ICU規(guī)培考核試題與答案一、基礎(chǔ)知識(shí)題（每題6分，共30分）1.簡(jiǎn)述2012年柏林標(biāo)準(zhǔn)下ARDS的診斷要點(diǎn)及氧合指數(shù)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)。答案：診斷需滿足4項(xiàng)核心條件：①起病時(shí)間：明確誘因后≤1周出現(xiàn)新發(fā)或加重的呼吸癥狀；②胸部影像：雙肺透亮度降低（斑片影/實(shí)變影），不能完全由胸腔積液、肺不張或結(jié)節(jié)解釋；③肺水腫原因：無法用心力衰竭或液體負(fù)荷過多完全解釋（若需判斷，需行超聲心動(dòng)圖等排除心源性因素）；④氧合指數(shù)（PaO?/FiO?）分級(jí)：輕度200mmHg＜PaO?/FiO?≤300mmHg（PEEP/CPAP≥5cmH?O）；中度100mmHg＜PaO?/FiO?≤200mmHg（PEEP≥5cmH?O）；重度PaO?/FiO?≤100mmHg（PEEP≥5cmH?O）。2.膿毒癥3.0中“膿毒癥”與“膿毒性休克”的定義及診斷標(biāo)準(zhǔn)是什么？答案：膿毒癥定義為宿主對(duì)感染反應(yīng)失調(diào)引發(fā)的危及生命的器官功能障礙（SOFA評(píng)分較基線升高≥2分）；膿毒性休克為膿毒癥的子集，表現(xiàn)為即使充分液體復(fù)蘇仍需血管活性藥物維持平均動(dòng)脈壓（MAP）≥65mmHg，且血乳酸＞2mmol/L（排除其他高乳酸原因），提示組織低灌注。診斷需結(jié)合感染證據(jù)（臨床/微生物學(xué)）、SOFA評(píng)分變化及血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)（如MAP、乳酸、血管活性藥物需求）。3.簡(jiǎn)述急性左心衰竭患者的早期識(shí)別指標(biāo)及初始處理原則。答案：早期識(shí)別指標(biāo)：①癥狀：突發(fā)嚴(yán)重呼吸困難（端坐呼吸）、咳粉紅色泡沫痰、煩躁；②體征：雙肺滿布濕啰音及哮鳴音，心率增快，奔馬律；③輔助檢查：BNP/NT-proBNP顯著升高，胸片示肺門蝶形陰影，超聲心動(dòng)圖示LVEF降低或左室舒張功能障礙。初始處理原則：①體位：半臥位或端坐位，雙腿下垂減少回心血量；②氧療：高流量鼻導(dǎo)管（5-10L/min）或無創(chuàng)正壓通氣（NIV），目標(biāo)SpO?≥95%；③嗎啡：3-5mg靜脈注射（緩解焦慮、降低呼吸做功）；④利尿劑：呋塞米20-40mg靜脈推注（快速利尿）；⑤血管擴(kuò)張劑：硝酸甘油（起始5-10μg/min）或硝普鈉（起始0.3μg/kg/min），根據(jù)血壓調(diào)整；⑥正性肌力藥：若血壓低（SBP＜90mmHg），予多巴胺（2-10μg/kg/min）或去甲腎上腺素維持灌注。4.簡(jiǎn)述ICU患者血糖管理的目標(biāo)范圍及胰島素使用的注意事項(xiàng)。答案：目標(biāo)范圍：多數(shù)危重癥患者建議控制在7.8-10.0mmol/L（140-180mg/dL）；特定人群（如神經(jīng)外科術(shù)后）可更嚴(yán)格（6.1-7.8mmol/L），但需平衡低血糖風(fēng)險(xiǎn)。