一、前言演講人前言壹病例介紹貳護理評估叁護理診斷肆護理目標與措施伍并發(fā)癥的觀察及護理陸目錄健康教育：從“治病”到“防病”的跨越柒總結(jié)捌醫(yī)學(xué)地方病防治政策流行病學(xué)教學(xué)課件01前言前言我從事地方病防治護理工作已有15年，從最初跟著帶教老師走村串戶做碘缺乏病篩查，到現(xiàn)在參與制定區(qū)域地方病防治護理規(guī)范，最深的體會是：地方病不是“一個人的病”，而是“一方水土的病”。它與地理環(huán)境、生活習(xí)慣、政策落實緊密相關(guān)，也與我們每個醫(yī)護人員的責(zé)任感息息相關(guān)。所謂地方病，是指在特定區(qū)域內(nèi)發(fā)生、與自然環(huán)境（如水土中微量元素失衡）或社會因素（如落后的衛(wèi)生習(xí)慣）密切相關(guān)的疾病，常見如碘缺乏病、大骨節(jié)病、克山病、地方性氟中毒等。我國自20世紀50年代起就啟動了地方病防治工作，2021年國家衛(wèi)健委等10部門聯(lián)合印發(fā)《地方病防治專項三年攻堅行動方案（2021-2023年）》，明確“控制和消除重點地方病”的目標。作為護理工作者，我們不僅要救治患者，更要通過流行病學(xué)視角理解疾病的“區(qū)域性”特征——比如某村連續(xù)3年出現(xiàn)大骨節(jié)病新發(fā)病例，這背后可能是飲用水源氟含量超標，或是玉米儲存不當(dāng)導(dǎo)致真菌毒素污染。前言今天這堂課件，我想以自己參與過的一個典型病例為切入點，從護理視角展開，結(jié)合流行病學(xué)數(shù)據(jù)和防治政策，和大家聊聊“如何將地方病防治融入臨床護理全程”。02病例介紹病例介紹2020年8月，我在川西北某縣人民醫(yī)院支援時，收治了一位讓我印象深刻的患者——48歲的李大姐。她來自該縣最偏遠的A村，這個村地處高山峽谷，土壤硒含量極低，過去10年曾零星出現(xiàn)克山病病例。李大姐主訴“反復(fù)胸悶、氣短3個月，加重伴下肢水腫1周”。她自述3個月前干農(nóng)活時開始覺得“胸口像壓了塊石頭”，休息后能緩解，沒當(dāng)回事；1周前下暴雨，家里漏雨，她連夜搬糧食、修屋頂，第二天就喘得躺不平，腿也腫到能按出深坑。查體：體溫36.5℃，心率108次/分，血壓90/60mmHg，呼吸24次/分；雙肺底可聞及細濕啰音，心界向左擴大，心音低鈍，肝肋下3cm，雙下肢凹陷性水腫（++）。心電圖提示“竇性心動過速，ST-T段改變”；心肌酶譜顯示肌酸激酶（CK）320U/L（正常38-174），肌鈣蛋白I（cTnI）0.15ng/mL（正常＜0.04）。結(jié)合她的居住地、病史，初步診斷為“慢型克山病，心功能Ⅲ級”。病例介紹后來我翻查該縣疾控中心數(shù)據(jù)：A村所在鄉(xiāng)鎮(zhèn)近5年共報告克山病8例，均集中在硒含量＜0.1mg/kg的區(qū)域（正常土壤硒含量0.1-2.0mg/kg）；當(dāng)?shù)鼐用裰魇骋宰援a(chǎn)玉米、土豆為主，很少食用海產(chǎn)品，血硒水平普遍低于40μg/L（正常50-200μg/L）。這正是典型的“環(huán)境-飲食-疾病”鏈條——低硒環(huán)境導(dǎo)致農(nóng)作物硒含量低，長期攝入低硒食物引發(fā)心肌代謝障礙，最終發(fā)展為克山病。03護理評估護理評估面對李大姐這樣的地方病患者，護理評估不能只看“病”，更要“看人、看環(huán)境”。我當(dāng)時用了“三維評估法”：健康史評估（疾病維度）現(xiàn)病史：胸悶、氣短的誘因（勞累、感染？）、持續(xù)時間、緩解方式；有無夜間陣發(fā)性呼吸困難（提示左心衰）；下肢水腫的進展速度（1周內(nèi)加重提示病情惡化）。既往史：李大姐從未做過體檢，否認“高血壓、糖尿病”，但提到“村里好幾個同齡人都有‘心臟病’”。地方病暴露史：重點追問飲食結(jié)構(gòu)（是否長期食用本地糧菜）、飲用水源（A村喝山泉水，未經(jīng)過濾）、家庭經(jīng)濟狀況（年收入約1.5萬元，很少買肉、蛋）。