(2025)醫(yī)保知識(shí)考試題庫(kù)(附參考答案)單選題1.以下哪種藥品不屬于醫(yī)保報(bào)銷范圍？A.國(guó)家基本藥物目錄內(nèi)的藥品B.預(yù)防性疫苗C.營(yíng)養(yǎng)滋補(bǔ)品D.治療高血壓的常用藥品答案：C。醫(yī)保報(bào)銷通常不包括營(yíng)養(yǎng)滋補(bǔ)品，國(guó)家基本藥物目錄內(nèi)藥品大多可報(bào)銷，預(yù)防性疫苗在部分醫(yī)保政策中有相關(guān)規(guī)定可報(bào)銷，治療高血壓的常用藥品一般在報(bào)銷范圍內(nèi)。2.參保人員住院時(shí)，醫(yī)保起付線的含義是？A.醫(yī)保報(bào)銷的最高費(fèi)用B.醫(yī)保報(bào)銷的最低費(fèi)用C.住院費(fèi)用中需個(gè)人先承擔(dān)的一定金額D.住院費(fèi)用中醫(yī)保完全不報(bào)銷的部分答案：C。醫(yī)保起付線是指在醫(yī)保報(bào)銷前，參保人員需要自己先承擔(dān)的一定金額的費(fèi)用，超過(guò)起付線的部分才按規(guī)定報(bào)銷。3.異地就醫(yī)直接結(jié)算需先辦理什么手續(xù)？A.轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)B.異地就醫(yī)備案C.出院小結(jié)D.病歷資料答案：B。異地就醫(yī)直接結(jié)算，參保人員需要先辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)，轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)是部分情況下的要求，出院小結(jié)和病歷資料是就醫(yī)過(guò)程中的材料并非結(jié)算前置手續(xù)。4.職工醫(yī)保個(gè)人賬戶可以用于支付以下哪項(xiàng)費(fèi)用？A.購(gòu)買健身器材B.在定點(diǎn)藥店購(gòu)買醫(yī)保目錄內(nèi)藥品C.支付美容整形費(fèi)用D.支付家屬的旅游費(fèi)用答案：B。職工醫(yī)保個(gè)人賬戶可以在定點(diǎn)藥店購(gòu)買醫(yī)保目錄內(nèi)的藥品，購(gòu)買健身器材、支付美容整形費(fèi)用和家屬旅游費(fèi)用都不在其使用范圍內(nèi)。5.城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的籌資方式是？A.個(gè)人繳費(fèi)和政府補(bǔ)貼相結(jié)合B.全部由政府承擔(dān)C.全部由個(gè)人承擔(dān)D.企業(yè)和個(gè)人共同承擔(dān)答案：A。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保采取個(gè)人繳費(fèi)和政府補(bǔ)貼相結(jié)合的籌資方式。多選題1.醫(yī)保報(bào)銷的“三大目錄”包括以下哪些？A.藥品目錄B.診療項(xiàng)目目錄C.醫(yī)療服務(wù)設(shè)施目錄D.醫(yī)用耗材目錄答案：ABC。醫(yī)保報(bào)銷的“三大目錄”是藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施目錄。2.以下哪些情況醫(yī)保可以報(bào)銷？A.因交通事故受傷，對(duì)方逃逸無(wú)法確定責(zé)任方B.因自身疾病在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療C.參加醫(yī)保的孕婦分娩D.在境外就醫(yī)答案：ABC。因交通事故對(duì)方逃逸無(wú)法確定責(zé)任方、自身疾病在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療、參加醫(yī)保的孕婦分娩在符合規(guī)定的情況下醫(yī)?？梢詧?bào)銷，在境外就醫(yī)一般不在醫(yī)保報(bào)銷范圍內(nèi)。3.參保人員在就醫(yī)時(shí)應(yīng)注意以下哪些事項(xiàng)？A.選擇醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)B.主動(dòng)出示醫(yī)保憑證C.要求醫(yī)生多開高價(jià)藥和不必要的檢查D.如實(shí)告知醫(yī)生病情答案：ABD。參保人員就醫(yī)應(yīng)選擇醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，主動(dòng)出示醫(yī)保憑證，如實(shí)告知醫(yī)生病情。要求醫(yī)生多開高價(jià)藥和不必要的檢查是不合理且不道德的行為，也可能影響醫(yī)?；鸬暮侠硎褂?。4.醫(yī)?；鸬谋O(jiān)管措施有哪些？A.建立健全醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)B.加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥店的日常檢查C.加大對(duì)騙保行為的處罰力度D.鼓勵(lì)群眾舉報(bào)騙保行為答案：ABCD。建立健全醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)、加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥店的日常檢查、加大對(duì)騙保行為的處罰力度、鼓勵(lì)群眾舉報(bào)騙保行為都是醫(yī)保基金的監(jiān)管措施。5.職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的區(qū)別有哪些？