氣胸及胸腔積液的護(hù)理演講人：日期:目錄CATALOGUE02臨床表現(xiàn)與診斷03治療原則04護(hù)理評(píng)估重點(diǎn)05核心護(hù)理措施06健康教育要點(diǎn)01疾病概述01疾病概述PART氣胸定義與分類(lèi)創(chuàng)傷性氣胸由外部創(chuàng)傷（如肋骨骨折、刀刺傷或醫(yī)源性操作）導(dǎo)致胸壁或肺組織破裂，氣體進(jìn)入胸膜腔，需緊急處理以避免呼吸衰竭。自發(fā)性氣胸多因肺部基礎(chǔ)疾?。ㄈ绶未蟀?、COPD）或特發(fā)性原因引發(fā)，青少年瘦高體型者常見(jiàn)原發(fā)性自發(fā)性氣胸，老年人則多見(jiàn)于繼發(fā)性自發(fā)性氣胸。張力性氣胸為急危重癥，因單向活瓣機(jī)制導(dǎo)致胸膜腔內(nèi)壓力持續(xù)升高，壓迫縱隔和健側(cè)肺，需立即穿刺減壓或胸腔閉式引流。人工氣胸為治療或診斷目的（如肺結(jié)核空洞閉合）人為注入氣體，需嚴(yán)格監(jiān)測(cè)患者生命體征及氣體吸收情況。胸腔積液形成機(jī)制漏出性積液因全身因素（如心力衰竭、低蛋白血癥）導(dǎo)致胸膜毛細(xì)血管靜水壓升高或膠體滲透壓降低，液體漏入胸膜腔，積液性質(zhì)清亮、蛋白含量低。01滲出性積液由胸膜局部病變（如肺炎、結(jié)核、惡性腫瘤）引發(fā)毛細(xì)血管通透性增加，積液富含蛋白、乳酸脫氫酶（LDH）及炎性細(xì)胞，需進(jìn)一步病原學(xué)檢查。淋巴回流障礙惡性腫瘤（如淋巴瘤）或胸導(dǎo)管破裂導(dǎo)致乳糜胸，積液呈乳白色，甘油三酯水平顯著升高，需禁食并腸外營(yíng)養(yǎng)支持。血性積液常見(jiàn)于胸膜轉(zhuǎn)移瘤、創(chuàng)傷或肺栓塞，積液紅細(xì)胞計(jì)數(shù)＞100,000/mm3，需排查出血原因并警惕凝血功能障礙。020304包括慢性阻塞性肺疾?。–OPD）、肺氣腫、肺結(jié)核、肺纖維化等肺部病變，以及劇烈運(yùn)動(dòng)、氣壓變化（如潛水、高空飛行）等誘因。氣胸病因肺癌胸膜轉(zhuǎn)移、間皮瘤（常伴胸痛及進(jìn)行性呼吸困難）。細(xì)菌性肺炎、結(jié)核性胸膜炎、膿胸（需抗生素聯(lián)合引流治療）。010302常見(jiàn)病因分析系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）、類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（RA）引起的胸膜炎。肝硬化、腎病綜合征、肺栓塞等全身性疾病繼發(fā)表現(xiàn)。0405免疫性感染性其他腫瘤性02臨床表現(xiàn)與診斷PART典型癥狀識(shí)別突發(fā)性胸痛與呼吸困難原發(fā)病相關(guān)癥狀咳嗽與低氧血癥氣胸患者常表現(xiàn)為突發(fā)、尖銳的患側(cè)胸痛，伴隨呼吸急促或呼吸困難，尤其在張力性氣胸時(shí)癥狀急劇加重；胸腔積液患者則多出現(xiàn)漸進(jìn)性呼吸困難，活動(dòng)后加重，積液量大時(shí)可伴胸部鈍痛或壓迫感。氣胸患者因肺壓縮可能引發(fā)刺激性干咳，嚴(yán)重者出現(xiàn)口唇發(fā)紺、血氧飽和度下降；胸腔積液患者因肺組織受壓可能出現(xiàn)咳嗽伴少量痰液，感染性積液時(shí)可有膿痰或發(fā)熱。結(jié)核性胸腔積液常伴低熱、盜汗、消瘦；惡性積液可能伴體重下降、咯血；自發(fā)性氣胸患者可能有慢性肺?。ㄈ鏑OPD）或肺大皰病史。視診與觸診異常氣胸叩診呈鼓音，聽(tīng)診呼吸音消失或減弱；胸腔積液叩診呈濁音或?qū)嵰簦e液上方可聞及支氣管呼吸音（肺組織受壓實(shí)變）。