胰島素使用注意事項(xiàng)：①靜脈輸注優(yōu)于皮下注射（起效快、劑量易調(diào)整）；②初始劑量：0.02-0.1U/kg/h（根據(jù)基礎(chǔ)血糖調(diào)整）；③每1-2小時(shí)監(jiān)測(cè)血糖（達(dá)標(biāo)后每4小時(shí)）；④避免低血糖（血糖＜3.9mmol/L時(shí)停用胰島素，予50%葡萄糖10-20ml靜脈推注）；⑤肝腎功能不全者需降低劑量（胰島素清除減少）；⑥腸內(nèi)/腸外營(yíng)養(yǎng)開始或調(diào)整時(shí)，需重新評(píng)估胰島素用量（避免血糖波動(dòng)）。5.簡(jiǎn)述中心靜脈壓（CVP）的正常范圍及其在容量評(píng)估中的局限性。答案：正常范圍：5-12cmH?O（0.49-1.18kPa）。局限性：①受胸腔壓力影響（如機(jī)械通氣PEEP＞5cmH?O時(shí)，CVP需校正：實(shí)際CVP=測(cè)得值-PEEP×0.5）；②與血容量的相關(guān)性弱（心臟順應(yīng)性、靜脈張力等影響）；③無法反映左心功能（右心功能正常時(shí)，CVP不能代表左室前負(fù)荷）；④動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)更有意義（補(bǔ)液試驗(yàn)中CVP升高＜3-5cmH?O且血壓上升，提示容量反應(yīng)性好）。二、技能操作題（每題8分，共40分）1.試述經(jīng)口氣管插管的操作步驟及確認(rèn)導(dǎo)管位置的方法。答案：操作步驟：①準(zhǔn)備：檢查喉鏡（鏡片類型選擇，成人多用彎喉鏡）、導(dǎo)管（成年男性7.5-8.5號(hào)，女性7.0-8.0號(hào)）、導(dǎo)絲、注射器（充氣10ml）、簡(jiǎn)易呼吸器、氧源；②體位：患者去枕平臥，頭后仰（“sniffingposition”，頭頸部前屈，寰枕關(guān)節(jié)后伸）；③開放氣道：左手持喉鏡，從右側(cè)口角進(jìn)入，推舌至左側(cè)，暴露會(huì)厭（彎喉鏡尖端置于會(huì)厭谷，上提喉鏡暴露聲門）；④插管：右手持導(dǎo)管（距門齒22±2cm，女性20±2cm），沿喉鏡右側(cè)插入，見聲門后送入導(dǎo)管（氣囊過聲門1-2cm）；⑤固定：退出喉鏡，氣囊充氣（壓力20-30cmH?O），膠布固定；⑥確認(rèn)位置：①直視導(dǎo)管通過聲門；②雙側(cè)胸廓起伏對(duì)稱；③聽診雙肺呼吸音對(duì)稱，上腹部無氣過水聲；④呼氣末CO?監(jiān)測(cè)（波形出現(xiàn)且數(shù)值＞35mmHg）；⑤X線胸片（導(dǎo)管尖端位于胸骨角上2-5cm）。2.簡(jiǎn)述股靜脈穿刺置管的操作要點(diǎn)及常見并發(fā)癥。答案：操作要點(diǎn)：①體位：患者仰臥，大腿外展外旋，膝關(guān)節(jié)稍屈；②定位：腹股溝韌帶下2-3cm，股動(dòng)脈搏動(dòng)內(nèi)側(cè)0.5-1cm（或髂前上棘與恥骨結(jié)節(jié)連線中點(diǎn)內(nèi)側(cè)）；③消毒鋪巾：范圍以穿刺點(diǎn)為中心15cm×15cm；④局麻：1%利多卡因在穿刺點(diǎn)皮下及深部逐層麻醉；⑤穿刺：右手持穿刺針（與皮膚成30-45°），針尖指向臍部，邊進(jìn)針邊回抽，見暗紅色回血（靜脈血）后固定；⑥置導(dǎo)絲：沿穿刺針?biāo)腿雽?dǎo)絲（深度15-20cm，避免進(jìn)入右心房）；⑦擴(kuò)皮：用擴(kuò)張器沿導(dǎo)絲擴(kuò)張皮下及靜脈；⑧置管：沿導(dǎo)絲送入中心靜脈導(dǎo)管（深度15-20cm，兒童5-10cm）；⑨固定：縫合并覆蓋無菌敷料。