危重患者搶救護(hù)理應(yīng)急演練腳本適用主體：某三級(jí)甲等綜合醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科（ICU）應(yīng)對(duì)事件類型：危重患者突發(fā)心跳呼吸驟停合并多系統(tǒng)功能衰竭的搶救護(hù)理應(yīng)急事件一、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估1.誘因識(shí)別1.1患者因素：高齡、基礎(chǔ)疾病≥3種、APACHEⅡ評(píng)分≥20、既往心肺復(fù)蘇史、電解質(zhì)紊亂（K+<3.0或>6.0mmol/L）、PH<7.2、乳酸>5mmol/L。1.2醫(yī)源性因素：中心靜脈導(dǎo)管移位、氣管插管意外脫出、高濃度血管活性藥物外滲、快速輸血反應(yīng)、鎮(zhèn)靜藥物蓄積、呼吸機(jī)斷電或氣源中斷。1.3系統(tǒng)因素：夜班人力不足（護(hù)患比<1:2）、值班醫(yī)生年資<3年、搶救車封條破損、除顫儀電池電量<50%、備用氧氣筒壓力<5MPa、信息故障導(dǎo)致檢驗(yàn)結(jié)果延遲>30min。1.4環(huán)境因素：突發(fā)停電、火災(zāi)、水災(zāi)、地震、負(fù)壓病房失壓、供氧管道爆裂。2.發(fā)生等級(jí)2.1Ⅰ級(jí)（紅色）：心跳驟停+呼吸停止+血壓測(cè)不出，預(yù)計(jì)死亡率>80%，需立即啟動(dòng)最高級(jí)別應(yīng)急響應(yīng)。2.2Ⅱ級(jí)（橙色）：心率<40次/分或>150次/分，SpO2<85%持續(xù)>3min，MAP<50mmHg，需5min內(nèi)到場(chǎng)處置。2.3Ⅲ級(jí)（黃色）：突發(fā)意識(shí)改變（GCS下降≥2分）、尿量<0.5ml/kg·h持續(xù)2h、乳酸>3mmol/L，需15min內(nèi)干預(yù)。3.風(fēng)險(xiǎn)矩陣將誘因頻率（低1高5）與后果嚴(yán)重度（輕1重5）相乘，得分≥15為不可接受風(fēng)險(xiǎn)，立即整改；914為可容忍風(fēng)險(xiǎn)，30天內(nèi)整改；≤8為可接受風(fēng)險(xiǎn)，納入季度監(jiān)測(cè)。二、職責(zé)分工（到人到崗）1.應(yīng)急指揮長(zhǎng)：ICU主任（A角，手機(jī)短號(hào)6666；B角，副主任短號(hào)6667），負(fù)責(zé)啟動(dòng)紅色代碼、統(tǒng)籌資源、對(duì)外聯(lián)絡(luò)醫(yī)務(wù)部。2.搶救護(hù)理組長(zhǎng)：護(hù)士長(zhǎng)（A角，短號(hào)8888；B角，副護(hù)士長(zhǎng)短號(hào)8889），負(fù)責(zé)護(hù)理人力調(diào)配、物資清點(diǎn)、家屬溝通。3.氣道護(hù)士：N3級(jí)責(zé)任護(hù)士1名（固定床位分管），負(fù)責(zé)氣道開(kāi)放、呼吸機(jī)調(diào)試、吸痰、記錄痰液性狀。4.循環(huán)護(hù)士：N3級(jí)責(zé)任護(hù)士1名，負(fù)責(zé)建立雙路靜脈通路、泵入血管活性藥物、采血送檢、記錄出入量。5.藥物護(hù)士：N2級(jí)以上護(hù)士1名，負(fù)責(zé)搶救車解鎖、藥物三查七對(duì)、腎上腺素分裝、計(jì)算劑量、空安瓿保留。6.記錄護(hù)士：N1級(jí)護(hù)士1名，負(fù)責(zé)實(shí)時(shí)記錄搶救時(shí)間軸、生命體征、醫(yī)囑執(zhí)行、耗材條碼粘貼。7.設(shè)備護(hù)士：N2級(jí)護(hù)士1名，負(fù)責(zé)除顫儀、監(jiān)護(hù)儀、便攜式超聲、血?dú)夥治鰞x、IABP、ECMO開(kāi)機(jī)自檢。