叩診與聽(tīng)診特征生命體征監(jiān)測(cè)張力性氣胸可出現(xiàn)血壓下降、心率增快等休克表現(xiàn)；感染性積液患者可能伴發(fā)熱、心動(dòng)過(guò)速等全身炎癥反應(yīng)。氣胸患者患側(cè)胸廓飽滿、呼吸運(yùn)動(dòng)減弱，皮下氣腫時(shí)可觸及捻發(fā)音；胸腔積液患者患側(cè)胸廓膨隆、肋間隙增寬，大量積液時(shí)氣管向健側(cè)移位。體征檢查要點(diǎn)影像學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)胸部X線檢查氣胸表現(xiàn)為患側(cè)肺野外帶無(wú)肺紋理的透亮區(qū)，可見(jiàn)被壓縮的肺邊緣；胸腔積液顯示為患側(cè)肋膈角變鈍或中下肺野均勻致密影，大量積液時(shí)縱隔移位。CT掃描高分辨率CT可明確氣胸范圍、肺大皰位置及胸腔積液性質(zhì)（如分隔、密度），鑒別惡性積液（胸膜結(jié)節(jié)、增厚）或復(fù)雜氣胸（支氣管胸膜瘺）。超聲檢查胸腔超聲可敏感檢測(cè)少量積液，區(qū)分游離性或包裹性積液，并指導(dǎo)穿刺定位；氣胸超聲可見(jiàn)“肺滑動(dòng)征”消失及“條形碼征”（A線無(wú)B線干擾）。03治療原則PART保守治療指征對(duì)于肺壓縮<20%且無(wú)呼吸困難的患者，可采取密切觀察、臥床休息及氧療等保守措施，監(jiān)測(cè)病情變化。少量氣胸或無(wú)癥狀胸腔積液若患者生命體征平穩(wěn)、無(wú)進(jìn)行性呼吸困難，且首次發(fā)作，可優(yōu)先選擇保守治療，避免侵入性操作帶來(lái)的并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。穩(wěn)定型自發(fā)性氣胸由心力衰竭、肝硬化等全身性疾病引起的漏出液，需針對(duì)原發(fā)病治療（如利尿劑應(yīng)用），積液多可自行吸收，無(wú)需頻繁穿刺干預(yù)。漏出性胸腔積液嚴(yán)格無(wú)菌操作建議在超聲或X線定位下進(jìn)行，確保穿刺針準(zhǔn)確進(jìn)入積液腔，減少肺組織損傷及氣胸等并發(fā)癥。實(shí)時(shí)影像引導(dǎo)控制抽液速度與量首次抽液量不宜超過(guò)1000ml，后續(xù)每次不超過(guò)1500ml，避免縱隔擺動(dòng)或復(fù)張性肺水腫；術(shù)中需監(jiān)測(cè)患者血壓、心率及血氧飽和度。穿刺前需消毒鋪巾，術(shù)者戴無(wú)菌手套，避免繼發(fā)感染；穿刺點(diǎn)通常選肩胛線第7-9肋間或腋中線第6-7肋間，避開(kāi)血管神經(jīng)。胸腔穿刺操作規(guī)范閉式引流適應(yīng)癥中至大量氣胸或張力性氣胸肺壓縮>20%或出現(xiàn)呼吸循環(huán)障礙時(shí)需緊急置管引流，迅速解除胸腔內(nèi)高壓狀態(tài)。復(fù)雜性胸腔積液如膿胸、血胸或惡性積液，需持續(xù)引流以促進(jìn)肺復(fù)張、控制感染或局部藥物灌注治療。復(fù)發(fā)性氣胸或引流失敗對(duì)于保守治療無(wú)效或反復(fù)發(fā)作的氣胸，需通過(guò)閉式引流持續(xù)負(fù)壓吸引，必要時(shí)聯(lián)合胸膜固定術(shù)。04護(hù)理評(píng)估重點(diǎn)PART呼吸頻率與節(jié)律血氧飽和度監(jiān)測(cè)密切觀察患者呼吸頻率（正常12-20次/分）、深度及節(jié)律變化，氣胸患者可出現(xiàn)淺快呼吸，張力性氣胸表現(xiàn)為進(jìn)行性呼吸困難伴三凹征。持續(xù)SpO?監(jiān)測(cè)（目標(biāo)值≥92%），胸腔積液量＞500ml時(shí)可能出現(xiàn)低氧血癥，需結(jié)合血?dú)夥治鲈u(píng)估氧合指數(shù)（PaO?