乳酸酸中毒的診療思路總結(jié)20261.關(guān)于乳酸的知識點乳酸是葡萄糖代謝中間產(chǎn)物。葡萄糖的分解分為有氧氧化和無氧酵解。有氧氧化是體內(nèi)糖分解產(chǎn)生能量的主要途徑。葡萄糖在無氧條件下分解成為乳酸，這雖然不是產(chǎn)生能量的主要途徑，但是具有重要的病理和生理意義。在正常情況下，糖酵解所產(chǎn)生的丙酮酸，在脂肪、肌肉、腦等組織內(nèi)大部分進入三羧酸循環(huán)氧化，而少部分在丙酮酸羧化酶的催化下經(jīng)草酰乙酸而進入糖原異生，在肝及腎再生成糖。丙酮酸進入三羧酸循環(huán)需丙酮酸脫氫酶（PDH）及輔酶（NAD）催化，當糖尿病和饑餓時PDH受抑制，NAD也不足，則丙酮酸還原為乳酸增多加之ATP不足，丙酮酸羧化酶催化受限，故糖原異生也減少，則丙酮酸轉(zhuǎn)化為乳酸，以致血乳酸濃度急劇上升。2.乳酸的代謝過程乳酸的生成主要有三個代謝途徑：即糖酵解途徑、谷氨酰胺分解代謝和氨基酸分解代謝，如圖所示。正常人每天可產(chǎn)生15~20mmol/kg的乳酸，主要由皮膚、紅細胞、腦和骨骼肌產(chǎn)生。正常情況下，乳酸的80%~90%在肝臟代謝，少部分在腎臟形成葡萄糖。乳酸生成增多或清除減少會引起高乳酸血癥甚至乳酸酸中毒。1.乳酸酸中毒對細胞功能的影響主要為患者組織缺氧。細胞周圍嚴重酸性導致：降低心肌收縮力、心輸出量、血壓、組織灌注；心肌對心律失常敏感；減弱心血管對兒茶酚胺的反應。2.乳酸的升高與預后乳酸水平中等偏高和敗血癥患者院內(nèi)和30d病死率較高，膿毒癥休克患者在急診科就診出現(xiàn)血壓升高和乳酸水平高于2mmol/L的患者院內(nèi)病死率要顯著高于低血壓和乳酸水平低于2mmol/L的患者。升高的乳酸水平可能與血壓無關(guān)，而乳酸清除率越高，提示預后較好。3.隱形休克隱形休克指血壓正常甚至高血壓，但乳酸水平升高和整體組織缺氧狀態(tài)的患者，這些患者的病死率與血壓無關(guān)。研究發(fā)現(xiàn)，乳酸水平高于4mmol/L且血壓保持不變的患者病死率為15%，而無休克或高乳酸血癥的患者病死率為2.5%。3.何為乳酸酸中毒？乳酸酸中毒是糖尿病患者一種較少見而嚴重的并發(fā)癥，一旦發(fā)生，病死率高，常高達50%。糖尿病患者常因應用雙胍類藥物（主要為苯乙雙胍）而誘發(fā)乳酸酸中毒，近年來隨著此類藥物的淘汰，臨床此病已相對少見。4.常見原因常見的獲得性乳酸酸中毒的原因可分為以下2類：組織缺氧（A型）和非組織缺氧（B型）。但臨床上，多數(shù)乳酸酸中毒是A型和B型的混合，涉及到乳酸和質(zhì)子的產(chǎn)生與清除兩方面問題。5.臨床表現(xiàn)乳酸酸中毒的臨床表現(xiàn)常被各種原發(fā)疾病所掩蓋，尤其當患者已合并多種嚴重疾病如肝腎功能不全、休克等；其癥狀除原發(fā)病表現(xiàn)外，以代謝性酸中毒為主。起病較急，有不明原因的深大呼吸、低血壓、神志模糊、嗜睡、木僵及昏迷等癥狀，有時伴惡心、嘔吐、腹痛，偶有腹瀉，體溫可下降。臨床上有上述表現(xiàn)，懷疑乳酸酸中毒時，應測定血乳酸水平，如血乳酸濃度>2mmol/L，pH≤7.35，[HCO3-]≤10mmol/L，而無其他酸中毒原因時，可診斷為乳酸酸中毒；但有學者認為動脈血乳酸濃度≥5mmol/L，pH≤7.35為乳酸酸中毒；血乳酸>2.5mmol/L，pH≤7.35為高乳酸血癥。