匯報人：文小庫2025-11-09腎內(nèi)科慢性腎衰竭血液透析護理培訓指南目錄CATALOGUE01基礎(chǔ)概述02血液透析操作規(guī)范03患者護理要點04健康教育策略05并發(fā)癥管理06評估與質(zhì)量改進PART01基礎(chǔ)概述慢性腎衰竭定義與分期定義與病理機制慢性腎衰竭（CRF）是指腎臟功能進行性、不可逆性減退，導致代謝廢物潴留、水電解質(zhì)紊亂及內(nèi)分泌失調(diào)的臨床綜合征，主要病因包括糖尿病腎病、高血壓腎小球硬化等。病理特征為腎單位廣泛纖維化和腎小球濾過率（GFR）持續(xù)下降。030201分期標準（KDIGO指南）根據(jù)GFR分為G1期（≥90ml/min，腎功能正常但伴腎臟損傷標志）、G2期（60-89ml/min，輕度下降）、G3a期（45-59ml/min，輕中度下降）、G3b期（30-44ml/min，中重度下降）、G4期（15-29ml/min，重度下降）及G5期（<15ml/min或透析，終末期腎?。ＥR床表現(xiàn)與并發(fā)癥早期可無癥狀，進展期出現(xiàn)貧血、骨礦物質(zhì)代謝紊亂、心血管疾病風險增加。需重點關(guān)注尿毒癥毒素蓄積引起的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀（如周圍神經(jīng)病變）及液體超負荷導致的心力衰竭。溶質(zhì)清除原理適用于GFR<15ml/min的ESRD患者，或出現(xiàn)難治性高鉀血癥（>6.5mmol/L）、代謝性酸中毒（pH<7.2）、肺水腫等緊急情況。強調(diào)提前建立血管通路（建議GFR<25ml/min時準備動靜脈內(nèi)瘺）。適應(yīng)癥與時機禁忌證與局限性絕對禁忌證包括嚴重低血壓未糾正、顱內(nèi)出血急性期；相對禁忌涉及嚴重凝血功能障礙。需告知患者透析無法完全替代腎臟內(nèi)分泌功能（如促紅細胞生成素合成）。通過半透膜彌散（小分子毒素如尿素、肌酐）和對流（中大分子毒素如β2微球蛋白）作用清除代謝廢物，超濾機制去除多余水分。透析液成分（鈉、鉀、鈣濃度）需個體化調(diào)整以糾正電解質(zhì)失衡。血液透析原理與適應(yīng)癥核心能力目標培養(yǎng)護士掌握透析機操作（如參數(shù)設(shè)置、報警處理）、血管通路維護（內(nèi)瘺穿刺技術(shù)、導管感染預防）及急性并發(fā)癥識別（低血壓、肌肉痙攣、透析失衡綜合征的應(yīng)急處理）。護理培訓目標與范圍理論培訓內(nèi)容涵蓋腎臟生理病理學、透析充分性評估（Kt/V計算）、抗凝方案調(diào)整（肝素/低分子肝素使用）、營養(yǎng)管理（蛋白質(zhì)-能量消耗干預）及患者心理支持策略。實踐操作范圍包括上機前評估（干體重判定、凝血功能檢查）、透析中監(jiān)護（血壓監(jiān)測頻率≥30分鐘/次）、下機操作規(guī)范（管路沖洗、穿刺點壓迫止血）及終末消毒流程（A/B液配置、機器熱消毒）。PART02血液透析操作規(guī)范設(shè)備功能測試透析機開機后需完成自檢程序，檢查電路、水路、壓力監(jiān)測系統(tǒng)是否正常運轉(zhuǎn)，確保血泵、超濾控制系統(tǒng)及報警功能處于穩(wěn)定狀態(tài)。透析器與管路安裝嚴格遵循無菌操作規(guī)范連接透析器和體外循環(huán)管路，檢查各接口是否密閉，避免空氣進入血液通路導致栓塞風險。透析液配置與溫度校準確認透析液電解質(zhì)濃度符合處方要求，溫度控制在36-38℃范圍內(nèi)，防止因溫度異常引發(fā)患者不適或溶血反應(yīng)。預沖程序執(zhí)行使用生理鹽水充分預沖透析器及管路，排除氣泡并觀察有無纖維膜破裂或滲漏現(xiàn)象，確保體外循環(huán)通路的安全性。透析設(shè)備準備與檢查血管通路建立與維護動靜脈內(nèi)瘺評估穿刺前檢查內(nèi)瘺震顫、雜音及皮膚完整性，選擇合適穿刺點并采用階梯式或紐扣式穿刺法以減少血管損傷。導管使用前后需消毒肝素帽，沖封管時采用正壓封管技術(shù)，定期更換敷料并監(jiān)測有無感染、血栓等并發(fā)癥。透析結(jié)束后以無菌紗布加壓包扎穿刺點，壓力需均衡且避免完全阻斷血流，防止內(nèi)瘺狹窄或血栓形成。定期通過超聲檢查評估通路血流量及狹窄情況，記錄動態(tài)靜脈壓數(shù)據(jù)，早期干預異常指標以延長通路使用壽命。