8.外聯(lián)護(hù)士：辦公室護(hù)士1名，負(fù)責(zé)通知血庫(kù)、檢驗(yàn)科、放射科、手術(shù)室、麻醉科、醫(yī)務(wù)部、總值班。9.安保后勤：駐科保安2名，負(fù)責(zé)維持秩序、電梯?？?、通道清障、氧氣筒搬運(yùn)。10.家屬協(xié)管：社工部值班人員1名，負(fù)責(zé)家屬安撫、知情同意、拍攝區(qū)域隔離。三、分階段處置流程階段0：日常預(yù)檢（T24h至T1h）0.1資源清單：a.搶救車：定位放置于ICU入口右側(cè)，封條編號(hào)QRICU2024×××，內(nèi)置腎上腺素50支、胺碘酮30支、阿托品30支、碳酸氫鈉20支、氯化鈣10支、50%葡萄糖20支、生理鹽水500ml×20、乳酸林格500ml×20、加壓輸液袋×5、三通×20、20ml注射器×50、50ml×50。b.除顫儀：PhilipsXL+，電池電量≥75%，電極板一次性貼膜×4，導(dǎo)電凝膠×2。c.呼吸機(jī)：PB980×3臺(tái)，備用呼吸回路×3，氣管插管套件（7.08.0號(hào)）各×5，可視喉鏡×2，備用電池×4。d.監(jiān)護(hù)儀：IntelliVueMX800×5，備用模塊×2，有創(chuàng)壓傳感器×5，體溫探頭×5。e.特殊設(shè)備：ECMO套包×2、IABP球囊導(dǎo)管×2、便攜式超聲×1、POCT血?dú)夥治鰞x×1、ACT儀×1。f.血液制品：O型Rh陰性紅細(xì)胞4U、AB型血漿4U、血小板2治療量、冷沉淀10U，儲(chǔ)存在ICU專用血庫(kù)冰箱，溫度26℃，每4h人工記錄。0.2責(zé)任人：設(shè)備護(hù)士每日08:00、20:00檢查并掃碼登記；藥物護(hù)士每周一、四清點(diǎn)效期；護(hù)士長(zhǎng)每月抽查一次。階段1：識(shí)別與呼救（T0）1.1識(shí)別：責(zé)任護(hù)士發(fā)現(xiàn)心電監(jiān)護(hù)示室顫，SpO2波形消失，立即拍患者雙肩呼叫，評(píng)估意識(shí)、呼吸、脈搏<10s。1.2呼救：按下床旁紅色“CodeBlue”按鈕，同時(shí)高喊“3床心跳驟停，請(qǐng)求支援”，啟動(dòng)計(jì)時(shí)器。1.3記錄護(hù)士立即記錄T0時(shí)間，并打印初始監(jiān)護(hù)截圖。階段2：基礎(chǔ)生命支持（T0+10s至T0+2min）2.1循環(huán)護(hù)士立即行胸外按壓（頻率100120次/分，深度56cm），每2min輪換。2.2氣道護(hù)士使用簡(jiǎn)易呼吸囊（接100%氧）通氣30:2，同時(shí)呼叫麻醉科“困難氣道小組”。2.3藥物護(hù)士推搶救車至床尾，開(kāi)啟除顫儀，選擇200J雙向波，充電前再次確認(rèn)室顫。2.4設(shè)備護(hù)士移除患者金屬飾品，涂抹導(dǎo)電凝膠，喊“所有人離開(kāi)”，200J電擊一次。2.5記錄護(hù)士記錄按壓中斷時(shí)間<5s。階段3：高級(jí)生命支持（T0+2min至T0+15min）3.1氣道：麻醉科醫(yī)師2min內(nèi)到達(dá)，快速序貫插管，確認(rèn)ETCO2波形，固定導(dǎo)管深度22cm（女）/24cm（男）。3.2循環(huán)：建立左側(cè)肘正中靜脈+右側(cè)股靜脈雙通路，加壓輸液袋300mmHg快速輸注生理鹽水30ml/kg；腎上腺素1mg每3min靜推，胺碘酮300mg靜推10min。3.3病因：采血查血?dú)?、電解質(zhì)、乳酸、心肌酶、BNP、凝血功能；便攜式超聲評(píng)估心臟收縮、下腔靜脈變異度、肺滑動(dòng)；懷疑肺栓塞立即予rtPA50mg靜推。3.4溫度：?jiǎn)?dòng)目標(biāo)溫度管理（TTM），冰鹽水4℃30ml/kg，鼻咽溫目標(biāo)3336℃。