/FiO?）。呼吸功能監(jiān)測(cè)肺部聽(tīng)診特征氣胸患者患側(cè)呼吸音減弱或消失，叩診呈鼓音；胸腔積液患者呼吸音減低，叩診濁音，可聞及胸膜摩擦音（滲出早期）。影像學(xué)動(dòng)態(tài)評(píng)估定時(shí)復(fù)查胸片或胸部CT，量化氣胸壓縮比例（＜20%為少量）或積液量（超聲定位液性暗區(qū)深度），指導(dǎo)治療決策。疼痛程度評(píng)估采用0-10分標(biāo)準(zhǔn)化評(píng)估，≥4分需藥物干預(yù)，注意觀察嗎啡類(lèi)藥物的呼吸抑制副作用。視覺(jué)模擬評(píng)分（VAS）伴隨癥狀觀察心理疼痛評(píng)估氣胸多表現(xiàn)為突發(fā)尖銳刺痛（與呼吸相關(guān)），胸腔積液常為鈍痛或沉重感；需鑒別心絞痛、肺栓塞等非胸膜性疼痛。記錄疼痛與咳嗽、體位改變的關(guān)系，大量胸腔積液可出現(xiàn)端坐呼吸，張力性氣胸疼痛可放射至肩部。慢性胸腔積液患者可能合并焦慮抑郁，采用HADS量表篩查情緒因素對(duì)疼痛感知的影響。疼痛定位與性質(zhì)關(guān)注RR＞30次/分、SpO?＜90%、PaCO?＞50mmHg等指標(biāo)，備好無(wú)創(chuàng)通氣設(shè)備，張力性氣胸需立即穿刺減壓。滲出性胸腔積液需每日監(jiān)測(cè)體溫、WBC、PCT，警惕膿胸形成；胸腔閉式引流患者嚴(yán)格無(wú)菌操作，觀察引流液性狀（膿性、血性）。大量胸腔積液引流時(shí)控制速度（首次＜1000ml，后續(xù)每小時(shí)＜200ml），監(jiān)測(cè)肺部濕啰音及氧合惡化情況。大量氣胸可致縱隔擺動(dòng)影響心輸出量，需監(jiān)測(cè)血壓、CVP；惡性胸腔積液患者注意惡病質(zhì)及低蛋白血癥相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)。并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)篩查呼吸衰竭預(yù)警感染風(fēng)險(xiǎn)管控復(fù)張性肺水腫預(yù)防循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)測(cè)05核心護(hù)理措施PART嚴(yán)格無(wú)菌操作每日更換引流瓶及連接管，操作前需洗手、戴無(wú)菌手套，避免逆行感染。引流瓶應(yīng)低于胸腔水平60cm以上，防止液體反流。引流管維護(hù)流程保持引流通暢定期擠壓引流管（每2小時(shí)一次），觀察水封瓶液面波動(dòng)情況，若波動(dòng)消失或患者出現(xiàn)胸悶加重，需排查導(dǎo)管堵塞或脫位。記錄24小時(shí)引流量、顏色及性狀，若引流量>200ml/h或呈血性，需警惕活動(dòng)性出血。固定與觀察使用膠布交叉固定引流管于胸壁，避免牽拉。檢查穿刺處敷料是否干燥，有無(wú)滲液、紅腫，若出現(xiàn)皮下氣腫需評(píng)估是否需調(diào)整導(dǎo)管位置。拔管后24小時(shí)內(nèi)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者呼吸頻率及血氧飽和度。根據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果調(diào)整氧流量（通常2-5L/min），目標(biāo)SpO?≥92%。對(duì)于大量胸腔積液或張力性氣胸患者，可考慮高流量濕化氧療或無(wú)創(chuàng)通氣。