一、總則為規(guī)范醫(yī)院藥品管理與領(lǐng)用流程，保障臨床用藥安全、有效、合理，依據(jù)《中華人民共和國藥品管理法》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》等法律法規(guī)，結(jié)合本院實(shí)際診療需求，制定本制度。本制度適用于本院藥事管理相關(guān)部門（藥學(xué)部、臨床科室、財(cái)務(wù)科、后勤保障部等）及藥品采購、儲(chǔ)存、調(diào)配、使用全流程管理。二、管理職責(zé)（一）藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)負(fù)責(zé)審定醫(yī)院藥品目錄，監(jiān)督藥品管理制度執(zhí)行，審議新引進(jìn)藥品、高值藥品的臨床使用合理性，指導(dǎo)特殊藥品管理規(guī)范落地。（二）藥學(xué)部（藥劑科）1.統(tǒng)籌藥品采購計(jì)劃，審核供應(yīng)商資質(zhì)，開展藥品驗(yàn)收、儲(chǔ)存、養(yǎng)護(hù)及調(diào)配工作；2.建立藥品質(zhì)量管理體系，定期開展藥品質(zhì)量檢查，處置近效期、變質(zhì)藥品；3.開展臨床藥學(xué)服務(wù)，指導(dǎo)合理用藥，反饋藥品不良反應(yīng)信息。（三）臨床科室1.結(jié)合患者治療需求科學(xué)申請(qǐng)藥品，規(guī)范使用備用藥品，定期盤點(diǎn)并反饋質(zhì)量問題；2.執(zhí)行醫(yī)囑審核制度，確保用藥指征明確、劑量合理，配合藥學(xué)部開展用藥監(jiān)測(cè)。（四）財(cái)務(wù)科1.負(fù)責(zé)藥品經(jīng)費(fèi)預(yù)算管理，審核藥品收支賬目，參與季度藥品盤點(diǎn)；2.監(jiān)督藥品采購資金使用，確保票據(jù)合規(guī)、賬目清晰。（五）后勤保障部保障藥庫、藥房的溫濕度調(diào)控、安防監(jiān)控等設(shè)施正常運(yùn)行，配合藥學(xué)部開展藥品運(yùn)輸、倉儲(chǔ)環(huán)境維護(hù)。三、藥品采購管理（一）采購計(jì)劃制定藥學(xué)部每月結(jié)合臨床需求、庫存結(jié)余、用藥趨勢(shì)分析制定采購計(jì)劃，新引進(jìn)藥品需經(jīng)藥事管理委員會(huì)審議通過。突發(fā)公共衛(wèi)生事件或急救需求時(shí)，可啟動(dòng)“緊急采購”流程，事后3個(gè)工作日內(nèi)補(bǔ)全審批手續(xù)。（二）供應(yīng)商管理1.建立“合格供應(yīng)商名錄”，審核供應(yīng)商營業(yè)執(zhí)照、藥品經(jīng)營許可證、GSP認(rèn)證證書等資質(zhì)，每年開展質(zhì)量、價(jià)格、供貨及時(shí)性評(píng)估，淘汰不合格供應(yīng)商；2.首營企業(yè)/首營品種需提交“資質(zhì)審核表”，經(jīng)藥學(xué)部、法務(wù)部聯(lián)合審核后納入采購范圍。（三）采購流程1.從“合格供應(yīng)商名錄”中選擇合作方，簽訂采購合同（明確質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)、交貨周期、退換貨條款）；2.緊急采購需由臨床科室提交書面申請(qǐng)，經(jīng)分管院長審批后實(shí)施，優(yōu)先保障急救、傳染病防治藥品供應(yīng)。（四）到貨驗(yàn)收1.驗(yàn)收人員核對(duì)藥品名稱、規(guī)格、批號(hào)、效期、包裝完整性，核查隨貨同行單與實(shí)物一致性；2.生物制品、冷鏈藥品需驗(yàn)證運(yùn)輸溫度記錄，不合格藥品當(dāng)場拒收，登記“不合格藥品臺(tái)賬”并上報(bào)藥事會(huì)。四、藥品儲(chǔ)存管理（一）倉儲(chǔ)條件管理1.藥庫、藥房按藥品特性分區(qū)：常溫區(qū)（0-30℃）、陰涼區(qū)（≤20℃）、冷藏區(qū)（2-8℃），安裝溫濕度自動(dòng)監(jiān)測(cè)設(shè)備（每日至少記錄2次），超標(biāo)時(shí)啟動(dòng)預(yù)警并處置；2.倉庫需避光、通風(fēng)、防潮，設(shè)置防蟲、防鼠設(shè)施，危險(xiǎn)品（如酒精、甲醛）單獨(dú)存放并符合消防規(guī)范。