胃腸外科實(shí)習(xí)醫(yī)師出科考核試題合集一、選擇題（A1型題）題目1胃癌最常見的組織學(xué)類型是（）A.腺癌B.鱗癌C.未分化癌D.類癌E.腺鱗癌解析：胃癌的組織學(xué)類型中，腺癌占比超過90%，其余類型（鱗癌、未分化癌等）臨床少見。答案為A。題目2腹股溝疝中，最易發(fā)生嵌頓的是（）A.腹股溝直疝B.腹股溝斜疝C.股疝D(zhuǎn).臍疝E.切口疝解析：股疝疝囊經(jīng)股環(huán)、股管向卵圓窩突出，因股環(huán)狹小、周圍組織堅(jiān)韌，嵌頓發(fā)生率約60%（遠(yuǎn)高于其他疝）。腹股溝斜疝嵌頓率次之，直疝極少嵌頓。答案為C。題目3胃大部切除術(shù)后，堿性反流性胃炎的典型癥狀是（）A.上腹痛+嘔血B.餐后心悸、出汗C.胸骨后燒灼痛+嘔吐膽汁樣液D.腹脹+停止排氣E.腹瀉+體重下降解析：堿性反流性胃炎（膽汁反流性胃炎）因術(shù)后堿性腸液反流入胃，刺激胃黏膜，表現(xiàn)為胸骨后燒灼痛、嘔吐膽汁樣液體，可伴體重下降。餐后心悸、出汗為傾倒綜合征表現(xiàn)；腹瀉+體重下降多見于吸收不良綜合征。答案為C。二、A2型選擇題（病例分析型）題目1患者男性，45歲，突發(fā)上腹部劇痛2小時(shí)，既往有“胃潰瘍病史5年”。查體：全腹壓痛、反跳痛、肌緊張，肝濁音界消失，腸鳴音減弱。最可能的診斷是（）A.急性膽囊炎B.胃潰瘍穿孔C.急性胰腺炎D.急性腸梗阻E.急性闌尾炎解析：胃潰瘍病史+突發(fā)上腹劇痛+腹膜刺激征+肝濁音界消失（提示腹腔游離氣體），符合胃潰瘍穿孔的典型表現(xiàn)。急性膽囊炎多為右上腹疼痛、Murphy征陽性；急性胰腺炎以左上腹疼痛、血淀粉酶升高為特點(diǎn)；腸梗阻有“痛、吐、脹、閉”表現(xiàn)；闌尾炎為轉(zhuǎn)移性右下腹痛。答案為B。題目2患者女性，60歲，腹痛、腹脹伴停止排氣排便3天，既往“剖宮產(chǎn)史”。查體：腹膨隆，可見腸型，全腹壓痛，無反跳痛，腸鳴音亢進(jìn)（氣過水聲）。腹部立位平片示“多個(gè)液氣平面”。該患者最可能的梗阻類型是（）A.機(jī)械性腸梗阻（粘連性）B.動(dòng)力性腸梗阻（麻痹性）C.血運(yùn)性腸梗阻D.絞窄性腸梗阻E.高位腸梗阻解析：既往手術(shù)史（剖宮產(chǎn)）提示粘連性腸梗阻可能；“痛、吐、脹、閉”+腸型、氣過水聲+液氣平面，符合機(jī)械性腸梗阻（非絞窄性，因無腹膜刺激征）。麻痹性腸梗阻腸鳴音減弱/消失；絞窄性腸梗阻有腹膜刺激征、休克傾向；高位腸梗阻嘔吐出現(xiàn)早、腹脹輕。答案為A。三、簡(jiǎn)答題問題1簡(jiǎn)述胃大部切除術(shù)后早期并發(fā)癥的類型及處理原則。解析：胃大部切除術(shù)后早期并發(fā)癥（術(shù)后24小時(shí)至2周內(nèi)）包括：1.術(shù)后出血：腹腔內(nèi)出血：多因止血不徹底，表現(xiàn)為腹痛、休克，需急診手術(shù)止血。胃腸道出血：胃腔內(nèi)出血（吻合口或殘端出血），少量可保守（抑酸、止血藥），大量需內(nèi)鏡或手術(shù)止血。2.十二指腸殘端破裂：多發(fā)生于術(shù)后2~7天，表現(xiàn)為右上腹劇痛、腹膜刺激征，需急診手術(shù)（修補(bǔ)+腹腔引流），同時(shí)胃腸減壓、抗感染。3.