2025年入門內(nèi)科住院醫(yī)師考試練習(xí)題細(xì)選及答案一、呼吸系統(tǒng)1.患者男性，62歲，吸煙史40年，每日20支。因“咳嗽、咳痰加重伴氣促5天”就診。既往診斷COPD（GOLD2級），規(guī)律吸入沙美特羅替卡松。查體：T37.8℃，R24次/分，桶狀胸，雙肺呼吸音低，可聞及散在干濕啰音，心率102次/分，律齊。血?dú)夥治觯簆H7.33，PaO?58mmHg，PaCO?52mmHg，HCO??28mmol/L。血常規(guī)：WBC12.5×10?/L，N85%。胸部CT示雙肺透亮度增高，右下肺小片狀模糊影。問題：（1）該患者當(dāng)前最可能的診斷是什么？（2）需與哪些疾病鑒別？（3）首要的治療措施是什么？答案：（1）COPD急性加重期（AECOPD）合并社區(qū)獲得性肺炎（CAP）。依據(jù)：COPD病史，急性癥狀加重（咳嗽、咳痰、氣促），發(fā)熱，WBC及中性粒細(xì)胞升高，胸部CT提示感染灶；血?dú)夥治鎏崾劲蛐秃粑ソ撸≒aO?＜60mmHg，PaCO?＞50mmHg），pH降低（7.33），HCO??代償性升高（28mmol/L），符合呼吸性酸中毒合并代謝性堿中毒（代償期）。（2）需鑒別：①支氣管哮喘急性發(fā)作（多有過敏史，可逆性氣流受限，無長期吸煙史）；②急性左心衰竭（端坐呼吸、咳粉紅色泡沫痰，雙肺底濕啰音，BNP升高）；③肺結(jié)核（午后低熱、盜汗，結(jié)核中毒癥狀，痰找抗酸桿菌陽性）。（3）首要治療：控制性氧療（目標(biāo)SpO?88%-92%），避免高濃度吸氧加重CO?潴留；同時經(jīng)驗(yàn)性抗感染（根據(jù)AECOPD嚴(yán)重程度及當(dāng)?shù)丶?xì)菌譜，該患者有感染征象，可選β-內(nèi)酰胺類/酶抑制劑復(fù)合物如阿莫西林克拉維酸鉀，或呼吸喹諾酮類如莫西沙星）。2.女性，30歲，受涼后發(fā)熱（38.5℃）、咳嗽、咳鐵銹色痰3天。查體：右下肺觸覺語顫增強(qiáng)，叩診濁音，可聞及支氣管呼吸音。血常規(guī)：WBC16×10?/L，N90%。胸部X線：右下肺大片致密影，邊界模糊。問題：（1）最可能的病原體是什么？（2）首選的治療藥物及療程？（3）若患者治療3天后體溫未降，需考慮哪些原因？答案：（1）肺炎鏈球菌（典型鐵銹色痰、肺實(shí)變體征支持）。（2）首選藥物為青霉素G（過敏者可選頭孢曲松、呼吸喹諾酮類）；療程通常5-7天，或熱退后3天停藥（臨床穩(wěn)定后可序貫口服）。（3）治療無效需考慮：①病原體非典型（如支原體、軍團(tuán)菌）或耐藥菌感染；②出現(xiàn)并發(fā)癥（膿胸、肺膿腫）；③診斷錯誤（如肺癌阻塞性肺炎、肺結(jié)核）；④患者存在免疫抑制狀態(tài)（如糖尿病未控制、長期使用激素）。二、循環(huán)系統(tǒng)3.男性，55歲，突發(fā)胸骨后壓榨性疼痛4小時，伴大汗、惡心，含服硝酸甘油未緩解。既往高血壓病史10年，未規(guī)律服藥。查體：BP150/95mmHg，心率98次/分，律齊，心音低鈍。心電圖：V1-V4導(dǎo)聯(lián)ST段弓背向上抬高0.3-0.5mV，肌鈣蛋白I（cTnI）2.1ng/mL（正常＜0.04ng/mL）。