醫(yī)學(xué)肺栓塞溶栓案例分析教學(xué)課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)01前言前言作為在呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科工作了12年的臨床護(hù)士，我始終記得帶教老師說(shuō)過(guò)的一句話：“肺栓塞是藏在呼吸科的‘沉默殺手’，前一秒還能和你說(shuō)話的患者，下一秒可能就倒在死神面前?！边@句話在我職業(yè)生涯中被反復(fù)驗(yàn)證——肺栓塞（PE）起病急、病情重，尤其是高危肺栓塞患者，若未及時(shí)識(shí)別和治療，30天死亡率可高達(dá)30%以上。而溶栓治療是高危肺栓塞的核心救治手段，但溶栓本身又像“雙刃劍”：一方面能快速溶解血栓、挽救生命；另一方面可能引發(fā)致命性出血。這就要求我們護(hù)理團(tuán)隊(duì)必須具備“火眼金睛”的評(píng)估能力、“分秒必爭(zhēng)”的應(yīng)急素養(yǎng)，以及“潤(rùn)物無(wú)聲”的人文關(guān)懷。今天，我將以2023年3月收治的一例高危肺栓塞溶栓患者的全程護(hù)理為例，結(jié)合臨床實(shí)踐中的真實(shí)場(chǎng)景，與大家分享從病例識(shí)別到康復(fù)指導(dǎo)的全流程護(hù)理要點(diǎn)。希望通過(guò)這個(gè)案例，能讓各位同行更深刻地理解“護(hù)理在肺栓塞溶栓治療中不可替代的角色”——我們不僅是醫(yī)囑的執(zhí)行者，更是患者生命的“守護(hù)者”和治療風(fēng)險(xiǎn)的“預(yù)警者”。02病例介紹病例介紹我至今記得那天夜班的緊張：凌晨2點(diǎn)15分，急診通過(guò)綠色通道推送來(lái)一位52歲男性患者，面色蒼白、呼吸急促，家屬一邊跑一邊喊：“護(hù)士！他胸痛、喘不上氣！”患者張某，男性，52歲，長(zhǎng)途貨運(yùn)司機(jī)，既往體健，無(wú)高血壓、糖尿病史，無(wú)煙酒嗜好。3天前因長(zhǎng)途駕駛（連續(xù)12小時(shí)未下車）后出現(xiàn)左下肢腫脹、隱痛，未在意；入院前2小時(shí)突發(fā)胸骨后壓榨性疼痛，伴瀕死感、大汗，休息后不緩解，且逐漸出現(xiàn)呼吸困難（呼吸頻率32次/分），家屬緊急送醫(yī)。急診初步評(píng)估：血壓85/50mmHg（正常低限），心率118次/分（竇性心動(dòng)過(guò)速），血氧飽和度88%（鼻導(dǎo)管吸氧2L/min）；D-二聚體12.6μg/mL（正常＜0.5μg/mL）；心電圖提示SⅠQⅢTⅢ征（Ⅰ導(dǎo)聯(lián)S波加深，Ⅲ導(dǎo)聯(lián)Q波和T波倒置）；床旁心臟超聲見(jiàn)右心室擴(kuò)大、室壁運(yùn)動(dòng)減弱，病例介紹提示急性右心功能不全；CT肺動(dòng)脈造影（CTPA）確診：主肺動(dòng)脈及左右肺動(dòng)脈主干多發(fā)充盈缺損（血栓）。結(jié)合《肺血栓栓塞癥診治指南（2018）》，患者血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定（低血壓）、右心功能不全，診斷為“高危肺栓塞”，立即啟動(dòng)溶栓治療——給予重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA）50mg，2小時(shí)靜脈泵入。從患者被推進(jìn)搶救室到溶栓藥物啟動(dòng)，全程僅用了47分鐘。