急診科病例分析題及答案1.成人呼吸窘迫綜合征（ARDS）病例分析（5題，每題6分，共30分）【案例描述】患者，男性，58歲，因“突發(fā)呼吸困難、胸痛3小時(shí)”入院?；颊?小時(shí)前無明顯誘因出現(xiàn)氣促、胸悶，伴雙下肢水腫，自行吸氧無效。既往有“高血壓病史10年，規(guī)律服藥”及“吸煙史30年”。查體：T37.5℃，P110次/分，R28次/分，BP165/95mmHg。神志清，呼吸急促，口唇發(fā)紺。雙肺呼吸音低，未聞及干濕性啰音。心界向左擴(kuò)大，心率110次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹部膨隆，肝肋下3cm，脾未觸及。實(shí)驗(yàn)室檢查：血?dú)夥治鰌H7.28，PaO?45mmHg，PaCO?40mmHg；血常規(guī)WBC15.8×10?/L，N%85%；胸片示雙肺透亮度降低，心影增大?！締栴}】1.該患者最可能的診斷是什么？簡述診斷依據(jù)。2.需要立即進(jìn)行哪些檢查以明確病因？3.若確診為ARDS，應(yīng)立即采取哪些治療措施？4.解釋ARDS的病理生理機(jī)制。5.預(yù)防ARDS發(fā)生的關(guān)鍵措施有哪些？【答案及解析】1.答案：ARDS（急性呼吸窘迫綜合征）。解析：患者突發(fā)呼吸困難、低氧血癥（PaO?<60mmHg），伴多器官功能障礙（水腫），符合ARDS診斷標(biāo)準(zhǔn)。胸片提示雙肺滲出，心功能受損（心影增大），提示肺部病變?yōu)橹?。排除心源性肺水腫（左心衰時(shí)PaCO?通常升高），考慮ARDS可能性大。2.答案：-肺部高分辨率CT（鑒別肺炎、肺纖維化）-肺動(dòng)脈造影（排除肺栓塞）-血培養(yǎng)（感染性休克可能）-腹部超聲（評(píng)估肝腎功能）-動(dòng)脈血?dú)夥治觯▌?dòng)態(tài)監(jiān)測氧合）解析：ARDS病因需明確，常見為感染（肺炎、敗血癥）或非感染（創(chuàng)傷、吸入性損傷）。檢查需覆蓋常見病因，同時(shí)評(píng)估心功能及多器官損傷。3.答案：-呼吸支持：機(jī)械通氣（低潮氣量、高PEEP）-氧療：鼻導(dǎo)管或無創(chuàng)呼吸機(jī)-液體管理：嚴(yán)格控制入量（＜20ml/kg·d）-抗感染（若感染）-腎上腺皮質(zhì)激素（早期使用可能獲益）解析：ARDS核心治療是氧療和機(jī)械通氣（避免肺損傷加重），同時(shí)需防治感染和多器官衰竭。4.答案：ARDS是肺毛細(xì)血管內(nèi)皮和肺泡上皮損傷，導(dǎo)致血管通透性增高，液體滲入肺間質(zhì)和肺泡，形成非心源性肺水腫。炎癥因子（如TNF-α、IL-1）釋放加劇肺損傷，最終導(dǎo)致低氧血癥和呼吸衰竭。5.答案：-預(yù)防感染（手衛(wèi)生、無菌操作）-避免長時(shí)間仰臥位（減少VAP風(fēng)險(xiǎn)）-加強(qiáng)監(jiān)測（早期識(shí)別ARDS高危人群）-慎用鎮(zhèn)靜劑（避免呼吸抑制）解析：ARDS多由基礎(chǔ)疾病誘發(fā)，預(yù)防關(guān)鍵在于控制感染、減少肺損傷風(fēng)險(xiǎn)。2.心臟驟停（院前急救）病例分析（4題，每題7分，共28分）【案例描述】患者，男性，45歲，因“意識(shí)喪失、抽搐”被家屬發(fā)現(xiàn)，呼叫急救中心。入院時(shí)無反應(yīng)，大動(dòng)脈搏動(dòng)消失，呼吸停止。查體：瞳孔散大，對(duì)光反射消失。心電圖示心室顫動(dòng)（VF）?！締栴}】1.該患者最可能的診斷是什么？2.立即應(yīng)采取哪些急救措施？3.解釋心臟驟停的病理生理類型及VF的處理原則。4.心臟驟停后腦損傷的預(yù)防措施有哪些？【答案及解析】1.答案：心臟驟停（VF型）。解析：患者意識(shí)喪失、無脈搏、無呼吸，心電圖提示VF，符合院前心臟驟停診斷。2.答案：-高質(zhì)量心肺復(fù)蘇（CPR）：胸外按壓（按壓頻率100-120次/分，深度5-6cm）-除顫：立即200J直流電除顫-高流量氧療-建立靜脈通路（若條件允許）解析：心臟驟停急救“黃金4分鐘”，CPR+除顫是核心。3.答案：-心臟驟停類型：VF、無脈性室性心動(dòng)過速（VT）、心搏驟停（PEA）。-VF處理：立即除顫，配合CPR。解析：VF是可逆性心律失常，需快速除顫恢復(fù)有效收縮。4.