——XX區(qū)醫(yī)療保障局“十四五”時(shí)期工作總結(jié)報(bào)告“十四五”時(shí)期，XX區(qū)醫(yī)療保障局在區(qū)委、區(qū)政府的堅(jiān)強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)和上級(jí)醫(yī)保部門的精心指導(dǎo)下，始終堅(jiān)持以人民健康為中心的發(fā)展思想，緊緊圍繞建立健全覆蓋全民、城鄉(xiāng)統(tǒng)籌、權(quán)責(zé)清晰、保障適度、可持續(xù)的多層次醫(yī)療保障體系這一核心目標(biāo)，銳意改革，扎實(shí)工作，在政策落實(shí)、服務(wù)優(yōu)化、基金監(jiān)管等方面取得了顯著成效，人民群眾在醫(yī)療保障領(lǐng)域的獲得感、幸福感與安全感得到實(shí)質(zhì)性提升?，F(xiàn)將“十四五”時(shí)期工作情況總結(jié)報(bào)告如下。一、“十四五”時(shí)期主要工作成效五年來，XX區(qū)醫(yī)療保障事業(yè)實(shí)現(xiàn)了跨越式發(fā)展，構(gòu)建了更加公平、更有效率、更可持續(xù)的醫(yī)療保障格局，為維護(hù)社會(huì)和諧穩(wěn)定、促進(jìn)經(jīng)濟(jì)健康發(fā)展、增進(jìn)民生福祉作出了積極貢獻(xiàn)。（一）聚焦全民覆蓋，織密織牢醫(yī)療保障安全網(wǎng)全民參保是醫(yī)療保障事業(yè)的基石。XX區(qū)醫(yī)療保障局始終將擴(kuò)大醫(yī)保覆蓋面作為首要任務(wù)，通過實(shí)施精準(zhǔn)化、網(wǎng)格化的參保動(dòng)員策略，結(jié)合廣泛深入的政策宣傳，全力推進(jìn)全民參保計(jì)劃。一是參保規(guī)模持續(xù)穩(wěn)定?！笆奈濉逼陂g，通過對(duì)轄區(qū)內(nèi)戶籍人口、常住人口進(jìn)行全面摸排和動(dòng)態(tài)管理，針對(duì)不同群體制定個(gè)性化參保方案，有效引導(dǎo)和激勵(lì)居民積極參保。截至2025年11月，全區(qū)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)穩(wěn)定在35.7萬人，基本實(shí)現(xiàn)了“應(yīng)保盡?！钡墓ぷ髂繕?biāo)，為全體居民構(gòu)筑了抵御疾病風(fēng)險(xiǎn)的第一道防線。二是重點(diǎn)人群精準(zhǔn)保障。特別關(guān)注低收入人口、特困人員、重度殘疾人等困難群體的參保需求，建立健全與民政、殘聯(lián)、鄉(xiāng)村振興等部門的數(shù)據(jù)共享與聯(lián)動(dòng)機(jī)制，確保資助參保政策精準(zhǔn)滴灌、不漏一人。通過政府資助、個(gè)人減免等方式，確保每一位困難群眾都能及時(shí)納入醫(yī)療保障體系，從源頭上杜絕了因貧失?，F(xiàn)象的發(fā)生。（二）突出惠民導(dǎo)向，持續(xù)提升待遇保障水平保障和改善民生沒有終點(diǎn)，只有連續(xù)不斷的新起點(diǎn)。XX區(qū)醫(yī)療保障局堅(jiān)決貫徹落實(shí)國家及省、市各項(xiàng)醫(yī)保待遇政策，持續(xù)釋放政策紅利，切實(shí)減輕群眾就醫(yī)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。一是醫(yī)保報(bào)銷惠及面廣。嚴(yán)格執(zhí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)和醫(yī)療救助三重制度綜合保障政策，確保參保群眾在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用能夠及時(shí)、足額報(bào)銷?！笆奈濉逼陂g，累計(jì)為全區(qū)參保群眾報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用高達(dá)2278.06萬元，在無數(shù)家庭面臨疾病挑戰(zhàn)時(shí)，醫(yī)?