這47分鐘里，我們護(hù)理團(tuán)隊(duì)完成了生命體征監(jiān)測(cè)、靜脈通路建立（雙通路：一路溶栓，一路補(bǔ)液）、血標(biāo)本采集（凝血功能、血常規(guī)）、氧療支持（升級(jí)為面罩吸氧5L/min，血氧升至92%），并同步向患者及家屬解釋病情、簽署溶栓知情同意書(shū)。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估溶栓治療啟動(dòng)后，護(hù)理評(píng)估并非“一錘子買賣”，而是貫穿整個(gè)治療周期的動(dòng)態(tài)過(guò)程。我將從以下四方面展開(kāi)：健康史與誘因評(píng)估患者職業(yè)為長(zhǎng)途司機(jī)，長(zhǎng)期久坐（日均駕駛10-12小時(shí)），入院前3天已出現(xiàn)左下肢腫脹（提示下肢深靜脈血栓形成，DVT），符合肺栓塞“DVT-PE”的典型發(fā)病鏈條。這提醒我們：下肢靜脈血栓是肺栓塞的“上游”，評(píng)估時(shí)需重點(diǎn)追問(wèn)患者是否有制動(dòng)、手術(shù)、創(chuàng)傷、腫瘤等VTE（靜脈血栓栓塞癥）高危因素。身體狀況評(píng)估生命體征：溶栓前血壓85/50mmHg，心率118次/分，呼吸32次/分；溶栓開(kāi)始后30分鐘，血壓升至95/60mmHg，心率105次/分，呼吸28次/分（提示血流動(dòng)力學(xué)初步改善）。12氧合狀態(tài)：溶栓前SpO?88%（面罩5L/min），溶栓后2小時(shí)SpO?穩(wěn)定在95%（鼻導(dǎo)管3L/min），動(dòng)脈血?dú)夥治觯篜aO?82mmHg（正常＞90mmHg），PaCO?32mmHg（低碳酸血癥，因過(guò)度通氣）。3癥狀與體征：胸痛評(píng)分（NRS）7分（10分為劇痛），溶栓后1小時(shí)降至3分；雙肺呼吸音粗，未聞及明顯干濕啰音；左下肢周徑（髕骨上15cm）較右側(cè)粗4cm，皮膚溫度升高，壓痛（+），Homan征（+）（足背屈時(shí)小腿疼痛），提示DVT存在。實(shí)驗(yàn)室與影像學(xué)評(píng)估溶栓前：PT（凝血酶原時(shí)間）12.3秒（正常11-14秒），APTT（活化部分凝血活酶時(shí)間）32秒（正常25-35秒），纖維蛋白原（FIB）2.8g/L（正常2-4g/L）；溶栓后2小時(shí)：PT18秒，APTT55秒，F(xiàn)IB1.2g/L（提示纖溶系統(tǒng)激活）；血常規(guī)：血小板150×10?/L（正常100-300×10?/L），無(wú)明顯下降。心理社會(huì)評(píng)估患者清醒后反復(fù)詢問(wèn)：“我是不是快死了？”“溶栓會(huì)不會(huì)腦出血？”家屬握著他的手直掉眼淚，說(shuō)：“早知道他腿腫就該來(lái)醫(yī)院……”可見(jiàn)患者及家屬存在明顯的焦慮、恐懼，且有疾病認(rèn)知不足（忽視DVT前驅(qū)癥狀）。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷01020304基于上述評(píng)估，我們梳理出以下5項(xiàng)核心護(hù)理診斷（按優(yōu)先級(jí)排序）：急性疼痛（胸痛）：與肺動(dòng)脈阻塞、肺組織缺血缺氧及右心負(fù)荷增加有關(guān)（依據(jù)：NRS評(píng)分7分、主訴“胸骨后壓榨感”）。05潛在并發(fā)癥：再栓塞（血栓未完全溶解或新血栓形成）：與DVT未完全清除、血液高凝狀態(tài)有關(guān)（依據(jù)：左下肢DVT存在、長(zhǎng)期制動(dòng)史）。氣體交換受損：與肺動(dòng)脈血栓阻塞、通氣血流比例失調(diào)有關(guān)（依據(jù)：SpO?