3.5記錄：實(shí)時(shí)更新電子病歷“搶救記錄單”，每2min自動(dòng)保存。階段4：穩(wěn)定與轉(zhuǎn)運(yùn)（T0+15min至T0+60min）4.1若ROSC（自主循環(huán)恢復(fù)）達(dá)標(biāo)：MAP≥65mmHg，乳酸<3mmol/L，瞳孔回縮，啟動(dòng)“ICUCT”綠色通道。4.2轉(zhuǎn)運(yùn)前核查：氣道固定雙保險(xiǎn)、血管活性藥物雙泵低電量報(bào)警、備用氧氣筒10L、便攜式監(jiān)護(hù)儀電池100%、除顫儀隨車、搶救藥品箱加封。4.3責(zé)任人：循環(huán)護(hù)士負(fù)責(zé)轉(zhuǎn)運(yùn)泵藥物，氣道護(hù)士負(fù)責(zé)呼吸機(jī)，設(shè)備護(hù)士負(fù)責(zé)除顫儀，記錄護(hù)士攜帶搶救記錄單。4.4路線：ICU→專用電梯→影像科，全程<5min；若需ECMO，由ECMO小組在影像科就地置管。階段5：事后恢復(fù)與復(fù)盤（T0+60min至T+24h）5.1物資補(bǔ)充：藥物護(hù)士立即填寫“搶救耗材補(bǔ)貨單”，30min內(nèi)送達(dá)；設(shè)備護(hù)士完成除顫儀自檢、充電。5.2家屬溝通：社工部組織“病情說(shuō)明會(huì)”，30min內(nèi)完成首次溝通，提供書面“病情告知書”。5.3質(zhì)量審查：應(yīng)急指揮長(zhǎng)24h內(nèi)召開(kāi)多學(xué)科復(fù)盤會(huì)，使用“5Why”法追溯根因，填寫《ICU搶救事件分析報(bào)告》。5.4心理干預(yù)：對(duì)參與搶救的N1級(jí)護(hù)士，由心理科24h內(nèi)完成一對(duì)一減壓訪談。四、演練計(jì)劃與動(dòng)態(tài)更新機(jī)制1.演練頻次：1.1桌面推演：每月第一周周三15:00，時(shí)長(zhǎng)1h，隨機(jī)抽取場(chǎng)景（如斷電+心跳驟停）。1.2實(shí)戰(zhàn)演練：每季度第三周周五凌晨02:00（夜班薄弱時(shí)段），不預(yù)先通知，全程錄像。1.3聯(lián)合演練：每半年與急診科、心內(nèi)科、麻醉科、后勤部聯(lián)合舉行一次，模擬群體傷后ICU飽和狀態(tài)。2.演練場(chǎng)景庫(kù)（2024版已入庫(kù)20例，原創(chuàng)度>80%）：2.1場(chǎng)景A：呼吸機(jī)氣源管道爆裂，患者SpO2驟降，同時(shí)突發(fā)室顫。2.2場(chǎng)景B：ECMO運(yùn)行中突然停電，備用UPS僅支持15min，需手動(dòng)搖泵+轉(zhuǎn)運(yùn)至備用病房。2.3場(chǎng)景C：高濃度腎上腺素外滲致局部組織壞死，需立即酚妥拉明封閉+硫酸鎂濕敷。2.3場(chǎng)景D：地震6級(jí)，ICU天花板局部坍塌，需緊急轉(zhuǎn)移20名危重患者至臨時(shí)帳篷ICU。3.演練評(píng)估：3.1使用“ICUCRM量表”評(píng)估團(tuán)隊(duì)溝通、領(lǐng)導(dǎo)力、資源管理、情景意識(shí)，滿分100分，目標(biāo)≥90分。3.2關(guān)鍵指標(biāo)：胸外按壓中斷時(shí)間<5s、腎上腺素給藥延遲<3min、除顫延遲<60s、氣管插管一次成功率>90%、血?dú)鈭?bào)告周轉(zhuǎn)時(shí)間<5min。3.3缺陷分級(jí)：紅色缺陷（危及生命）48h內(nèi)關(guān)閉；黃色缺陷（影響流程）7天內(nèi)關(guān)閉；白色缺陷（文檔錯(cuò)誤）30天內(nèi)關(guān)閉。4.