常見并發(fā)癥：①出血/血腫（股動(dòng)脈損傷、凝血功能障礙）；②感染（局部紅腫、導(dǎo)管相關(guān)血流感染）；③血栓形成（下肢靜脈血栓）；④神經(jīng)損傷（股神經(jīng)位于動(dòng)脈外側(cè)，穿刺過深可能損傷）；⑤導(dǎo)管異位（進(jìn)入髂外靜脈或?qū)?cè)靜脈）。3.試述心肺復(fù)蘇（CPR）中高級(jí)生命支持（ACLS）的關(guān)鍵步驟（基于2020AHA指南）。答案：關(guān)鍵步驟：①持續(xù)高質(zhì)量胸外按壓：頻率100-120次/分，深度5-6cm，按壓/通氣比30:2（未插管時(shí)）；②快速除顫：室顫/無脈室速時(shí)，盡早給予1次200J（雙相波）除顫，隨后立即繼續(xù)CPR2分鐘；③建立高級(jí)氣道：氣管插管或喉罩，確認(rèn)位置后連續(xù)通氣（10次/分，避免過度通氣）；④藥物應(yīng)用：腎上腺素1mg靜推，每3-5分鐘重復(fù)；胺碘酮（首劑300mg靜推，可重復(fù)150mg）用于難治性室顫/室速；⑤病因評(píng)估（H’sandT’s）：低血容量（Hypovolemia）、低氧（Hypoxia）、氫離子（酸中毒，H+）、高/低鉀（Hyper/Hypokalemia）、低體溫（Hypothermia）；中毒（Toxins）、心包填塞（Tamponade）、張力性氣胸（Tensionpneumothorax）、血栓（肺栓塞/冠脈血栓，Thrombosis）；⑥復(fù)蘇后管理：目標(biāo)溫度管理（32-36℃，持續(xù)24小時(shí)）、優(yōu)化循環(huán)（維持MAP≥65mmHg）、控制血糖（7.8-10.0mmol/L）、神經(jīng)功能評(píng)估。4.簡(jiǎn)述有創(chuàng)動(dòng)脈血壓（IBP）監(jiān)測(cè)的操作步驟及護(hù)理要點(diǎn)。答案：操作步驟：①選擇動(dòng)脈：首選橈動(dòng)脈（Allen試驗(yàn)陽性：尺動(dòng)脈供血良好），次選股動(dòng)脈、肱動(dòng)脈；②體位：患者平臥位，穿刺側(cè)手臂外展，腕部背屈30°（墊小枕）；③消毒鋪巾：范圍以穿刺點(diǎn)為中心10cm×10cm；④局麻：1%利多卡因皮下麻醉；⑤穿刺：左手固定動(dòng)脈，右手持20G動(dòng)脈穿刺針（與皮膚成30-45°），見鮮紅色回血后降低角度（10-15°），推進(jìn)0.5cm；⑥置管：退出針芯，沿針鞘送入動(dòng)脈導(dǎo)管（深度2-3cm），連接測(cè)壓裝置；⑦固定：透明敷料覆蓋，避免導(dǎo)管打折。護(hù)理要點(diǎn)：①校零：每次監(jiān)測(cè)前需將換能器置于腋中線第4肋間（與右心房水平一致）；②保持管路通暢：持續(xù)肝素鹽水（2-4U/ml）沖洗（速度3ml/h），避免血栓；③觀察波形：正常波形為陡直上升支、圓鈍峰、下降支有重搏切跡；④并發(fā)癥觀察：局部滲血、血腫、動(dòng)脈痙攣（遠(yuǎn)端肢體蒼白/發(fā)紺）、感染（穿刺點(diǎn)紅腫、滲液）；⑤拔管：壓迫止血10-15分鐘（橈動(dòng)脈）或20-30分鐘（股動(dòng)脈），確認(rèn)無出血后加壓包扎。