼痛動態(tài)監(jiān)測：建立疼痛日記，由護理人員每日早、中、晚及睡前4個時間點協(xié)助患者記錄NRS評分、疼痛性質(zhì)、誘發(fā)因素、緩解措施及藥物使用情況。根據(jù)疼痛日記調(diào)整護理措施，如發(fā)現(xiàn)患者夜間2-3時頭痛易加重，及時與醫(yī)生溝通，將晚間羥考酮服藥時間提前1小時，有效改善了夜間疼痛情況。（二）心理護理干預(yù)1.建立信任關(guān)系：責(zé)任護士每日與患者溝通不少于30分鐘，耐心傾聽患者的主訴，對患者的痛苦表示共情，避免使用“別擔(dān)心”“會好的”等空泛安慰語。通過詳細(xì)解釋病情及治療方案，讓患者了解頭痛加重的原因（放療后腦膜反應(yīng)及EB病毒DNA升高），告知目前治療措施的有效性，增強患者對治療的信心。2.同伴支持：聯(lián)系科室同病種康復(fù)患者（鼻咽癌放療后2年，頭痛癥狀已緩解）于入院第3日來院與患者交流?？祻?fù)患者分享了自己的疼痛管理經(jīng)驗及康復(fù)過程，患者表示“看到他現(xiàn)在恢復(fù)得這么好，我也有信心了”。3.放松訓(xùn)練：除漸進式肌肉放松訓(xùn)練外，指導(dǎo)患者進行腹式呼吸訓(xùn)練，每日3次，每次10分鐘。通過緩慢的吸氣、呼氣，幫助患者平復(fù)焦慮情緒。入院第5日，患者SAS評分降至45分，煩躁、易怒癥狀明顯改善，能主動與醫(yī)護人員討論治療計劃。（三）睡眠護理干預(yù)1.睡眠環(huán)境優(yōu)化：保持病房溫度在22-24℃，濕度50%-60%，夜間關(guān)閉不必要的燈光，使用遮光窗簾。囑家屬夜間避免在病房內(nèi)大聲交談，為患者創(chuàng)造安靜、舒適的睡眠環(huán)境。2.作息規(guī)律調(diào)整：指導(dǎo)患者每日晨起時間不晚于7時，日間安排適當(dāng)活動（如在病房內(nèi)散步20分鐘，每日2次），避免日間午睡時間超過1小時。睡前1小時避免使用手機、電視等電子產(chǎn)品，減少視覺刺激。3.睡前放松措施：每日睡前協(xié)助患者用40-45℃溫水泡腳15分鐘，同時進行足部按摩；播放舒緩音樂，指導(dǎo)患者進行冥想放松。入院第4日，患者每日睡眠時間達(dá)到6.5小時，入睡時間縮短至20分鐘，夜間僅醒1次。入院第7日，患者睡眠質(zhì)量基本恢復(fù)正常，每日睡眠時間7-8小時。（四）營養(yǎng)護理干預(yù)1.飲食計劃制定：責(zé)任護士與營養(yǎng)師共同評估患者營養(yǎng)狀況，根據(jù)患者口味制定飲食計劃。給予高蛋白食物（如雞蛋、牛奶、魚肉、瘦肉），每日蛋白質(zhì)攝入量約1.2g/kg；增加新鮮蔬菜水果攝入（如蘋果、香蕉、菠菜、西蘭花），補充維生素及膳食纖維；避免辛辣、油膩、生冷食物，減少對胃腸道的刺激。2.進食方式指導(dǎo)：指導(dǎo)患者少量多餐，每日5-6餐，每餐進食量適中，避免過飽或過饑。頭痛發(fā)作時暫緩進食，待疼痛緩解后再進食。鼓勵家屬參與患者進食過程，營造輕松愉快的進食氛圍。3.營養(yǎng)狀況監(jiān)測：每日監(jiān)測患者體重，每周測量BMI。入院第1周，患者體重維持在65kg，BMI21.8kg/m2；第2周，患者食欲明顯改善，進食量恢復(fù)至平時的95%，體重增至66kg，BMI22.1kg/m2，未發(fā)生營養(yǎng)失調(diào)。（五）健康宣教干預(yù)1.疾病知識宣教：采用圖文手冊向患者及家屬講解鼻咽癌放療后常見并發(fā)癥（如頭痛、口干、張口困難等）的原因、臨床表現(xiàn)及護理要點。告知患者EB病毒DNA升高可能提示腫瘤活性增加，需遵醫(yī)囑進行抗病毒治療（入院后已給予更昔洛韋0.25givgttq12h）。