吻合口瘺：表現(xiàn)為發(fā)熱、腹痛、腹腔引流液含消化液，需禁食、胃腸減壓、腹腔引流、抗感染，必要時(shí)手術(shù)修補(bǔ)。4.胃排空障礙（胃癱）：術(shù)后7~10天仍無排氣，嘔吐大量胃內(nèi)容物，需胃腸減壓、營(yíng)養(yǎng)支持（腸內(nèi)/腸外）、促胃腸動(dòng)力藥（多潘立酮、莫沙必利），多數(shù)可保守治愈。5.術(shù)后梗阻：輸入袢梗阻：急性完全性梗阻（腹痛、嘔吐不含膽汁）需手術(shù)；慢性不完全性梗阻（嘔吐膽汁）可保守或手術(shù)。輸出袢梗阻：嘔吐含膽汁的胃內(nèi)容物，保守?zé)o效需手術(shù)。吻合口梗阻：嘔吐食物，保守（胃腸減壓、營(yíng)養(yǎng)支持）無效需手術(shù)擴(kuò)張或重建吻合口。問題2腸梗阻的“四大臨床表現(xiàn)”及鑒別診斷思路。解析：四大臨床表現(xiàn)：痛（腹痛）、吐（嘔吐）、脹（腹脹）、閉（停止排氣排便）。腹痛：機(jī)械性腸梗阻為陣發(fā)性絞痛（腸管痙攣）；絞窄性為持續(xù)性劇痛伴陣發(fā)性加劇；麻痹性為持續(xù)性脹痛。嘔吐：高位梗阻（空腸上段）嘔吐早、頻繁，含胃內(nèi)容物；低位梗阻嘔吐晚、量多，含糞性物；絞窄性嘔吐物可含血。腹脹：高位梗阻輕，低位梗阻重；麻痹性全腹膨隆。停止排氣排便：完全性梗阻典型表現(xiàn)，不完全性可少量排氣排便。鑒別診斷思路：1.是否為腸梗阻：結(jié)合癥狀、體征（腸型、蠕動(dòng)波、腸鳴音）、腹部立位平片（液氣平面）。2.機(jī)械性/動(dòng)力性：機(jī)械性有陣發(fā)性絞痛、腸鳴音亢進(jìn)；動(dòng)力性（麻痹性）為持續(xù)性脹痛、腸鳴音減弱/消失。3.單純性/絞窄性：絞窄性有腹膜刺激征、休克傾向、血性嘔吐物/腹腔積液、體溫升高、白細(xì)胞顯著升高。4.梗阻部位：高位（空腸）嘔吐早、腹脹輕；低位（回腸、結(jié)腸）嘔吐晚、腹脹重。5.梗阻原因：粘連（既往手術(shù)史）、腫瘤（老年、排便習(xí)慣改變）、疝（腹股溝區(qū)包塊）、蛔蟲（兒童、便蛔蟲史）等。四、病例分析題病例1：胃癌診療患者男性，58歲，“上腹痛伴黑便3個(gè)月，加重1周”入院。既往“胃潰瘍病史10年”，未規(guī)律治療。查體：貧血貌，上腹部輕壓痛，未觸及包塊；胃鏡示“胃竇部潰瘍型腫物，累及胃角”，病理活檢確診為胃腺癌；腹部CT示“胃竇壁增厚，胃周淋巴結(jié)腫大（最大徑1.5cm），肝、肺未見轉(zhuǎn)移”。問題1：初步診斷及TNM分期（臨床分期）？解析：診斷：胃腺癌（cT3N1M0，臨床分期ⅢA期）。TNM分期思路：T（腫瘤浸潤(rùn)深度）：胃鏡示潰瘍型腫物累及胃角，結(jié)合CT胃竇壁增厚，臨床暫判為cT3（浸潤(rùn)至漿膜下，未突破漿膜）。N（淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移）：胃周淋巴結(jié)腫大（最大徑1.5cm），考慮N1（1~3枚轉(zhuǎn)移，需術(shù)后病理確認(rèn)）。M（遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移）：肝、肺無轉(zhuǎn)移，為M0。問題2：治療方案及依據(jù)？解析：治療方案：新輔助化療（2~4周期）+根治性胃大部切除術(shù)（D2淋巴結(jié)清掃）+術(shù)后輔助化療。