降低、PaO?下降、呼吸急促）。潛在并發(fā)癥：出血（顱內(nèi)、消化道、穿刺點(diǎn)等）：與溶栓藥物激活纖溶系統(tǒng)、抗凝治療有關(guān)（依據(jù)：溶栓后PT/APTT延長(zhǎng)、FIB降低）。焦慮：與病情危重、擔(dān)心預(yù)后及溶栓風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)（依據(jù)：患者反復(fù)詢問(wèn)預(yù)后、家屬情緒激動(dòng)）。0605護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)需具體、可衡量、有時(shí)限。針對(duì)上述診斷，我們制定了以下目標(biāo)及對(duì)應(yīng)措施：氣體交換受損目標(biāo)：2小時(shí)內(nèi)SpO?維持≥92%，48小時(shí)內(nèi)PaO?≥90mmHg，呼吸頻率≤24次/分。措施：氧療管理：根據(jù)氧飽和度動(dòng)態(tài)調(diào)整吸氧方式（溶栓初期面罩5L/min，穩(wěn)定后鼻導(dǎo)管3-4L/min），避免高濃度氧導(dǎo)致的二氧化碳潴留（患者PaCO?偏低，暫無(wú)需擔(dān)心）。體位護(hù)理：取半坐臥位（抬高床頭30），減輕回心血量，降低右心負(fù)荷；協(xié)助患者翻身拍背，鼓勵(lì)深呼吸（每小時(shí)5-10次深慢呼吸）。呼吸監(jiān)測(cè)：每15分鐘記錄SpO?、呼吸頻率及節(jié)律，觀察有無(wú)鼻翼扇動(dòng)、三凹征；溶栓后4小時(shí)復(fù)查動(dòng)脈血?dú)?，評(píng)估氧合改善情況。急性疼痛（胸痛）目標(biāo)：30分鐘內(nèi)胸痛評(píng)分降至≤4分，2小時(shí)內(nèi)降至≤2分。措施：疼痛評(píng)估：使用NRS評(píng)分動(dòng)態(tài)記錄（溶栓前、溶栓后30分鐘、1小時(shí)、2小時(shí)各評(píng)估1次），觀察疼痛性質(zhì)（是否由壓榨性轉(zhuǎn)為鈍痛）、部位（是否擴(kuò)散）、與呼吸的相關(guān)性（深呼吸是否加重）。藥物干預(yù)：遵醫(yī)囑給予嗎啡2mg靜脈注射（注意呼吸抑制，用藥后30分鐘內(nèi)監(jiān)測(cè)呼吸頻率≥12次/分）。非藥物干預(yù)：指導(dǎo)患者采用“4-7-8呼吸法”（吸氣4秒、屏息7秒、呼氣8秒）緩解緊張；用軟枕支撐胸部，減少活動(dòng)時(shí)的牽拉痛；播放輕音樂(lè)（患者偏好經(jīng)典民樂(lè)）轉(zhuǎn)移注意力。潛在并發(fā)癥：出血目標(biāo)：溶栓及抗凝期間未發(fā)生≥2級(jí)出血（依據(jù)《出血性并發(fā)癥的護(hù)理評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)》：1級(jí)為皮膚瘀斑，2級(jí)為嘔血/黑便/鼻出血≥100mL，3級(jí)為顱內(nèi)出血/血紅蛋白下降≥50g/L）。措施：出血監(jiān)測(cè)：每小時(shí)觀察皮膚黏膜（口腔、鼻腔、注射部位）有無(wú)出血點(diǎn)/瘀斑；每4小時(shí)檢查尿液（有無(wú)血尿）、糞便（隱血試驗(yàn)）；重點(diǎn)觀察意識(shí)狀態(tài)（嗜睡、煩躁提示顱內(nèi)出血可能）。穿刺點(diǎn)護(hù)理：溶栓期間避免不必要的穿刺（如必須采血，選擇靜脈留置針），拔針后按壓10分鐘（正常2-3分鐘）；股靜脈穿刺點(diǎn)用彈力繃帶加壓包扎，觀察有無(wú)滲血、血腫（本例患者未行股靜脈穿刺，采用肘靜脈）。