氧療支持指導(dǎo)患者進(jìn)行深呼吸訓(xùn)練（如縮唇呼吸）及有效咳嗽，必要時(shí)予霧化吸入（布地奈德+支氣管擴(kuò)張劑）稀釋痰液。對(duì)于咳痰無(wú)力者，采用體位引流或振動(dòng)排痰儀輔助。促進(jìn)排痰評(píng)估患者疼痛程度（VAS評(píng)分），遵醫(yī)囑使用非甾體抗炎藥或局部肋間神經(jīng)阻滯，避免因疼痛限制呼吸運(yùn)動(dòng)導(dǎo)致肺不張。疼痛控制010203呼吸道管理策略123活動(dòng)與體位指導(dǎo)急性期體位氣胸患者取半臥位（床頭抬高30°-45°），減少膈肌壓迫；大量胸腔積液者取患側(cè)臥位，以減輕健側(cè)肺受壓。避免突然翻身或劇烈咳嗽，防止引流管移位。漸進(jìn)性活動(dòng)計(jì)劃拔管后24小時(shí)開(kāi)始床邊坐起，48小時(shí)后逐步過(guò)渡到床邊站立、短距離行走，活動(dòng)時(shí)需監(jiān)測(cè)心率、呼吸及引流管情況。術(shù)后1周內(nèi)避免提重物（>5kg）及擴(kuò)胸運(yùn)動(dòng)。長(zhǎng)期康復(fù)建議指導(dǎo)患者進(jìn)行低強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)（如步行、游泳），每周3-5次，每次20-30分鐘，以增強(qiáng)肺功能。吸煙者需制定戒煙計(jì)劃，并定期隨訪肺功能檢查。06健康教育要點(diǎn)PART出院后需避免劇烈運(yùn)動(dòng)或重體力勞動(dòng)，尤其是氣胸患者應(yīng)限制提重物、屏氣等增加胸腔壓力的行為，建議逐步恢復(fù)輕度活動(dòng)如散步，并根據(jù)醫(yī)生指導(dǎo)調(diào)整運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度。休息與活動(dòng)管理嚴(yán)格遵醫(yī)囑服用抗生素（如存在感染）、止痛藥或利尿劑（針對(duì)胸腔積液），不得自行增減劑量或停藥，并注意記錄用藥后不良反應(yīng)（如皮疹、胃腸道不適）。藥物依從性若留置引流管，需保持穿刺部位清潔干燥，定期更換敷料，觀察有無(wú)紅腫、滲液等感染跡象；禁止游泳或盆浴直至傷口完全愈合。傷口護(hù)理與感染預(yù)防010302出院注意事項(xiàng)若出現(xiàn)突發(fā)胸痛、呼吸困難、發(fā)熱或咳血等癥狀，應(yīng)立即就醫(yī)，避免延誤病情。癥狀監(jiān)測(cè)與緊急處理04復(fù)發(fā)預(yù)防措施基礎(chǔ)疾病控制針對(duì)原發(fā)病（如結(jié)核、心力衰竭、惡性腫瘤等）進(jìn)行規(guī)范治療，定期復(fù)查相關(guān)指標(biāo)（如心功能、腫瘤標(biāo)志物），減少積液復(fù)發(fā)的誘因。生活方式調(diào)整戒煙并避免二手煙暴露，以降低肺組織損傷風(fēng)險(xiǎn)；保持均衡飲食，限制鈉鹽攝入（尤其對(duì)心源性積液患者），維持適宜體重。呼吸訓(xùn)練與肺功能保護(hù)通過(guò)腹式呼吸、縮唇呼吸等訓(xùn)練增強(qiáng)膈肌力量，改善肺通氣；避免高空飛行或潛水等氣壓變化大的活動(dòng)，以防氣胸復(fù)發(fā)。環(huán)境因素規(guī)避減少接觸粉塵、化學(xué)刺激物等職業(yè)暴露，必要時(shí)使用防護(hù)設(shè)備，降低胸膜炎癥風(fēng)險(xiǎn)。隨訪計(jì)劃制定出院后1個(gè)月、3個(gè)月及6個(gè)月分別進(jìn)行胸部X線或超聲檢查，評(píng)估積液吸收情況或氣胸肺復(fù)張狀態(tài)，后續(xù)根據(jù)病情調(diào)整復(fù)查頻率