依據(jù)：局部進(jìn)展期胃癌（cT3N1M0），新輔助化療可縮小腫瘤、降低分期，提高根治性切除率，減少局部復(fù)發(fā)。根治性手術(shù)（D2清掃）是治愈的核心，需切除2/3以上胃組織+區(qū)域淋巴結(jié)清掃（D2標(biāo)準(zhǔn)：清掃胃周第1、2站淋巴結(jié)）。術(shù)后輔助化療（氟尿嘧啶類+鉑類）可消滅微轉(zhuǎn)移，降低遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)。病例2：急性闌尾炎診療患者女性，28歲，“轉(zhuǎn)移性右下腹痛8小時(shí)”入院，伴惡心、低熱（T37.8℃）。查體：右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)壓痛、反跳痛，腸鳴音正常；血常規(guī)：WBC13×10?/L，N88%。問題1：初步診斷及鑒別診斷？解析：診斷：急性化膿性闌尾炎（依據(jù)：轉(zhuǎn)移性右下腹痛、麥?zhǔn)宵c(diǎn)壓痛反跳痛、白細(xì)胞升高）。鑒別診斷：右側(cè)輸尿管結(jié)石：腰痛+血尿，超聲可發(fā)現(xiàn)結(jié)石。急性腸系膜淋巴結(jié)炎：兒童多見，腹痛范圍廣、無固定壓痛點(diǎn)，血常規(guī)淋巴細(xì)胞比例升高。右側(cè)輸卵管妊娠破裂：育齡女性、停經(jīng)史，HCG陽性，婦科超聲見附件區(qū)包塊。胃十二指腸潰瘍穿孔：轉(zhuǎn)移性右下腹痛少見，腹平片可見膈下游離氣體。問題2：治療原則及手術(shù)方式選擇？解析：治療原則：一經(jīng)確診，盡早手術(shù)切除闌尾；若患者拒絕手術(shù)或存在手術(shù)禁忌（如嚴(yán)重心肺功能障礙），可選擇抗感染保守治療（頭孢類+甲硝唑），但復(fù)發(fā)率高。手術(shù)方式：腹腔鏡闌尾切除術(shù)：創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，適用于大多數(shù)患者（包括肥胖、診斷不明確需探查者）。開腹闌尾切除術(shù)：基層醫(yī)院或復(fù)雜病例（如闌尾穿孔、膿腫形成需擴(kuò)大探查）首選，操作直觀、費(fèi)用低。病例3：腸梗阻診療患者男性，70歲，“腹痛、腹脹伴停止排氣排便5天”入院，既往“結(jié)腸癌手術(shù)史（5年前）”。查體：腹膨隆，全腹壓痛，無反跳痛，腸鳴音亢進(jìn)（氣過水聲）；腹部CT示“回腸末端與結(jié)腸吻合口處狹窄，近端腸管擴(kuò)張，未見腹腔積液”。問題1：初步診斷及治療策略？解析：診斷：粘連性腸梗阻（機(jī)械性、單純性、低位）（依據(jù)：既往手術(shù)史、痛吐脹閉、CT示吻合口狹窄）。治療策略：1.非手術(shù)治療：胃腸減壓（經(jīng)鼻胃管持續(xù)吸引）、補(bǔ)液糾正水電解質(zhì)紊亂（重點(diǎn)補(bǔ)鉀、鈉、氯）、抗感染（覆蓋腸道菌群）、解痙（山莨菪堿）。2.手術(shù)指征：保守治療24~48小時(shí)無效；出現(xiàn)絞窄征象（腹痛加劇、腹膜刺激征、休克傾向、血性嘔吐物/腹腔積液）。問題2：若保守治療無效，手術(shù)方式選擇？解析：手術(shù)方式為粘連松解術(shù)（腹腔鏡