中心靜脈導管護理穿刺后壓迫止血血管通路功能監(jiān)測透析過程監(jiān)測技巧生命體征動態(tài)觀察每30分鐘記錄患者血壓、心率及血氧飽和度，警惕低血壓、心律失常等急性并發(fā)癥，及時調(diào)整超濾速率或補液治療。凝血狀態(tài)管理根據(jù)活化凝血時間（ACT）調(diào)整肝素用量，觀察透析器顏色變化及靜脈壺凝血分級，必要時追加抗凝劑或更換透析器。電解質(zhì)與容量平衡實時監(jiān)測血鈉、鉀、鈣等電解質(zhì)水平，結(jié)合患者干體重調(diào)整超濾量，避免容量負荷過重或脫水過快引發(fā)失衡綜合征。機器報警處理熟練掌握靜脈壓高、空氣探測、電導度異常等報警的應(yīng)急處置流程，迅速排查原因并恢復透析，確保患者治療安全。PART03患者護理要點透析前評估與準備包括血壓、心率、體重、電解質(zhì)水平、血紅蛋白及尿素氮等指標，確?；颊叻贤肝鰲l件，并制定個體化透析方案。全面評估患者健康狀況評估動靜脈內(nèi)瘺或中心靜脈導管的功能狀態(tài)，檢查是否存在感染、血栓或狹窄等問題，確保透析過程中血流通暢。確保透析機、透析器、管路及置換液等物品齊全且處于無菌狀態(tài)，避免因設(shè)備問題導致治療中斷。血管通路檢查與維護向患者及家屬解釋透析流程、注意事項及可能的不適感，緩解患者焦慮情緒，增強治療依從性。心理疏導與健康教育01020403透析設(shè)備與耗材準備透析中生命體征監(jiān)控精確計算超濾量，避免過快脫水導致低血壓或容量負荷過重引發(fā)心力衰竭。液體平衡管理關(guān)注患者是否出現(xiàn)頭暈、惡心、肌肉痙攣或發(fā)熱等癥狀，及時排查失衡綜合征或感染等并發(fā)癥。患者癥狀與反應(yīng)評估確保血液流速穩(wěn)定在預設(shè)范圍內(nèi)，監(jiān)測管路及透析器有無凝血跡象，必要時使用抗凝劑預防血栓形成。觀察血液流速與凝血情況每15-30分鐘記錄一次血壓和心率，警惕低血壓或高血壓危象的發(fā)生，及時調(diào)整超濾速率或藥物干預。持續(xù)監(jiān)測血壓與心率透析后并發(fā)癥預防穿刺點護理與止血透析結(jié)束后壓迫穿刺點至少15分鐘，觀察有無滲血或血腫，指導患者避免穿刺側(cè)肢體負重或劇烈活動。01電解質(zhì)與營養(yǎng)管理監(jiān)測血鉀、血鈣等電解質(zhì)水平，指導患者限制高鉀食物攝入，必要時補充鈣劑或維生素D以預防腎性骨病。感染防控措施嚴格執(zhí)行導管或內(nèi)瘺的清潔消毒流程，教育患者識別感染早期癥狀（如紅腫、發(fā)熱），定期更換敷料。長期并發(fā)癥篩查定期評估患者心血管功能、貧血程度及神經(jīng)病變情況，協(xié)調(diào)多學科團隊干預以改善預后。020304PART04健康教育策略飲食與液體攝入指導低磷飲食管理嚴格控制高磷食物攝入（如乳制品、堅果、加工食品），建議每日磷攝入量不超過800mg，必要時配合磷結(jié)合劑使用，以預防繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進和血管鈣化。01優(yōu)質(zhì)蛋白攝入優(yōu)化推薦每日攝入0.8-1.0g/kg優(yōu)質(zhì)蛋白（如雞蛋清、魚肉），避免植物蛋白過量導致氮質(zhì)血癥加重，同時監(jiān)測血清白蛋白維持在3.5g/dL以上。02液體量精準控制根據(jù)尿量調(diào)整液體攝入（通常為前日尿量+500ml），指導患者使用標準量杯測量，避免隱形液體攝入（如湯類、水果），預防容量負荷過重引發(fā)急性心衰。03鉀鈉平衡調(diào)節(jié)限制高鉀蔬菜（如菠菜、蘑菇）的攝入量，采用浸泡去鉀烹飪法；鈉鹽攝入控制在3-5g/日，避免腌制食品，預防高鉀血癥和高血壓危象。04詳細指導低分子肝素注射技巧（腹部輪換注射法），教會患者觀察牙齦出血、皮下瘀斑等出血征象，定期監(jiān)測APTT值維持在正常值的1.5-2倍。01040302藥物管理教育要點抗凝劑使用監(jiān)測培訓皮下注射技術(shù)（45°角進針），強調(diào)鐵代謝監(jiān)測的重要性（轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度>20%，血清鐵蛋白>100ng/ml），避免盲目補鐵導致鐵過載。