身體狀況評估（生理維度）生命體征：低血壓（90/60mmHg）提示心輸出量不足；心率快（108次/分）是代償表現(xiàn)。心衰體征：雙肺濕啰音（肺淤血）、肝大（體循環(huán)淤血）、下肢水腫（水鈉潴留），符合右心衰竭為主的表現(xiàn)。營養(yǎng)狀況：身高155cm，體重42kg，BMI17.5（偏瘦），皮下脂肪菲薄，提示長期營養(yǎng)不良。030201心理社會評估（社會維度）患者認知：李大姐說“山里人干活累了喘氣很正常，沒想到是大病”，對克山病完全不了解，以為“吃點中藥就行”。01家庭支持：丈夫是農(nóng)民，文化程度小學(xué)，兒子在外打工，家里主要靠她操持；經(jīng)濟壓力大，擔(dān)心住院費用（當(dāng)?shù)匦罗r(nóng)合報銷比例70%，但自付部分仍需2000元左右）。02社區(qū)環(huán)境：A村到縣城車程3小時，村醫(yī)僅1名（58歲，無執(zhí)業(yè)醫(yī)師證），平時只能處理感冒、外傷，缺乏慢性病管理能力。03這三步評估讓我意識到：李大姐的病不是“突然發(fā)生”，而是環(huán)境、飲食、認知缺陷長期累積的結(jié)果；護理也不能只盯著“心衰”，必須聯(lián)動防治政策、社區(qū)資源，才能阻斷疾病復(fù)發(fā)。0404護理診斷護理診斷01基于評估結(jié)果，結(jié)合NANDA護理診斷標準，我為李大姐確定了以下5個主要護理問題：05知識缺乏（特定疾?。喝狈松讲〔∫?、防治及自我監(jiān)測的知識（依據(jù)：對疾病一無所知，未主動篩查）。03體液過多：與右心衰竭致體循環(huán)淤血、水鈉潴留有關(guān)（依據(jù)：下肢凹陷性水腫++，肝大）。02氣體交換受損：與心功能不全導(dǎo)致肺淤血有關(guān)（依據(jù)：呼吸24次/分，雙肺濕啰音）。04活動無耐力：與心肌收縮力下降、組織灌注不足有關(guān)（依據(jù)：輕微活動即胸悶，BMI17.5）。潛在并發(fā)癥：心律失常、心源性休克（依據(jù)：心肌酶升高，心界擴大，低血壓）。06護理診斷這些診斷環(huán)環(huán)相扣——氣體交換和體液過多是當(dāng)前最緊急的生理問題，活動無耐力反映長期營養(yǎng)和心功能狀態(tài)，知識缺乏則是疾病反復(fù)的“隱形推手”，潛在并發(fā)癥提醒我們不能放松警惕。05護理目標與措施護理目標與措施1護理目標需要“短期救急、長期防變”。我和醫(yī)療團隊、患者家屬一起制定了“3天-2周-3個月”分層目標：2短期目標（3天內(nèi)）：呼吸頻率≤20次/分，下肢水腫減輕Ⅰ度，患者能說出“限制鈉鹽、避免勞累”的重要性。3中期目標（2周內(nèi)）：心功能改善至Ⅱ級（能平地步行200米不喘氣），掌握自測心率、體重的方法。4長期目標（3個月）：血硒水平提升至50μg/L以上（通過補硒干預(yù)），家庭飲食結(jié)構(gòu)調(diào)整（增加富硒食物），6個月內(nèi)無因心衰再住院。5具體措施圍繞“生理干預(yù)、認知干預(yù)、社會支持”展開：生理干預(yù)：糾正心衰，改善灌注體位護理：取半臥位，抬高下肢15（促進靜脈回流），持續(xù)低流量吸氧（2L/min），監(jiān)測血氧飽和度（維持≥95%）。用藥護理：嚴格遵醫(yī)囑使用利尿劑（呋塞米20mg靜推，每日1次）、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（卡托普利12.5mgtid），記錄24小時出入量（入量≤1500ml/日，出量＞入量300-500ml）；每次用藥前測血壓（避免低血壓），觀察有無低鉀表現(xiàn)（腹脹、乏力）。營養(yǎng)支持：低鹽飲食（每日鹽＜3g），少量多餐（避免飽餐增加心臟負擔(dān)）；經(jīng)醫(yī)院申請，聯(lián)系當(dāng)?shù)丶部刂行拿赓M發(fā)放硒酵母片（100μg/日）——這是地方病防治政策中的“補硒干預(yù)”措施（2019年《克山病防治技術(shù)規(guī)范》明確：病區(qū)居民需長期補充有機硒）。