問題：（1）診斷及分期？（2）急診關(guān)鍵治療措施？（3）若患者入院2小時后出現(xiàn)呼吸困難，端坐呼吸，雙肺滿布濕啰音，BP85/50mmHg，此時最可能的并發(fā)癥是什么？如何處理？答案：（1）診斷：ST段抬高型心肌梗死（STEMI，前壁）；分期：急性期（癥狀發(fā)作＜12小時）。（2）關(guān)鍵措施：①盡早再灌注治療（首選急診PCI，無條件者靜脈溶栓，如阿替普酶）；②抗血小板（負(fù)荷量阿司匹林300mg+替格瑞洛180mg）；③抗凝（普通肝素或低分子肝素）；④鎮(zhèn)痛（嗎啡）；⑤控制血壓（避免過度降低冠脈灌注壓，目標(biāo)SBP110-130mmHg）。（3）并發(fā)癥：急性左心衰竭合并心源性休克。處理：①坐位，高流量吸氧（必要時無創(chuàng)通氣或氣管插管）；②利尿劑（呋塞米20-40mg靜推）；③血管活性藥物（多巴胺/多巴酚丁胺維持血壓，目標(biāo)SBP≥90mmHg）；④限制液體入量；⑤監(jiān)測BNP、血?dú)夥治黾半娊赓|(zhì)。4.女性，70歲，反復(fù)活動后氣短3年，加重伴雙下肢水腫1周。既往“高血壓”20年，血壓最高180/100mmHg，未規(guī)律治療。查體：BP160/95mmHg，頸靜脈怒張，雙肺底濕啰音，心界向左擴(kuò)大，心率105次/分，律齊，心尖部可聞及3/6級收縮期吹風(fēng)樣雜音，肝肋下3cm，肝頸靜脈回流征陽性，雙下肢凹陷性水腫。問題：（1）心功能分級（NYHA）？（2）最可能的心臟結(jié)構(gòu)改變是什么？（3）治療原則包括哪些？答案：（1）NYHA分級：Ⅲ級（體力活動明顯受限，低于日?；顒蛹匆鹦乃グY狀）。（2）結(jié)構(gòu)改變：高血壓性心臟病，左心室擴(kuò)大（長期高血壓導(dǎo)致壓力負(fù)荷增加，左室肥厚失代償后擴(kuò)大），二尖瓣關(guān)閉不全（左室擴(kuò)大導(dǎo)致二尖瓣環(huán)擴(kuò)張）。（3）治療原則：①一般治療：限鹽（＜3g/d）、限水，監(jiān)測體重；②利尿劑（呋塞米+螺內(nèi)酯，減輕容量負(fù)荷）；③RAAS抑制劑（ACEI/ARB如纈沙坦，改善心室重構(gòu)）；④β受體阻滯劑（如美托洛爾，需在利尿劑和RAAS抑制劑基礎(chǔ)上從小劑量起始）；⑤控制血壓（目標(biāo)＜130/80mmHg，優(yōu)先選擇ACEI/ARB+利尿劑）；⑥若合并房顫，需抗凝（CHA?DS?-VASc評分評估）。三、消化系統(tǒng)5.男性，45歲，反復(fù)上腹痛3年，空腹痛明顯，進(jìn)食后緩解，2小時前突發(fā)上腹劇痛，呈刀割樣，迅速波及全腹。查體：T38.2℃，板狀腹，全腹壓痛、反跳痛（+），肝濁音界消失。立位腹平片：膈下游離氣體。問題：（1）最可能的診斷及并發(fā)癥？（2）需立即進(jìn)行的處理？（3）若患者術(shù)后病理提示胃竇部潰瘍，需完善哪項(xiàng)檢查明確病因？答案：（1）診斷：十二指腸潰瘍急性穿孔（空腹痛、進(jìn)食緩解符合十二指腸潰瘍特點(diǎn)，突發(fā)刀割樣劇痛、板狀腹、膈下游離氣體支持穿孔）。