建立診斷的關(guān)鍵在于對本癥有高度警惕性和足夠的認知能力。值得注意的是，乳酸性酸中毒有時可伴隨酮癥酸中毒和高滲性非酮癥高血糖昏迷存在，因而增加診斷上的復雜性。此外，尚需除外尿毒癥和水楊酸中毒等其他原因造成的酸中毒。乳酸性酸中毒與其他糖尿病急性并發(fā)癥的鑒別6.實驗檢查1.患有糖尿病，但多數(shù)患者血糖不甚高，沒有顯著的酮癥酸中毒。2.尿和血酸度明顯增高，pH＜7.0。3.二氧化碳結(jié)合力下降，可降至9mmol/L以下。4.血乳酸＞5mmol/L，有時可達35mmol/L(＞25mmol/L者大多不治)，丙酮酸亦相應增高達0.2～1.5mmol/L，乳酸/丙酮酸≥30:1。5.HCO3-明顯降低，HCO3-<20mmol/L，鈉離子、氯離子變化不大，鈉離子有時偏高，鉀離子常增高或正常，陰離子間隙＞18mmol/L。6.酮體不增高或輕度增高。7.血白細胞大多增高，大于10×109/L。8.血漿滲透壓在正常范圍。7.鑒別診斷1.高滲性非酮癥糖尿病昏迷此類患者亦可有脫水、休克、昏迷等表現(xiàn)，老年人多見，但血糖常超過33.3mmol/L，血鈉超過155mmol/L，血漿滲透壓超過330mmol/L，血酮體為陰性或弱陽性。2.乙醇性酸中毒有酗酒習慣，多在大量飲酒后發(fā)病，患者因劇吐致血羥丁酸升高，血酮可出現(xiàn)陽性，但在有酸中毒和陰離子隙增加的同時，其滲透壓亦升高。3.饑餓性酮癥因進食不足造成，患者脂肪分解，血酮呈陽性，但尿糖陰性，血糖多不高。4.低血糖昏迷患者曾有進食過少的情況，起病急，表現(xiàn)為昏睡、昏迷，但尿糖、尿酮陰性，血糖低，多有過量注射胰島素或過量服用降血糖藥史。8.治療措施1.急救治療原發(fā)病除去誘因是有效糾正乳酸性酸中毒并防止其復發(fā)的重要措施。治療手段包括病因治療、控制感染、給氧、糾正休克，停用可能引起乳酸性酸中毒的藥物等。其他措施包括補鉀以避免低鉀血癥，必要時使用甘露醇、肝素和糖皮質(zhì)激素。2.補液擴容：補液擴容是治療本癥重要手段之一。最好在中心靜脈壓監(jiān)護下，迅速大量輸入生理鹽水，也可用5%葡萄糖液或糖鹽水，并間斷輸新鮮血或血漿，以迅速改善心排血量和組織的微循環(huán)灌注，利尿排酸，提升血壓，糾正休克。避免使用含乳酸的制劑而加重乳酸性酸中毒。3.補堿糾酸處理乳酸酸中毒最直接的方案——補堿，即碳酸氫鈉的使用。乳酸性酸中毒對機體損害極為嚴重，必須及時有效進行糾治。（1）何種情況使用碳酸氫鈉對于重度代謝性酸中毒（pH<7.1且血清碳酸氫鹽濃度≤6mmol/L）的危重患者，建議給予碳酸氫鹽治療。（2）使用碳酸氫鈉的目標對于存在乳酸酸中毒和重度酸血癥的患者，碳酸氫鹽治療的目標，是在那些導致代謝性酸中毒的原發(fā)病得到糾正前，維持動脈血的pH>7.1，以盡量保證患者的生命體征平穩(wěn)，為補液、機械通氣、連續(xù)腎臟替代療法甚至ECMO等關(guān)鍵性的支持治療爭取時間。（3）補堿制劑①碳酸氫鈉最為常用，只要患者的肺功能能維持有效的通氣量而排出大量CO2，而且腎功能能避免鈉水潴留，則首選碳酸氫鈉。②二氯醋酸可有效糾正乳酸性酸中毒，是一種很強的丙酮酸脫羧酶激動藥，能迅速增強乳酸的代謝，并在一定程度上抑制乳酸的生成。③如中心靜脈壓顯示血容量過多，血鈉過剩時，將NaHCO3改為三羥甲氨基甲烷，注意不可漏出血管外。④亞甲藍制劑也可用于乳酸性酸中毒。（4）補堿方法①輕者口服碳酸氫鈉0.5～1.0g/次，3次/d，鼓勵多飲水；中或重者多需靜脈補液、補堿，可補充等滲碳酸氫鈉溶液直至pH達7.2。但補堿不宜過多、過快，否則可加重缺氧及顱內(nèi)酸中毒。多數(shù)人主張用小劑量碳酸氫鈉，也有人主張大量補堿給予1.3%NaHCO3