5.試述胸腔閉式引流的適應(yīng)癥及拔管指征。答案：適應(yīng)癥：①氣胸（張力性氣胸、中大量自發(fā)性氣胸、持續(xù)漏氣）；②血胸（中大量出血、進(jìn)行性血胸）；③膿胸（需持續(xù)引流）；④胸腔積液（診斷性引流或大量積液影響呼吸）。拔管指征：①氣胸：引流管無氣體溢出≥24小時(shí)，胸片示肺完全復(fù)張；②血胸：24小時(shí)引流量＜50ml，胸片示胸腔無明顯積液；③膿胸：體溫正常，白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常，引流液＜10ml/日且為澄清液體；④拔管前需夾閉引流管24小時(shí)，觀察患者無呼吸困難、氣胸/積液復(fù)發(fā)；⑤拔管時(shí)患者深吸氣后屏氣，迅速拔管并封閉傷口（凡士林紗布+無菌敷料加壓包扎）。三、病例分析題（每題10分，共30分）病例1：男性，68歲，因“咳嗽、咳痰3天，意識(shí)模糊1小時(shí)”入院。既往COPD病史10年，長(zhǎng)期家庭氧療（2L/min）。查體：T38.5℃，P125次/分，R32次/分（淺快），BP85/50mmHg；嗜睡，球結(jié)膜水腫，口唇發(fā)紺；雙肺可聞及散在濕啰音，右下肺為著；心率125次/分，律齊；腹軟，肝脾未及；雙下肢無水腫。輔助檢查：血常規(guī)WBC18.2×10?/L，N92%；血?dú)夥治觯ū菍?dǎo)管吸氧5L/min）：pH7.28，PaCO?82mmHg，PaO?55mmHg，HCO??32mmol/L；胸片示右下肺大片致密影。問題：1.該患者的初步診斷是什么？2.需立即進(jìn)行的處理措施有哪些？3.如何判斷是否需要機(jī)械通氣？答案：1.初步診斷：①重癥肺炎（右下肺）；②II型呼吸衰竭（失代償性呼吸性酸中毒）；③COPD急性加重期；④膿毒癥（感染引發(fā)的器官功能障礙：意識(shí)模糊、低血壓）。2.立即處理措施：①緊急氧療：調(diào)整為無創(chuàng)正壓通氣（NIV），模式選擇S/T（同步/時(shí)間控制），IPAP12-16cmH?O，EPAP4-6cmH?O（避免過度降低CO?導(dǎo)致呼吸抑制）；②抗感染：經(jīng)驗(yàn)性使用廣譜抗生素（如頭孢哌酮舒巴坦+莫西沙星，覆蓋肺炎鏈球菌、革蘭陰性桿菌及非典型病原體）；③液體復(fù)蘇：快速輸注晶體液（乳酸林格液500ml×2），目標(biāo)MAP≥65mmHg（若血壓仍低，予去甲腎上腺素0.05-0.1μg/kg/min）；④糾正酸中毒：暫不補(bǔ)堿（pH＞7.20時(shí)補(bǔ)堿可能加重CO?潴留），以改善通氣為主；⑤監(jiān)測(cè)：持續(xù)心電監(jiān)護(hù)（HR、BP、SpO?），每2小時(shí)復(fù)查血?dú)?；⑥?duì)癥：氨溴索30mg靜推（化痰），物理降溫（體溫＞39℃時(shí)予對(duì)乙酰氨基酚）。3.機(jī)械通氣指征：經(jīng)NIV治療1-2小時(shí)后，若仍存在①意識(shí)障礙加重（昏迷）；②血?dú)鉄o改善（pH＜7.25，PaCO?