潛在并發(fā)癥：出血藥物管理：嚴(yán)格按泵速輸注rt-PA（50mg/2h），避免速度過(guò)快增加出血風(fēng)險(xiǎn)；溶栓結(jié)束后12小時(shí)啟動(dòng)低分子肝素抗凝（依諾肝素4000IUq12h），需監(jiān)測(cè)APTT（維持在正常1.5-2.5倍）。潛在并發(fā)癥：再栓塞目標(biāo)：住院期間未發(fā)生新發(fā)肺栓塞或DVT進(jìn)展（下肢周徑差≤2cm，無(wú)新的胸痛/呼吸困難）。措施：DVT護(hù)理：左下肢抬高20-30（高于心臟水平），禁止按摩或熱敷（避免血栓脫落）；每日測(cè)量雙下肢周徑（髕骨上15cm、髕骨下10cm）并記錄，本例患者溶栓后3天左下肢周徑差由4cm縮小至2cm。早期活動(dòng)：血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定后（溶栓后24小時(shí)），協(xié)助患者床上被動(dòng)活動(dòng)（踝泵運(yùn)動(dòng)：勾腳-伸腳-旋轉(zhuǎn)踝關(guān)節(jié)，每小時(shí)5分鐘）；48小時(shí)后可床邊坐立，72小時(shí)后在護(hù)理人員攙扶下室內(nèi)短距離行走（避免久站）?？鼓逃合蚧颊呓忉尅翱鼓穷A(yù)防再栓塞的關(guān)鍵”，強(qiáng)調(diào)不可自行調(diào)整劑量或停藥（本例患者后續(xù)口服利伐沙班，需定期監(jiān)測(cè)凝血功能）。焦慮目標(biāo)：24小時(shí)內(nèi)患者焦慮評(píng)分（GAD-7量表）由12分（中度焦慮）降至≤7分（輕度），家屬情緒穩(wěn)定。措施：信息透明：用通俗語(yǔ)言解釋病情（“您的肺血管被血栓堵住了，溶栓藥就像‘血栓溶解劑’，現(xiàn)在血壓和氧飽和度已經(jīng)在好轉(zhuǎn)”），避免使用“死亡率”“危險(xiǎn)”等刺激性詞匯。情感支持：允許家屬1人留陪（做好手衛(wèi)生），鼓勵(lì)患者表達(dá)感受（“您現(xiàn)在最擔(dān)心什么？我們一起想辦法”）；我當(dāng)時(shí)握著患者的手說(shuō)：“我在呼吸科工作十多年，見(jiàn)過(guò)很多類似患者，只要配合治療，恢復(fù)效果都很好?！彼髞?lái)告訴我：“你這句話讓我踏實(shí)多了。”放松訓(xùn)練：指導(dǎo)家屬為患者按摩肩頸（避開(kāi)下肢），播放他喜歡的廣播節(jié)目（交通廣播，他說(shuō)“聽(tīng)著像同行聊天”），重建熟悉感。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理溶栓治療最棘手的就是“出血”與“再栓塞”的平衡，而護(hù)理的核心是“早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)”。結(jié)合本例患者，我們重點(diǎn)關(guān)注了以下3類并發(fā)癥：出血溶栓后4小時(shí)，患者出現(xiàn)牙齦少量滲血（1級(jí)出血），我們立即采取：①用冰鹽水漱口（收縮血管）；②檢查口腔有無(wú)潰瘍（無(wú)）；③暫?？鼓幬铮ǖ头肿痈嗡兀瑥?fù)查PT/APTT（PT20秒，APTT60秒，仍在安全范圍）；④1小時(shí)后滲血自行停止，繼續(xù)抗凝。再栓塞溶栓后72小時(shí)，患者突然出現(xiàn)咳嗽、痰中帶血絲（少量），SpO?由96%降至92%。