（二）分類存放規(guī)范1.藥品與非藥品、處方藥與非處方藥、內(nèi)服藥與外用藥物理隔離，特殊藥品（麻醉、毒性、放射性）設(shè)“專庫/專柜”，雙人雙鎖管理；2.中藥飲片、中成藥分區(qū)存放，易串味藥品（如薄荷、樟腦）密封儲(chǔ)存。（三）養(yǎng)護(hù)與效期管理1.養(yǎng)護(hù)人員每月抽查藥品質(zhì)量，重點(diǎn)檢查近效期（≤6個(gè)月）、易變質(zhì)品種（如生物制品、軟膏劑），記錄“藥品養(yǎng)護(hù)臺(tái)賬”；2.效期管理執(zhí)行“先進(jìn)先出、近效期先出”原則，近效期藥品建立“預(yù)警臺(tái)賬”，≤3個(gè)月的非急救藥品原則上停止領(lǐng)用，由藥學(xué)部協(xié)調(diào)退回或報(bào)損。五、藥品領(lǐng)用與發(fā)放管理（一）門診藥房領(lǐng)用1.門診藥房根據(jù)處方量、庫存周轉(zhuǎn)每周向藥庫申領(lǐng)藥品，填寫“藥品領(lǐng)用單”（注明批號(hào)、效期），藥庫核對(duì)后發(fā)放；2.調(diào)配處方嚴(yán)格執(zhí)行“四查十對(duì)”（查處方、查藥品、查配伍禁忌、查用藥合理性；對(duì)科別、姓名、年齡、藥名、劑型、規(guī)格、數(shù)量、用法、時(shí)間、過敏史），核對(duì)患者信息與藥品信息無誤后方可發(fā)藥。（二）住院藥房領(lǐng)用1.住院藥房按“醫(yī)囑需求+科室基數(shù)”定期申領(lǐng)，藥庫優(yōu)先發(fā)放近效期、小批號(hào)藥品；2.臨床科室備用藥品需登記“科室基數(shù)臺(tái)賬”，由護(hù)士長與藥師雙簽字確認(rèn)，每月盤點(diǎn)，超量或變質(zhì)藥品及時(shí)退回藥房。（三）應(yīng)急領(lǐng)用管理臨床急需藥品（如突發(fā)過敏、搶救用藥），科室可提交“應(yīng)急領(lǐng)用申請(qǐng)”（經(jīng)科主任、藥學(xué)部主任審批），藥庫30分鐘內(nèi)完成發(fā)放，事后24小時(shí)內(nèi)補(bǔ)全手續(xù)。（四）退藥管理1.患者退藥需有合理理由（如醫(yī)囑變更、藥品過敏），經(jīng)醫(yī)師簽字、藥房審核（包裝完好、未過期、批號(hào)一致）后接收；2.退回藥品需登記“退藥臺(tái)賬”（注明原因、批號(hào)），可重新調(diào)配的經(jīng)質(zhì)量檢測(cè)后二次使用，不可用藥品按“報(bào)損流程”處置。六、特殊藥品管理（一）麻醉藥品、第一類精神藥品實(shí)行“五專”管理：專人負(fù)責(zé)、專柜加鎖、專用賬冊(cè)、專用處方、專冊(cè)登記。處方限量（注射劑≤2日常用量，控緩釋制劑≤7日常用量），回收空安瓿，交接班時(shí)清點(diǎn)賬物，確?！百~物相符”。（二）第二類精神藥品專柜存放、專用賬冊(cè)，處方留存2年，調(diào)配時(shí)核對(duì)患者身份信息，嚴(yán)格執(zhí)行“限量管理”（一般≤7日常用量）。（三）醫(yī)療用毒性藥品雙人雙鎖保管，專用賬冊(cè)記錄“購入、使用、剩余”數(shù)量，處方限量（≤2日極量），調(diào)配時(shí)雙人核對(duì)，處方留存2年。（四）放射性藥品專人保管、專用儲(chǔ)存場所（配備輻射監(jiān)測(cè)儀），使用前核對(duì)患者信息與適應(yīng)證，廢棄物按“放射性廢物管理辦法”處置，登記“放射性藥品使用臺(tái)賬”。七、監(jiān)督與考核（一）定期檢查1.藥學(xué)部每月開展“藥品管理自查”，重點(diǎn)檢查儲(chǔ)存環(huán)境、效期管理、特殊藥品臺(tái)賬；2.醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部每季度聯(lián)合檢查，抽查臨床科室備用藥品管理、合理用藥執(zhí)行情況。（二）考核與獎(jiǎng)懲1.將藥品管理納入科室績效考核（權(quán)重≥10%），考核內(nèi)容包括制度執(zhí)行、合理用藥、藥品損耗率等；2.對(duì)管理規(guī)范、無差錯(cuò)的科室/個(gè)人給予“季度藥品管理之星”表彰；對(duì)違規(guī)操作（如過期藥品未處置、特殊藥品賬物不符）的，視情節(jié)扣罰績效（____元），嚴(yán)重者暫停處方權(quán)并追究責(zé)任。八、附則1