（2）立即處理：①禁食、胃腸減壓；②靜脈補(bǔ)液糾正水、電解質(zhì)紊亂；③廣譜抗生素（如頭孢哌酮舒巴坦+奧硝唑）抗感染；④急診手術(shù)（穿孔修補(bǔ)術(shù)或胃大部切除術(shù)，根據(jù)患者狀態(tài)選擇）。（3）病因檢查：幽門螺桿菌（Hp）檢測（快速尿素酶試驗(yàn)、13C呼氣試驗(yàn)或組織學(xué)檢查），因Hp感染是消化性潰瘍的主要病因。6.男性，58歲，乙肝肝硬化病史10年，因“意識模糊2天”入院。3天前曾進(jìn)食大量高蛋白飲食。查體：嗜睡，撲翼樣震顫（+），鞏膜黃染，肝掌（+），脾肋下3cm，移動性濁音（+）。血氨：120μmol/L（正常＜59μmol/L）。問題：（1）診斷及分期？（2）需與哪些疾病鑒別？（3）治療措施包括哪些？答案：（1）診斷：肝硬化肝性腦?。℉E），West-Haven分級Ⅱ級（嗜睡，可喚醒，撲翼樣震顫陽性）。（2）鑒別：①低血糖昏迷（血糖＜2.8mmol/L，補(bǔ)糖后迅速好轉(zhuǎn)）；②腦血管意外（頭顱CT可見梗死或出血灶）；③酒精性腦?。ㄓ虚L期酗酒史，血乙醇濃度升高）；④尿毒癥腦?。ㄑ◆⒛蛩氐@著升高）。（3）治療：①去除誘因（限制蛋白攝入，清潔灌腸/乳果糖導(dǎo)瀉減少氨吸收，抗感染控制可能的腹腔感染）；②降氨治療（門冬氨酸鳥氨酸靜脈輸注，乳果糖口服調(diào)節(jié)腸道pH）；③減少腸道產(chǎn)氨（口服利福昔明抑制腸道細(xì)菌）；④糾正電解質(zhì)紊亂（尤其低鉀血癥，避免堿中毒促進(jìn)氨吸收）；⑤必要時人工肝支持治療。四、泌尿系統(tǒng)7.男性，15歲，咽痛1周后出現(xiàn)肉眼血尿、水腫3天。查體：BP150/100mmHg，眼瞼及雙下肢水腫。尿常規(guī)：蛋白（++），紅細(xì)胞滿視野，可見紅細(xì)胞管型。血肌酐130μmol/L（正常53-106μmol/L），補(bǔ)體C30.4g/L（正常0.8-1.5g/L）。問題：（1）最可能的診斷及發(fā)病機(jī)制？（2）需完善哪項(xiàng)檢查明確病因？（3）治療原則？答案：（1）診斷：急性腎小球腎炎（AGN），多由β-溶血性鏈球菌（如A組12型）感染后免疫反應(yīng)引起（鏈球菌抗原與抗體形成循環(huán)免疫復(fù)合物沉積于腎小球，激活補(bǔ)體導(dǎo)致炎癥）。（2）病因檢查：抗鏈球菌溶血素O（ASO）滴度（感染后3-5周升高）。（3）治療原則：①休息（急性期臥床至肉眼血尿消失、水腫消退、血壓正常）；②限鹽（＜3g/d）、限水（尿量減少時）；③利尿（氫氯噻嗪或呋塞米控制水腫、高血壓）；④降壓（首選ACEI/ARB，如卡托普利，目標(biāo)BP＜140/90mmHg）；⑤抗感染（青霉素或頭孢類清除咽部殘留鏈球菌，療程10-14天）；⑥無需激素或免疫抑制劑（自限性疾病，多數(shù)8周內(nèi)恢復(fù)）。五、內(nèi)分泌系統(tǒng)8.女性，40歲，怕熱、多汗、心悸2個月，體重下降5kg。查體：甲狀腺Ⅱ度腫大，質(zhì)軟，可聞及血管雜音，雙手細(xì)顫（+）。FT310.2pmol/L（正常3.1-6.8），F(xiàn)T435.5pmol/L（正常12-22），TSH0.01mIU/L（正常0.27-4.2）。