；鸢l(fā)揮了重要的“穩(wěn)定器”和“減壓閥”作用。二是醫(yī)療救助托底堅(jiān)實(shí)。聚焦因病致貧、因病返貧風(fēng)險(xiǎn)，構(gòu)建了以基本醫(yī)保為主體，大病保險(xiǎn)為延伸，醫(yī)療救助為托底的綜合保障格局。針對(duì)全區(qū)識(shí)別認(rèn)定的2.03萬名低保、特困等困難群眾，實(shí)施了精準(zhǔn)有效的醫(yī)療救助，通過降低起付線、提高報(bào)銷比例、取消封頂線等傾斜政策，極大地緩解了困難群眾的醫(yī)療支出壓力，堅(jiān)決守牢了不發(fā)生規(guī)模性因病致貧返貧的民生底線。（三）創(chuàng)新服務(wù)模式，全面優(yōu)化經(jīng)辦管理效能群眾的滿意度是衡量醫(yī)保工作的最終標(biāo)尺。為破解群眾辦事“多頭跑、來回跑”的難題，XX區(qū)醫(yī)療保障局以數(shù)字化轉(zhuǎn)型為契機(jī)，大力推進(jìn)醫(yī)保服務(wù)改革創(chuàng)新，著力打造便捷、高效、溫暖的“智慧醫(yī)?！狈?wù)體系。一是線下服務(wù)提質(zhì)增效。在區(qū)級(jí)醫(yī)保服務(wù)大廳，全面推行“一窗受理、集成服務(wù)”的綜合柜員制改革，將原先分散的業(yè)務(wù)窗口整合為綜合服務(wù)窗口，實(shí)現(xiàn)了業(yè)務(wù)辦理“一站式”辦結(jié)，大幅縮短了群眾等候時(shí)間。同時(shí)，積極推動(dòng)服務(wù)重心下移、服務(wù)關(guān)口前移，將參保登記、信息查詢、異地就醫(yī)備案等高頻服務(wù)事項(xiàng)下沉至各鎮(zhèn)、街道便民服務(wù)中心，構(gòu)建起“一刻鐘醫(yī)保服務(wù)圈”，讓群眾在家門口就能享受到便捷的醫(yī)保服務(wù)。二是線上服務(wù)開拓創(chuàng)新。順應(yīng)“互聯(lián)網(wǎng)+”發(fā)展趨勢，在XX市率先推動(dòng)建設(shè)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院，并成功打通了電子處方線上流轉(zhuǎn)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。參保群眾特別是慢性病患者，可以通過線上平臺(tái)完成復(fù)診，由醫(yī)生開具電子處方，處方信息實(shí)時(shí)流轉(zhuǎn)至簽約藥店，患者可自主選擇就近取藥或享受配送服務(wù)。目前，該平臺(tái)已與全區(qū)938家定點(diǎn)零售藥店簽訂服務(wù)協(xié)議，自上線以來累計(jì)完成電子處方流轉(zhuǎn)超過40萬單，日均流轉(zhuǎn)量穩(wěn)定在4000單以上。這一創(chuàng)新舉措，真正實(shí)現(xiàn)了“讓數(shù)據(jù)多跑路、讓群眾少跑腿”，極大地方便了群眾就醫(yī)購藥。三是智慧服務(wù)應(yīng)用普及。大力推廣醫(yī)保電子憑證應(yīng)用，鼓勵(lì)群眾激活并使用“親情賬戶”“家庭共濟(jì)”等功能，實(shí)現(xiàn)了“一人參保，全家共濟(jì)；一碼在手，就醫(yī)無憂”。這些智慧化應(yīng)用的落地，不僅提升了醫(yī)保服務(wù)的便捷性，也增強(qiáng)了家庭成員間的互助共濟(jì)能力，讓參保群眾切實(shí)暢享到“碼上就醫(yī)”“智慧醫(yī)?！睅淼母咝c便利。（四）強(qiáng)化基金監(jiān)管，堅(jiān)決守護(hù)群眾“看病錢”醫(yī)保基金是人民群眾的“保命錢”，其安全是醫(yī)保工作的生命線。XX區(qū)醫(yī)療保障局始終將基金監(jiān)管作為重中之重，堅(jiān)持“零容忍”態(tài)度，綜合運(yùn)用多種手段，構(gòu)建了嚴(yán)密、高效的基金安全防護(hù)網(wǎng)。一是保持打擊欺詐騙保高壓態(tài)勢。持續(xù)開展打擊欺詐騙保專項(xiàng)整治行動(dòng)，聚焦重點(diǎn)領(lǐng)域和關(guān)鍵環(huán)節(jié)，通過現(xiàn)場檢查、病歷抽查、數(shù)據(jù)篩查等方式，嚴(yán)肅查處各類違法違規(guī)使用醫(yī)?