A.參保對(duì)象不同B.繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)不同C.報(bào)銷待遇不同D.個(gè)人賬戶設(shè)置不同答案：ABCD。職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保在參保對(duì)象、繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、報(bào)銷待遇、個(gè)人賬戶設(shè)置等方面都存在區(qū)別。判斷題1.醫(yī)保報(bào)銷比例是固定不變的，不會(huì)因醫(yī)院級(jí)別、費(fèi)用高低等因素而改變。（×）答案：醫(yī)保報(bào)銷比例會(huì)受到醫(yī)院級(jí)別、費(fèi)用高低等多種因素的影響。一般來(lái)說(shuō)，醫(yī)院級(jí)別越高，報(bào)銷比例可能相對(duì)越低；費(fèi)用在不同區(qū)間，報(bào)銷比例也可能不同。2.參保人員可以將自己的醫(yī)保憑證借給他人使用。（×）答案：醫(yī)保憑證僅限本人使用，將醫(yī)保憑證借給他人使用屬于違規(guī)行為，可能導(dǎo)致醫(yī)?；鸬膿p失和醫(yī)保秩序的混亂。3.所有的慢性病都可以申請(qǐng)醫(yī)保慢性病報(bào)銷。（×）答案：只有納入當(dāng)?shù)蒯t(yī)保慢性病報(bào)銷范圍的慢性病種，參保人員符合條件才能申請(qǐng)醫(yī)保慢性病報(bào)銷，并非所有慢性病都可以。4.醫(yī)保個(gè)人賬戶的資金可以隨意提取現(xiàn)金。（×）答案：醫(yī)保個(gè)人賬戶的資金一般不能隨意提取現(xiàn)金，主要用于支付在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)、在定點(diǎn)藥店購(gòu)藥等符合規(guī)定的費(fèi)用。5.參保人員在醫(yī)保年度內(nèi)未發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用，下一年度醫(yī)保待遇會(huì)降低。（×）答案：參保人員在醫(yī)保年度內(nèi)未發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用，不影響下一年度的醫(yī)保待遇，醫(yī)保待遇是按照相關(guān)政策規(guī)定執(zhí)行的。簡(jiǎn)答題1.簡(jiǎn)述醫(yī)保報(bào)銷的一般流程。答：首先，參保人員在就醫(yī)時(shí)需選擇醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并主動(dòng)出示醫(yī)保憑證。就醫(yī)結(jié)束后，對(duì)于在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)會(huì)根據(jù)醫(yī)保政策進(jìn)行費(fèi)用結(jié)算，參保人員只需支付個(gè)人自付部分的費(fèi)用。若不能直接結(jié)算，參保人員需先自行墊付全部醫(yī)療費(fèi)用，然后準(zhǔn)備好相關(guān)報(bào)銷材料，如病歷、費(fèi)用清單、發(fā)票等，到參保地的醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)報(bào)銷，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核通過(guò)后，將報(bào)銷金額支付給參保人員。2.什么是醫(yī)保的大病保險(xiǎn)？答：醫(yī)保大病保險(xiǎn)是在基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，對(duì)大病患者發(fā)生的高額醫(yī)療費(fèi)用給予進(jìn)一步保障的一項(xiàng)制度性安排。它主要是為了減輕參保人員因患大病而產(chǎn)生的高額醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，當(dāng)參保人員患大病發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用超過(guò)一定額度后，大病保險(xiǎn)會(huì)對(duì)超出部分按規(guī)定進(jìn)行二次報(bào)銷。大病保險(xiǎn)資金一般從基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金中劃撥，參保人員無(wú)需額外繳費(fèi)或只需繳納少量費(fèi)用。3.參保人員發(fā)現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在騙保行為應(yīng)如何處理？答：參保人員發(fā)現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在騙保行為，可向當(dāng)?shù)蒯t(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行舉報(bào)?？梢酝ㄟ^(guò)撥打當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門公布的舉報(bào)電話、到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)現(xiàn)場(chǎng)舉報(bào)、通過(guò)醫(yī)保部門指定的網(wǎng)絡(luò)平