我們立即：①?gòu)?fù)查D-二聚體（由12.6降至4.2μg/mL，仍高于正常，提示血栓未完全溶解）；②床旁心臟超聲（右心室大小較前縮小，無(wú)新的室壁運(yùn)動(dòng)異常）；③CTPA復(fù)查（主肺動(dòng)脈血栓部分溶解，左肺下葉小分支仍有充盈缺損）?？紤]為小血栓脫落，加強(qiáng)抗凝（利伐沙班劑量由15mgbid增至20mgqd），3天后癥狀緩解。右心功能不全溶栓后24小時(shí)，患者出現(xiàn)尿量減少（＜0.5mL/kg/h）、頸靜脈怒張，提示右心功能未完全恢復(fù)。我們：①限制液體入量（每日1500mL以內(nèi)）；②遵醫(yī)囑給予呋塞米20mg靜脈注射（監(jiān)測(cè)電解質(zhì)，避免低鉀）；③協(xié)助取半坐臥位，減輕心臟負(fù)荷；④36小時(shí)后尿量恢復(fù)正常（＞1mL/kg/h），頸靜脈怒張緩解。07健康教育健康教育肺栓塞的康復(fù)是“院內(nèi)外一體化”的過(guò)程，健康教育需分階段、個(gè)性化。本例患者住院10天，我們分3個(gè)階段進(jìn)行指導(dǎo)：急性期（溶栓后0-3天）絕對(duì)臥床：解釋“臥床是為了防止血栓再次脫落”，強(qiáng)調(diào)“翻身時(shí)動(dòng)作要慢，避免突然坐起”。飲食：低鹽低脂（每日鹽＜5g）、高纖維（預(yù)防便秘，避免用力排便增加腹壓），本例患者偏好面食，我們指導(dǎo)家屬準(zhǔn)備燕麥粥、蒸南瓜。癥狀監(jiān)測(cè)：教會(huì)患者及家屬識(shí)別“危險(xiǎn)信號(hào)”——突發(fā)胸痛加重、呼吸困難、咯血、意識(shí)模糊，需立即呼叫醫(yī)護(hù)。321恢復(fù)期（溶栓后4-7天）活動(dòng)指導(dǎo)：從床邊坐立（每次5-10分鐘）→室內(nèi)行走（每次10-15分鐘，每日2-3次）→樓梯間慢走（避免爬樓梯），強(qiáng)調(diào)“以不出現(xiàn)氣促、胸痛為限”。用藥教育：重點(diǎn)講解利伐沙班的作用（抗凝）、劑量（20mgqd，與餐同服）、副作用（出血：黑便、牙齦出血），發(fā)放“抗凝日記卡”（記錄服藥時(shí)間、有無(wú)出血）。DVT預(yù)防：指導(dǎo)穿醫(yī)用彈力襪（膝長(zhǎng)型，壓力梯度20-30mmHg），避免長(zhǎng)時(shí)間蹺二郎腿、盤(pán)腿坐，長(zhǎng)途乘車時(shí)每1小時(shí)活動(dòng)下肢。出院前（第10天）隨訪計(jì)劃：明確復(fù)查時(shí)間（出院后2周查D-二聚體、下肢血管超聲；1個(gè)月查CTPA評(píng)估血栓溶解情況），留下科室電話（“有問(wèn)題隨時(shí)打，我們24小時(shí)有人接聽(tīng)”）。01生活方式調(diào)整：建議更換工作（減少長(zhǎng)途駕駛，可改做短途或調(diào)度），每日運(yùn)動(dòng)30分鐘（快走、游泳），控制體重（患者BMI27.5kg/m2，目標(biāo)＜24）。02心理支持：患者出院時(shí)說(shuō)：“我現(xiàn)在最怕再犯病。”我們鼓勵(lì)他加入“肺栓塞患者互助群”，分享康復(fù)經(jīng)驗(yàn)，減少孤獨(dú)感。0308總結(jié)總結(jié)回顧張某的救治過(guò)程，我最深的體會(huì)是：肺栓塞溶栓的成功，離不開(kāi)“黃金時(shí)間窗的識(shí)別”“多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的協(xié)作”（急診、影像、心內(nèi)科、呼吸科），更離不開(kāi)護(hù)理的“全流程、精細(xì)化”干預(yù)。從溶栓前的快速評(píng)估，到溶栓中的出血監(jiān)測(cè)；從疼痛