；鸬男袨椤H2025年以來，就累計(jì)查處違規(guī)使用醫(yī)?；?81.91萬元，并依法依規(guī)對(duì)涉事的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和相關(guān)人員進(jìn)行了嚴(yán)肅處理，形成了強(qiáng)大震懾。二是創(chuàng)新科技賦能智慧監(jiān)管。為破解傳統(tǒng)監(jiān)管方式人力有限、發(fā)現(xiàn)難、取證難等問題，XX區(qū)醫(yī)療保障局創(chuàng)新性地建設(shè)了統(tǒng)一的智慧監(jiān)管平臺(tái)。該平臺(tái)成功將轄區(qū)內(nèi)311家定點(diǎn)零售藥店、54家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站的監(jiān)控視頻信號(hào)統(tǒng)一接入，監(jiān)管人員在辦公室即可對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的診療服務(wù)、藥品銷售等行為進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)督和非現(xiàn)場檢查。這種“平臺(tái)實(shí)時(shí)取證、辦公室遠(yuǎn)程處理”的新模式，顯著提升了監(jiān)管的精準(zhǔn)度和效能，實(shí)現(xiàn)了對(duì)醫(yī)?；鸬娜旌?、無死角守護(hù)，有力地保障了基金安全。二、當(dāng)前工作中存在的問題與挑戰(zhàn)在肯定成績的同時(shí)，也必須清醒地認(rèn)識(shí)到，對(duì)照新時(shí)代醫(yī)療保障事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展要求和人民群眾日益增長的健康需求，當(dāng)前工作中仍存在一些亟待改進(jìn)的問題與挑戰(zhàn)。（一）醫(yī)保政策宣傳深度與廣度有待加強(qiáng)盡管全民參保目標(biāo)基本實(shí)現(xiàn)，但部分群眾對(duì)醫(yī)保政策的理解仍停留在“能報(bào)銷”的淺層認(rèn)知上。對(duì)于起付線、封頂線、報(bào)銷比例、目錄范圍以及異地就醫(yī)直接結(jié)算流程等具體政策細(xì)節(jié)，部分群眾仍存在認(rèn)知模糊、理解偏差的情況。政策宣傳的方式和渠道仍有優(yōu)化空間，如何將復(fù)雜的政策條文轉(zhuǎn)化為群眾易于理解和掌握的語言，實(shí)現(xiàn)從“廣而告之”到“精準(zhǔn)告知”的轉(zhuǎn)變，是需要持續(xù)探索的課題。（二）部門間信息協(xié)同與數(shù)據(jù)共享機(jī)制需進(jìn)一步完善醫(yī)療保障工作涉及面廣，與衛(wèi)健、民政、人社、稅務(wù)、市場監(jiān)管等多個(gè)部門緊密相關(guān)。雖然已初步建立協(xié)作機(jī)制，但在數(shù)據(jù)實(shí)時(shí)共享、業(yè)務(wù)流程無縫銜接方面仍存在堵點(diǎn)。例如，在困難群眾身份精準(zhǔn)識(shí)別、出生人口參保信息獲取、死亡人員信息注銷等方面，數(shù)據(jù)壁壘尚未完全打破，在一定程度上影響了經(jīng)辦服務(wù)的效率和精準(zhǔn)度，也給基金監(jiān)管帶來潛在風(fēng)險(xiǎn)。（三）基金監(jiān)管面臨日益復(fù)雜的挑戰(zhàn)隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展和新型服務(wù)模式的出現(xiàn)，欺詐騙保行為日趨隱蔽化、復(fù)雜化和專業(yè)化。當(dāng)前以視頻監(jiān)控和現(xiàn)場檢查為主的監(jiān)管手段，在應(yīng)對(duì)虛假診療、串換項(xiàng)目、過度醫(yī)療等深層次違規(guī)行為時(shí)，發(fā)現(xiàn)和取證難度較大。