答案：-糾正酸中毒（高劑量碳酸氫鈉慎用）-控制體溫（亞低溫治療）-腦保護(hù)劑（如甘露醇）-限制液體入量解析：心臟驟停后腦損傷主要由缺氧和過度灌注引起，需綜合干預(yù)。3.急性肺栓塞（APE）病例分析（3題，每題8分，共24分）【案例描述】患者，女性，62歲，因“突發(fā)胸痛、呼吸困難伴咯血2小時(shí)”入院。既往有“下肢深靜脈血栓（DVT）病史1年”。查體：P110次/分，BP130/80mmHg，口唇發(fā)紺。雙肺呼吸音清，右下肺可聞及濕啰音。D-二聚體＞1000ng/L，肺動(dòng)脈CTA顯示右下肺動(dòng)脈主干及分支充盈缺損?！締栴}】1.該患者最可能的診斷是什么？2.APE的常見病因有哪些？3.APE的治療措施包括哪些？【答案及解析】1.答案：急性肺栓塞（APE）。解析：患者突發(fā)胸痛、呼吸困難，結(jié)合D-二聚體升高和CTPA確診。下肢DVT是主要危險(xiǎn)因素。2.答案：-深靜脈血栓脫落（最常見）-創(chuàng)傷/手術(shù)史-口服避孕藥-惡性腫瘤-長期臥床解析：90%APE由下肢DVT栓子脫落引起。3.答案：-抗凝治療（肝素或華法林）-溶栓治療（高?；颊撸?下肢彈力襪（預(yù)防復(fù)發(fā)）-肺動(dòng)脈導(dǎo)管介入治療（高危/藥物治療無效）解析：APE治療以抗凝為主，高危者需溶栓或介入。4.重癥哮喘急性發(fā)作病例分析（4題，每題6分，共24分）【案例描述】患者，男性，30歲，因“反復(fù)咳嗽、喘息3年，加重1天”入院。既往“哮喘病史，規(guī)律吸入糖皮質(zhì)激素”?，F(xiàn)癥：端坐呼吸，雙肺滿布哮鳴音，心率120次/分，血?dú)夥治鰌H7.30，PaO?55mmHg，PaCO?45mmHg。【問題】1.該患者最可能的診斷及分級(jí)？2.應(yīng)立即采取哪些治療措施？3.哮喘急性發(fā)作的危重指標(biāo)有哪些？4.預(yù)防哮喘復(fù)發(fā)的措施有哪些？【答案及解析】1.答案：重度哮喘急性發(fā)作（GOLD分級(jí)4級(jí)）。解析：患者癥狀嚴(yán)重，低氧血癥，符合重度發(fā)作標(biāo)準(zhǔn)。2.答案：-氧療-糖皮質(zhì)激素（大劑量霧化吸入或靜脈輸注）-β?受體激動(dòng)劑（如沙丁胺醇霧化）-機(jī)械通氣（必要時(shí)）解析：重度發(fā)作需強(qiáng)化治療，防止病情惡化。3.答案：-低氧血癥（PaO?<60mmHg）-高碳酸血癥（PaCO?>45mmHg）-呼吸頻率＞30次/分-胸片提示肺過度充氣解析：危重指標(biāo)提示呼吸衰竭，需緊急處理。4.答案：-避免誘因（如過敏原、冷空氣）-規(guī)律吸入糖皮質(zhì)激素-避免使用沙丁胺醇作長期控制藥物解析：預(yù)防關(guān)鍵在于控制炎癥和避免觸發(fā)因素。5.膿毒癥休克病例分析（5題，每題6分，共30分）【案例描述】患者，男性，78歲，因“發(fā)熱、尿頻、尿痛3天，意識(shí)模糊1天”入院。既往有“糖尿病史15年，慢性腎功能不全”。查體：T39.2℃，P130次/分，BP75/50mmHg。皮膚花斑，雙肺少許濕啰音，左腎區(qū)叩痛陽性。血常規(guī)WBC25×10?/L，N%90%；血培養(yǎng)陰性，尿培養(yǎng)大腸桿菌陽性?！締栴}】1.該患者最可能的診斷？2.膿毒癥休克的治療原則是什么？3.解釋膿毒癥與Sepsis-3的區(qū)別。4.膿毒癥集束化治療（SurvivingSepsisCampaign）的核心措施有哪些？5.預(yù)防醫(yī)院獲得性膿毒癥的關(guān)鍵措施有哪些？【答案及解析】1.答案：膿毒癥休克（感染性休克）。解析：患者感染（尿路感染）伴低血壓（BP<90mmHg）和器官功能障礙（意識(shí)模糊），符合膿毒癥休克標(biāo)準(zhǔn)。2.答案：-抗感染（經(jīng)驗(yàn)性+目標(biāo)性）-液體復(fù)蘇（早期快速補(bǔ)液）-血管活性藥物（如去甲腎上腺素）-腎上腺皮質(zhì)激素（必要時(shí)）解析：膿毒癥休克需抗感染+循環(huán)支持。3.答案：-膿毒癥（Sepsis）：感染+SIRS（全身炎癥反應(yīng)綜合征）-Sepsis-3：感染+生命體征異常（如低血壓、高乳酸）或組織灌注指標(biāo)異常解析：Sepsis-3更強(qiáng)調(diào)客觀指標(biāo)，減少SIRS依賴性。4.答案：-生命體征監(jiān)測（BP、