2.疼痛管理知識宣教：詳細(xì)講解阿片類藥物的使用原則（按時給藥、按階梯給藥），告知患者出現(xiàn)惡心、便秘等不良反應(yīng)時及時告知醫(yī)護人員，不可自行停藥或減量。示范非藥物止痛方法（如放松訓(xùn)練、音樂療法）的操作步驟，讓患者及家屬掌握并能獨立完成。3.出院指導(dǎo)：入院第10日，患者病情穩(wěn)定，頭痛NRS評分維持在2分以下，準(zhǔn)備出院。責(zé)任護士為患者及家屬進行出院指導(dǎo)，包括：（1）遵醫(yī)囑繼續(xù)服用鹽酸羥考酮緩釋片15mgq12h，1周后門診復(fù)查，根據(jù)疼痛情況調(diào)整劑量；（2）每日進行張口訓(xùn)練（最大張口度訓(xùn)練、鼓腮訓(xùn)練），預(yù)防放療后張口困難；（3）保持口腔清潔，使用含氟牙膏刷牙，每日漱口4-6次；（4）定期復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能、EB病毒DNA及頭顱MRI；（5）出現(xiàn)頭痛加重、發(fā)熱、視力異常等情況及時就診。（六）皮膚護理干預(yù)1.壓瘡預(yù)防措施：為患者使用氣墊床，每2小時協(xié)助患者翻身1次，翻身時避免拖、拉、推等動作，防止皮膚擦傷。保持患者床單平整、干燥、無碎屑，及時更換污染的床單被套。2.皮膚狀況監(jiān)測：每日觀察患者皮膚情況，重點檢查骶尾部、肩胛部、足跟等骨隆突部位?；颊咦≡浩陂g皮膚黏膜完整，無紅腫、破損及壓瘡發(fā)生。四、護理反思與改進（一）護理亮點1.疼痛管理的個體化與精準(zhǔn)化：針對患者對阿片類藥物的恐懼心理，護理人員通過詳細(xì)的健康教育消除其顧慮，同時根據(jù)疼痛日記動態(tài)調(diào)整止痛方案，實現(xiàn)了從“按需給藥”到“按時給藥+個體化調(diào)整”的轉(zhuǎn)變，有效控制了患者的疼痛。非藥物止痛措施的綜合應(yīng)用，不僅增強了止痛效果，還減少了藥物不良反應(yīng)的發(fā)生。2.多學(xué)科協(xié)作的有效性：在患者護理過程中，護理人員與醫(yī)生、營養(yǎng)師、心理科醫(yī)生密切協(xié)作，共同制定并實施護理計劃。如與營養(yǎng)師共同制定飲食方案，與心理科醫(yī)生溝通焦慮干預(yù)措施，體現(xiàn)了多學(xué)科團隊在腫瘤患者護理中的重要作用，提升了護理質(zhì)量。3.健康宣教的多樣化與實用性：采用口頭講解、圖文手冊、視頻演示、同伴支持等多種方式進行健康宣教，避免了單一宣教方式的枯燥性，提高了患者及家屬的學(xué)習(xí)興趣和知識掌握程度。出院指導(dǎo)內(nèi)容具體、可操作，為患者出院后的延續(xù)性護理奠定了基礎(chǔ)。（二）護理不足1.疼痛評估的頻次與深度有待加強：雖然建立了疼痛日記，但在患者夜間疼痛發(fā)作時，護理人員未能做到實時評估，僅在次日晨進行回顧性記錄，可能導(dǎo)致疼痛數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性受到影響。此外，對疼痛影響患者心理狀態(tài)的評估不夠深入，未能及時發(fā)現(xiàn)患者因疼痛導(dǎo)致的抑郁情緒早期表現(xiàn)。2.心理干預(yù)的深度不足：雖然通過同伴支持和放松訓(xùn)練緩解了患者的焦慮情緒，但針對患者對疾病復(fù)發(fā)的恐懼心理，未能進行更深入的心理干預(yù)，如認(rèn)知行為療法等。護理人員的心理護理專業(yè)知識和技能有待進一步提升。3.延續(xù)性護理計劃不夠完善：出院后患者的疼痛管理、心理狀態(tài)監(jiān)測等延續(xù)性護理措施主要依賴患者門