動(dòng)態(tài)更新：4.1數(shù)據(jù)監(jiān)測(cè)：通過(guò)醫(yī)院HIS抓取每日搶救事件，自動(dòng)更新風(fēng)險(xiǎn)矩陣；若連續(xù)3個(gè)月Ⅰ級(jí)事件>2例，立即修訂腳本。4.2外部對(duì)標(biāo)：每季度與省內(nèi)5家同級(jí)醫(yī)院交換演練視頻，互評(píng)互學(xué)；若對(duì)方關(guān)鍵指標(biāo)優(yōu)于本院>10%，啟動(dòng)差距分析。4.3法規(guī)追蹤：國(guó)家衛(wèi)健委、ISO9001、JCI標(biāo)準(zhǔn)更新后，30天內(nèi)完成制度升版；升版后全員elearning考核，合格率100%。4.4版本管理：腳本采用“年月日+修訂次”編碼，如ICUCPRScript20240518R2，所有變更記錄可追溯至具體責(zé)任人。5.培訓(xùn)與考核：5.1新入職護(hù)士崗前完成模擬人BLS/ACLS考核，必須一次通過(guò)；未通過(guò)者跟班實(shí)習(xí)延長(zhǎng)1個(gè)月。5.2高年資護(hù)士每年完成“困難氣道”動(dòng)物模型演練2例，使用新鮮豬氣管，要求3min內(nèi)完成環(huán)甲膜切開(kāi)。5.3醫(yī)生層面：住院總醫(yī)師每年獨(dú)立完成真實(shí)搶救≥20例，并提交反思日志；未達(dá)標(biāo)者取消晉升資格。6.獎(jiǎng)懲機(jī)制：6.1演練中發(fā)現(xiàn)重大隱患并提出可行改進(jìn)者，獎(jiǎng)勵(lì)績(jī)效500元/例，并在季度大會(huì)通報(bào)表?yè)P(yáng)。6.2實(shí)戰(zhàn)搶救中關(guān)鍵指標(biāo)未達(dá)標(biāo)，按缺陷級(jí)別扣罰績(jī)效：紅色缺陷500元、黃色缺陷300元、白色缺陷100元；連續(xù)兩次紅色缺陷暫停獨(dú)立值班資格。7.持續(xù)改進(jìn)案例（20232024已落地）：7.1原搶救車腎上腺素需撕去玻璃安瓿，平均耗時(shí)8s；改進(jìn)為預(yù)充“腎上腺素10ml注射器”20支，用時(shí)降至1.2s。7.2原除顫儀電極板與皮膚接觸不良率12%；改進(jìn)為一次性貼膜+導(dǎo)電凝膠雙涂層，接觸不良率降至1.3%。7.3原轉(zhuǎn)運(yùn)途中氧氣筒重量18kg，女性護(hù)士搬運(yùn)吃力；改進(jìn)為碳纖維復(fù)合氧氣筒7kg，并加裝滾輪支架，搬運(yùn)時(shí)間縮短40%。8.信息化支撐：8.1開(kāi)發(fā)“ICURescue”微信小程序，一鍵啟動(dòng)CodeBlue，自動(dòng)推送患者基本信息、位置、既往史至所有搶救組成員手機(jī)。8.2引入RFID智能柜，搶救耗材取用時(shí)自動(dòng)識(shí)別并生成電子清單，減少人工清點(diǎn)時(shí)間90%。8.3使用5G+AR眼鏡，實(shí)現(xiàn)遠(yuǎn)程專家第一視角指導(dǎo)，延遲<20ms，已納入2024下半年試點(diǎn)。9.演練記錄模板（節(jié)選）：時(shí)間：2024年5月18日02:0602:41場(chǎng)景：呼吸機(jī)氣源爆裂+室顫總指揮：李××參加人員：醫(yī)生5名、護(hù)士12名、麻醉2名、后勤3名關(guān)鍵指標(biāo)：按壓中斷4.2s、除顫延遲52s、腎上腺素給藥延遲2.8min、ROSC時(shí)間11min、CRM評(píng)分93分發(fā)現(xiàn)問(wèn)題：a.備用氧氣筒壓力表指針損壞，無(wú)法讀數(shù)；b.記錄護(hù)士在02:11時(shí)手機(jī)掉線，導(dǎo)致時(shí)間軸缺失30s；c.外聯(lián)護(hù)士通知血庫(kù)時(shí)未說(shuō)明緊急程度，血漿送達(dá)延遲8min。改進(jìn)措施：a.更換