100～150ml加入生理鹽水內(nèi)靜滴，嚴重者可直接靜脈注射，然后維持靜滴，12h內(nèi)總量500～1500ml，盡快使pH上升到7.2，當pH≥7.25時停止補堿，以避免反跳性堿中毒。②二氯醋酸一般用量為35～50mg/kg體重，每天量不超過4g。③亞甲藍用量一般為1～5mg/kg體重，靜脈注射。④如病情不危重，可用5%葡萄糖液加胰島素、碳酸氫鈉和氯化鉀聯(lián)合靜滴，安全有效。4.胰島素治療糖尿病患者因胰島素相對或絕對不足，可能誘發(fā)乳酸性酸中毒，需用胰島素治療。非糖尿病患者的乳酸性酸中毒，也可考慮使用胰島素和葡萄糖，以減少糖的無氧酵解，有利于消除乳酸性酸中毒。5.血液透析用不含乳酸根的透析液進行血液或腹膜透析，可有效促進乳酸的排出，并可清除引起乳酸性酸中毒的藥物，常用于對水鈉潴留不能耐受的患者，尤其是苯乙雙胍引起的乳酸性酸中毒患者。6.改善微循環(huán)維持良好的心排血量和循環(huán)狀態(tài)是治療本病的基礎(chǔ)，因此無論休克發(fā)生在酸中毒之前或之后，都必須予以及時糾正。中心靜脈壓降低、血容量不足，應及時補充生理鹽水，必要時可輸注全血或血漿。腎上腺素和去甲腎上腺素等血管收縮藥可使乳酸產(chǎn)生增加，應避免使用。異丙腎上腺素具有血管擴張和興奮心肌的作用，可改善組織灌流和心排血量，是本病常用的血管活性藥，必要時可予以使用。7.其他措施（1）注意給患者有效吸氧。（2）注意補鉀，防止因降酸過快、輸鈉過多而引起低血鉀和反跳性堿中毒。（3）每2h監(jiān)測pH、乳酸和電解質(zhì)。（4）其他，參見糖尿病酮癥酸中毒和高滲高血糖狀態(tài)的一般措施。9.護理措施1.飲食護理（1）嚴格遵守飲食治療中所規(guī)定的熱量及各成分的熱量比例，食物中的營養(yǎng)成分以碳水化合物為主，注意多飲水，多攝入含膳食纖維的食物，防止便秘，根據(jù)血鈉鉀的變化調(diào)節(jié)富含鈉鉀的食物的量。（2）忌吃酸性食物，如奶酪、蛋黃白糖等，容易加重酸中毒患者的病情，不利于患者身體的恢復。（3）忌吃辛辣刺激性食物，刺激胃黏膜，容易導致胃黏膜水腫，不利于患者身體恢復。（4）忌吃油脂豐富的食物。2.日常護理（1）在糖尿病治療中不用苯乙雙胍。凡糖尿病腎病、肝腎功能不全、大于70歲的老年人以及心肺功能不佳者，其他雙胍類藥物也不應采用。糖尿病控制不佳者可用胰島素治療。（2）積極治療各種可誘發(fā)乳酸性酸中毒的疾病。（3）糖尿病患者應戒酒，并盡量不用可引起乳酸性酸中毒的藥物。（4）乳酸性酸中毒一旦發(fā)展并達到目前通用的診斷標準后，即使通過治療能使乳酸下降，也無法改善預后。故對高乳酸血癥患者（即無酸血癥，但乳酸>2.5mmol/L）需及時治療各種潛在誘因，并密切隨訪觀察。3.如不能進食由于酸中毒出現(xiàn)的厭食、惡心、食欲不振等癥狀，為了保證每天需要的熱量，可改變進食方式?？山o予靜脈補充高營養(yǎng)物質(zhì)，如白蛋白、脂肪乳、氨基酸等；病情許可后用胃腸營養(yǎng)，采