持續(xù)升高）；③呼吸頻率＞35次/分或＜8次/分；④出現(xiàn)呼吸肌疲勞（輔助呼吸肌參與、矛盾呼吸）；⑤血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定（血壓需大劑量血管活性藥物維持），需立即氣管插管行有創(chuàng)機(jī)械通氣。病例2：女性，45歲，因“車禍致全身多發(fā)傷2小時(shí)”入院。查體：T36.2℃，P135次/分，R28次/分，BP70/40mmHg；意識(shí)淡漠，面色蒼白；左側(cè)胸壁塌陷（第4-6肋骨骨折），可及骨擦感，左肺呼吸音消失；腹部膨隆，全腹壓痛（+），反跳痛（±），移動(dòng)性濁音（+）；骨盆擠壓試驗(yàn)（+）；四肢皮膚濕冷，毛細(xì)血管再充盈時(shí)間5秒。輔助檢查：血常規(guī)Hb72g/L，Hct22%；腹部超聲示脾破裂，腹腔積液（最深約6cm）；骨盆X線示恥骨聯(lián)合分離（間距3cm）。問題：1.該患者的休克類型及主要病因是什么？2.早期液體復(fù)蘇的目標(biāo)及注意事項(xiàng)有哪些？3.需優(yōu)先處理的損傷有哪些？答案：1.休克類型：失血性休克（主要病因：脾破裂致腹腔內(nèi)出血、骨盆骨折出血、多發(fā)肋骨骨折可能合并血胸）。2.早期液體復(fù)蘇目標(biāo)：①快速恢復(fù)組織灌注：初始30分鐘內(nèi)輸注晶體液1-2L（乳酸林格液），目標(biāo)SBP≥90mmHg，HR＜110次/分，尿量＞0.5ml/kg/h；②控制出血：在液體復(fù)蘇同時(shí)準(zhǔn)備手術(shù)（損傷控制外科）；③避免過度復(fù)蘇（加重出血及組織水腫）。注意事項(xiàng)：①出血未控制時(shí)，采用“限制性液體復(fù)蘇”（維持SBP80-90mmHg），避免血壓過高加重出血；②補(bǔ)充膠體（如羥乙基淀粉）或輸血（Hb＜70g/L或有活動(dòng)性出血時(shí)），維持Hct≥25%；③監(jiān)測(cè)凝血功能（PT、APTT、D-二聚體），必要時(shí)補(bǔ)充冷沉淀、血小板；④注意體溫保護(hù)（輸入液體/血液需預(yù)熱至37℃，避免低體溫加重凝血障礙）。3.優(yōu)先處理損傷：①張力性氣胸排除：左側(cè)胸壁塌陷合并呼吸音消失，需立即行胸腔穿刺（第2肋間鎖骨中線）或胸腔閉式引流（排除血胸/氣胸）；②控制活動(dòng)性出血：緊急手術(shù)（脾切除術(shù)）及骨盆外固定（減少骨盆出血）；③維持氣道通暢：若呼吸窘迫（R＞30次/分，SpO?＜90%），予氣管插管機(jī)械通氣；④鎮(zhèn)痛：芬太尼0.1-0.2mg靜推（減輕疼痛及應(yīng)激）。病例3：男性，52歲，“急性重癥胰腺炎”術(shù)后第3天，持續(xù)胃腸減壓，腹腔引流管每日引流出淡紅色液體約400ml。查體：T38.9℃，P118次/分，R22次/分，BP105/65mmHg；全腹膨隆，壓痛（+），無反跳痛；雙肺底可聞及細(xì)濕啰音；雙下肢輕度水腫。輔助檢查：WBC16.5×10?/L，N89%；CRP185mg/L；血肌酐132μmol/L（術(shù)前78μmol/L）；血乳酸2.8mmol/L；腹部CT示胰腺周圍滲出增多，可見液性暗區(qū)；胸片示雙肺紋理增多，右下肺小片狀陰影。問題：1.該患者目前存在哪些器官功能障礙？2.需重點(diǎn)監(jiān)測(cè)的指標(biāo)有哪些？3.預(yù)防感染的關(guān)鍵措施是什么？答案：1.