紅細胞生成素應(yīng)用規(guī)范明確要求在餐中嚼服（與食物混合度>70%），碳酸鈣類需隨餐，司維拉姆應(yīng)在餐開始時服用，不同制劑需間隔2小時以上避免相互作用。磷結(jié)合劑服用時機指導動態(tài)血壓監(jiān)測方法（早中晚三次記錄），避免透析日超濾后低血壓，ARB類藥物需注意與鉀制劑間隔4小時服用。降壓藥物調(diào)整原則日常生活習慣干預教授內(nèi)瘺手臂保暖方法（冬季佩戴護腕）、避免受壓（睡眠時墊高）、震顫操訓練（每日3次握球鍛煉），使用聽診器監(jiān)測血管雜音變化。01040302血管通路維護技巧制定個性化增重上限（不超過干體重的3-5%），配備智能體重秤自動記錄趨勢圖，指導調(diào)整飲食方案應(yīng)對季節(jié)性體重波動。透析間期體重管理推薦透析次日進行低強度有氧運動（如踏步機訓練20分鐘/日），逐步增加抗阻訓練（彈力帶2-3次/周），運動時心率控制在（220-年齡）×60%范圍內(nèi)。運動康復計劃建立患者互助小組開展正念減壓訓練，采用PHQ-9量表定期篩查抑郁傾向，對中重度患者轉(zhuǎn)介專業(yè)心理咨詢，預防透析相關(guān)心理障礙發(fā)生。心理調(diào)適策略PART05并發(fā)癥管理常見并發(fā)癥識別標準低血壓表現(xiàn)為頭暈、冷汗、惡心甚至意識模糊，需監(jiān)測血壓波動及超濾量，結(jié)合患者主訴綜合判斷。02040301失衡綜合征出現(xiàn)頭痛、嘔吐、定向障礙等神經(jīng)癥狀，常見于首次透析或尿素氮急劇下降時。肌肉痙攣多發(fā)于下肢腓腸肌，伴隨劇烈疼痛和強直收縮，需評估透析液鈉濃度及超濾速率是否合理。透析器反應(yīng)分為A型（即刻過敏）和B型（非特異性），表現(xiàn)為呼吸困難、胸背痛或發(fā)熱，需觀察體外循環(huán)管路凝血狀態(tài)。采取頭低腳高左側(cè)臥位，高流量吸氧，必要時行經(jīng)皮心臟穿刺抽氣?？諝馑ㄈ麚尵褥o脈注射腎上腺素，建立氣道管理，后續(xù)使用糖皮質(zhì)激素和抗組胺藥物。嚴重過敏反應(yīng)應(yīng)對01020304立即終止透析并棄用管路血液，檢測游離血紅蛋白，給予碳酸氫鈉堿化尿液及緊急輸血支持。急性溶血處理啟動CPR流程，優(yōu)先處理高鉀血癥等可逆誘因，避免使用含鉀復蘇藥物。心臟驟停處置緊急處理流程規(guī)范長期風險管理措施血管通路維護建立定期超聲監(jiān)測制度，規(guī)范穿刺手法，預防假性動脈瘤和狹窄形成。繼發(fā)性甲旁亢控制每月監(jiān)測iPTH水平，個性化調(diào)整磷結(jié)合劑和活性維生素D用量。營養(yǎng)狀態(tài)優(yōu)化采用MIS評分系統(tǒng)評估，制定高生物價蛋白補充方案，糾正微量元素缺乏。心血管事件預防通過動態(tài)心電圖篩查心律失常，控制干體重波動在3%以內(nèi)，合理使用β受體阻滯劑。PART06評估與質(zhì)量改進護理效果評價指標統(tǒng)計透析過程中低血壓、肌肉痙攣、心律失常等急性并發(fā)癥的發(fā)生頻率，分析護理干預措施的有效性。并發(fā)癥發(fā)生率監(jiān)測患者生活質(zhì)量評分血管通路維護狀況通過尿素清除率（Kt/V）和尿素下降率（URR）等指標，量化評估透析治療的充分性，確?；颊叨舅厍宄Ч_標。采用標準化問卷（如KDQOL-SF量表）評估患者生理功能、心理健康及社會適應(yīng)能力，綜合反映護理服務(wù)的整體效果。定期檢查動靜脈內(nèi)瘺或?qū)Ч艿墓δ軤顟B(tài)，記錄感染、血栓等不良事件，評價護理操作的規(guī)范性和預防措施的執(zhí)行情況。透析充分性評估設(shè)計涵蓋課程內(nèi)容、講師水平、實操指導等方面的結(jié)構(gòu)化問卷，確保參訓人員能夠客觀反饋培訓體驗和改進建議。組織跨層級醫(yī)護人員參與深度討論，挖掘培訓中未滿足的需求及實踐中的難點，形成定性分析報告。通過模擬透析操作、應(yīng)急場景演練等技能測試，量化評估參訓人員的知識掌握程度和操作熟練度。建立培訓后3-6個月的績效追蹤機制，結(jié)合患者滿意度、不良事件率等數(shù)據(jù)，驗證培訓成果的轉(zhuǎn)化效果。培訓反饋收集方法匿名問卷調(diào)查焦點小組訪談臨床操作考核長期跟蹤隨訪動態(tài)修訂培訓