對(duì)海量醫(yī)保數(shù)據(jù)的深度分析和智能監(jiān)控能力尚顯不足，監(jiān)管隊(duì)伍的專業(yè)化水平，特別是復(fù)合型監(jiān)管人才的儲(chǔ)備，與日益嚴(yán)峻的監(jiān)管形勢相比仍有差距。（四）基層醫(yī)療服務(wù)能力與群眾期望尚有差距醫(yī)保支付制度的改革與優(yōu)化，最終需要通過優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)來體現(xiàn)。當(dāng)前，轄區(qū)內(nèi)部分基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在?？迫瞬?、藥品配備、診療水平等方面，與群眾高質(zhì)量的健康需求相比還存在一定差距。這可能導(dǎo)致部分常見病、慢性病患者向上級(jí)醫(yī)院集中，不僅加重了大醫(yī)院的運(yùn)行壓力，也不利于分級(jí)診療制度的落實(shí)和醫(yī)?；鸬挠行褂谩Ｈ?、“十五五”時(shí)期工作思路與初步打算面向“十五五”新征程，XX區(qū)醫(yī)療保障局將繼續(xù)堅(jiān)持穩(wěn)中求進(jìn)工作總基調(diào)，以深化醫(yī)療保障制度改革為主線，著力在補(bǔ)短板、強(qiáng)弱項(xiàng)、提質(zhì)量、增效能上下功夫，努力為全區(qū)人民群眾提供更加均衡、可及、優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療保障服務(wù)。（一）鞏固拓展保障成果，健全多層次保障體系持續(xù)鞏固全民參保成果，建立常態(tài)化擴(kuò)面工作機(jī)制，確保參保率持續(xù)穩(wěn)定在較高水平。在此基礎(chǔ)上，積極探索推動(dòng)多層次醫(yī)療保障體系建設(shè)，鼓勵(lì)和引導(dǎo)商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展，使其與基本醫(yī)療保險(xiǎn)形成有效互補(bǔ)。同時(shí)，穩(wěn)步推進(jìn)長期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)工作，積極應(yīng)對(duì)人口老齡化挑戰(zhàn)。進(jìn)一步完善醫(yī)療救助制度，增強(qiáng)托底保障功能，構(gòu)建起保障更加全面、層次更加分明、銜接更加順暢的醫(yī)療保障網(wǎng)。（二）深化智慧醫(yī)保建設(shè)，提升服務(wù)體驗(yàn)與治理能力在現(xiàn)有“互聯(lián)網(wǎng)+”服務(wù)基礎(chǔ)上，持續(xù)優(yōu)化服務(wù)體驗(yàn)，拓展線上服務(wù)功能，推動(dòng)更多醫(yī)保業(yè)務(wù)實(shí)現(xiàn)“掌上辦”“網(wǎng)上辦”。強(qiáng)化醫(yī)保大數(shù)據(jù)的挖掘與應(yīng)用，運(yùn)用數(shù)據(jù)分析成果，為政策制定、基金監(jiān)管、精細(xì)化管理提供決策支持。同時(shí)，積極探索建立特色健康管理服務(wù)，如針對(duì)罕見病患者建立專門的健康管理中心，提供從診斷、治療到用藥保障的全鏈條服務(wù)，體現(xiàn)醫(yī)保的人文關(guān)懷與制度溫度。（三）創(chuàng)新基金監(jiān)管方式，構(gòu)建全方位安全防線推動(dòng)基金監(jiān)管模式從被動(dòng)式、運(yùn)動(dòng)式向主動(dòng)式、常態(tài)化轉(zhuǎn)變。充分利用大數(shù)據(jù)、人工智能等現(xiàn)代信息技術(shù)，建立智能監(jiān)控模型，實(shí)現(xiàn)對(duì)可疑醫(yī)療行為的自動(dòng)識(shí)別和預(yù)警。探索建立定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和參保人員的醫(yī)保信用評(píng)價(jià)體系，將信用評(píng)價(jià)結(jié)果與監(jiān)督檢查、協(xié)議管理等掛鉤，實(shí)施差異化管理，構(gòu)建“不敢騙、不能騙、不想騙”的