問題：（1）診斷及最常見病因？（2）若患者妊娠6周，首選的治療藥物及注意事項(xiàng)？（3）若治療過程中出現(xiàn)WBC2.5×10?/L，中性粒細(xì)胞1.0×10?/L，如何處理？答案：（1）診斷：甲狀腺功能亢進(jìn)癥（Graves病最常見，占80%-85%，表現(xiàn)為高代謝癥狀、甲狀腺腫大伴血管雜音、TSH降低、FT3/FT4升高）。（2）妊娠早期（1-3個月）首選丙硫氧嘧啶（PTU，通過胎盤量少，減少胎兒畸形風(fēng)險），初始劑量100mgtid，監(jiān)測FT4維持在正常上限1.5倍以內(nèi)；妊娠中晚期（4-9個月）可換用甲巰咪唑（MMI），劑量5-10mgqd，避免藥物過量導(dǎo)致胎兒甲減。（3）處理：立即停用抗甲狀腺藥物（考慮粒細(xì)胞缺乏癥，WBC＜3.0×10?/L或中性粒細(xì)胞＜1.5×10?/L為停藥指征）；完善血培養(yǎng)+藥敏；予粒細(xì)胞集落刺激因子（G-CSF）升白；隔離保護(hù)，預(yù)防感染；監(jiān)測體溫及感染跡象。六、血液系統(tǒng)9.女性，35歲，乏力、面色蒼白3個月，月經(jīng)量多（周期25天，經(jīng)期7-8天）。查體：瞼結(jié)膜蒼白，甲床蒼白，無肝脾腫大。血常規(guī)：Hb75g/L，MCV72fl，MCH22pg，MCHC28%，WBC5.2×10?/L，PLT350×10?/L。血清鐵6μmol/L（正常9-27），鐵蛋白8μg/L（正常20-200），總鐵結(jié)合力70μmol/L（正常45-72）。問題：（1）貧血的形態(tài)學(xué)分類及病因？（2）確診的金標(biāo)準(zhǔn)檢查是什么？（3）補(bǔ)鐵治療的療程及療效判斷指標(biāo)？答案：（1）形態(tài)學(xué)分類：小細(xì)胞低色素性貧血；病因：缺鐵性貧血（月經(jīng)過多導(dǎo)致慢性失血，鐵攝入不足，鐵需求增加）。（2）金標(biāo)準(zhǔn)：骨髓鐵染色（骨髓涂片鐵粒幼細(xì)胞＜15%，細(xì)胞外鐵消失）。（3）療程：口服鐵劑（如硫酸亞鐵0.3gtid，餐后服用）至Hb恢復(fù)正常后繼續(xù)補(bǔ)鐵4-6個月，補(bǔ)足儲存鐵；療效判斷：網(wǎng)織紅細(xì)胞5-10天達(dá)高峰，Hb2周后開始上升，8-10周恢復(fù)正常。若口服不耐受，可改用靜脈鐵（如蔗糖鐵）。七、神經(jīng)系統(tǒng)10.男性，65歲，晨起發(fā)現(xiàn)右側(cè)肢體無力、言語不清2小時。既往“高血壓”15年，“房顫”3年，未抗凝治療。查體：BP165/100mmHg，意識清楚，右側(cè)鼻唇溝變淺，伸舌右偏，右側(cè)肢體肌力2級，右側(cè)巴氏征（+）。頭顱CT：未見明顯高密度影。問題：（1）最可能的診斷及分型？（2）需立即完善的檢查？（3）靜脈溶栓的適應(yīng)癥及禁忌癥？答案：（1）診斷：急性缺血性腦卒中（心源性栓塞型，因房顫未抗凝，栓子脫落致腦梗死）；分型：TOAST分型中的心源性栓塞型。（2）立即檢查：①頭顱MRI+D