認知干預(yù)：從“治病”到“防病”一對一宣教：用方言通俗講解克山病病因（“咱們這兒土里頭缺硒，吃的喝的都缺，心臟就像沒油的機器，慢慢就轉(zhuǎn)不動了”），示范測心率（摸脈搏數(shù)1分鐘）、記尿量（用帶刻度的尿壺）。家屬培訓(xùn)：教李大姐丈夫如何做低鹽餐（用限鹽勺）、如何觀察“危險信號”（比如夜間突然坐起來喘氣、尿量突然減少），強調(diào)“就算出院了，也得定期來縣醫(yī)院復(fù)查血硒和心電圖”。社會支持：鏈接政策資源聯(lián)系縣地方病防治辦公室：確認A村屬于“克山病重點病區(qū)”，符合“病區(qū)居民免費補硒”政策（每年發(fā)放硒酵母片）；協(xié)調(diào)村醫(yī)定期上門隨訪（每2周1次），監(jiān)測體重、心率。對接民政部門：幫助申請“大病醫(yī)療救助”，減輕自付費用壓力（最終自付部分從2000元降至800元）。06并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理克山病最危險的并發(fā)癥是惡性心律失常（如室速、室顫）和心源性休克，必須“眼尖、手快、腦勤”。觀察重點：癥狀：有無心悸、頭暈（提示心律失常）；有無面色蒼白、四肢濕冷（提示休克）。體征：持續(xù)監(jiān)測心電監(jiān)護，注意QT間期延長（低硒可致心肌細胞電活動異常）；每2小時測血壓（收縮壓＜90mmHg需警惕）。實驗室指標：復(fù)查心肌酶（CK、cTnI）是否下降，血硒水平（目標≥50μg/L）。應(yīng)急護理：并發(fā)癥的觀察及護理若出現(xiàn)室性早搏＞5次/分，立即通知醫(yī)生，準備胺碘酮；若發(fā)生室顫，第一時間取除顫儀（科室必備），配合電除顫。若血壓持續(xù)下降，快速建立靜脈通路，遵醫(yī)囑使用多巴胺（2-5μg/kgmin），同時抬高下肢30（增加回心血量）。李大姐住院第5天，曾出現(xiàn)1次室性早搏（6次/分），我們立即調(diào)整硒酵母劑量（增至200μg/日），3小時后復(fù)查心電監(jiān)護，早搏消失。這讓我更堅信：補硒不僅是“營養(yǎng)干預(yù)”，更是“心臟保護”的關(guān)鍵。07健康教育：從“治病”到“防病”的跨越健康教育：從“治病”到“防病”的跨越地方病防治的核心是“防”，健康教育必須“入腦、入心、入生活”。我給李大姐的健康教育分了三個層次：疾病知識：打破“宿命論”“大姐，克山病不是‘命中注定’，咱們村好多人后來補了硒，心臟都慢慢好了。您記著，硒就像給心臟加的‘潤滑油’，堅持吃硒片，定期查硒，病就能穩(wěn)住?！鄙钪笇?dǎo)：把政策變成習(xí)慣飲食：“家里買鹽要買加碘硒鹽（當(dāng)?shù)丶部刂行拿赓M發(fā)放），多吃雞蛋、動物肝臟（硒含量高），別總吃自家種的玉米（硒少）?！?1勞動：“別再干重活，挑水、背糧讓大哥來，您就在家做飯、喂雞，累了就坐會兒?！?2監(jiān)測：“每天早上起床前稱體重（記在本子上），要是3天漲了2斤，趕緊來醫(yī)院——這是水沒排出去，心衰要加重?！?3社區(qū)聯(lián)動：讓政策“落地”告訴村醫(yī)：“張叔，李大姐的硒片您盯著點，每月來家里發(fā)一次，順便量量血壓、聽聽心跳?！眲訂T村民：出院前，我在村衛(wèi)生室辦了場小講座，用李大姐的例子講“缺硒的危害”，當(dāng)場有12位村民主動登記領(lǐng)硒片——這比單純發(fā)宣傳冊管用得多。08總結(jié)總結(jié)現(xiàn)在回想李大姐的治療過程，我最深的感觸是：地方病護理從來不是“治一個病人”，而是“管一方水土”。從她身上，我看到了三個“必須”：01必須緊扣政策：沒有國家的“補硒干預(yù)”“大病救助”政策，李大姐可能根本住不起院，更談不上長期管理。02必須結(jié)合流行病學(xué)：只有掌握病區(qū)的環(huán)境數(shù)據(jù)（如土壤硒含量）、人群特征（如飲食結(jié)構(gòu)），才能精準制定護理方案。03必須融