急診呼吸衰竭患者的應(yīng)急急救預(yù)案演練腳本【腳本正文】角色表A急診科主任（總指揮）B急診搶救區(qū)護(hù)士長（現(xiàn)場協(xié)調(diào)）C呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科二線值班醫(yī)師（技術(shù)顧問）D麻醉科住院總（氣道管理）E檢驗科值班主管（快速檢驗）F影像科CT室技師（影像支持）G后勤保障部倉庫管理員（物資補給）H信息科工程師（系統(tǒng)通暢）I保衛(wèi)科消防專員（安全疏散）J患者（模擬人，編號SIM001）K家屬（志愿者，1名）L院感專職人員（防護(hù)督導(dǎo)）M醫(yī)療糾紛辦法務(wù)專員（見證記錄）N120指揮中心調(diào)度員（院前對接）O體外膜肺氧合（ECMO）應(yīng)急小組（待命）———演練背景———時間：202X年9月17日14:00地點：XX市第三人民醫(yī)院急診醫(yī)學(xué)中心誘因：社區(qū)獲得性重癥肺炎合并ARDS，患者突發(fā)進(jìn)行性低氧血癥，SpO?65%，RR42次/分，HR148次/分，BP78/46mmHg，考慮急性呼吸衰竭（Ⅰ型）并休克。———風(fēng)險評估———1.誘因矩陣①感染：病毒、細(xì)菌、真菌、非典型病原體；②吸入：有毒氣體、胃內(nèi)容物反流；③創(chuàng)傷：肺挫傷、連枷胸；④循環(huán)：心源性肺水腫；⑤代謝：酮癥酸中毒、敗血癥；⑥藥物：鎮(zhèn)靜劑過量、阿司匹林中毒；⑦特殊：羊水栓塞、高海拔。2.發(fā)生等級Ⅳ級（藍(lán)色）——輕中度，SpO?9094%，可自主行走；Ⅲ級（黃色）——中重度，SpO?8589%，需氧療；Ⅱ級（橙色）——重度，SpO?7584%，需無創(chuàng)/插管；Ⅰ級（紅色）——極重度，SpO?＜75%，需立即有創(chuàng)通氣或ECMO。本次演練設(shè)定為Ⅰ級紅色。3.脆弱性分析急診搶救區(qū)每日流量≈260人次，峰值15:0017:00；呼吸機儲備12臺（含轉(zhuǎn)運2臺），其中5臺已占用；ECMO1套備用；搶救床位8張，空2張；血氣分析儀2臺，其中1臺校準(zhǔn)過期；值班一線醫(yī)師4人，二線1人；護(hù)理18人；麻醉科可5min到場；血庫O型Rh陰性紅細(xì)胞庫存3U；后勤應(yīng)急氧氣罐車10L×6，40L×2；UPS供電30min；消防通道A、B、C三處，C通道常閉。———職責(zé)分工（到人到崗）———A：啟動紅色代碼，統(tǒng)籌決策，向分管院長匯報，對接120后續(xù)批量患者。B：分配床位、護(hù)理人力，監(jiān)督感控，記錄時間節(jié)點，每10min向A匯報一次。C：評估原發(fā)病，制定肺保護(hù)通氣策略，決定激素/抗生素/抗凝方案。D：3min內(nèi)完成氣管插管，必要時纖支鏡吸痰、換管，確認(rèn)ETCO?波形。E：5min內(nèi)床旁血氣、乳酸、NTproBNP、PCT、血培養(yǎng)；15min出報告。F：10min內(nèi)完成床旁胸片/肺超聲，30min內(nèi)完成CT，確保轉(zhuǎn)運氧供。G：15min內(nèi)配送一次性呼吸機回路、滅菌水、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥品、ECMO套包。H：保障HIS、LIS、PACS、EMR網(wǎng)絡(luò)不掉線，開通“綠色通道”計費權(quán)限。I：封鎖搶救區(qū)通道，維持單向流動，防止家屬沖擊，預(yù)留救護(hù)車車位。J：模擬人，參數(shù)可編程，支持SpO?、BP、HR實時變化。K：扮演焦慮家屬，測試溝通、知情同意、潛在糾紛場景。L：督導(dǎo)三級防護(hù)，檢查手消、醫(yī)廢封口、負(fù)壓病房壓差≥5Pa。M：全程錄像，記錄醫(yī)療行為合規(guī)性，封存病歷，備司法審查。N：保持對講，通報院前患者信息，動態(tài)調(diào)整救護(hù)車優(yōu)先通道。O：10min集合，20min完成裝機預(yù)充，30min上機轉(zhuǎn)流?！蛛A段處置流程———階段0日常備戰(zhàn)（T∞）資源清單：①搶救車：一次性耗材≥200套；②呼吸機：PB980×6、SV300×4、轉(zhuǎn)運型×2；③藥品：咪達(dá)唑侖、丙泊酚、舒芬太尼、羅庫溴銨、腎上腺素、去甲腎上腺素、胺碘酮、哌拉西林他唑巴坦、美羅培南、利奈唑胺、替加環(huán)素、甲強龍、肝素、碳酸氫鈉；④氣道：7.08.0號氣管導(dǎo)管各10根、一次性支氣管鏡3套、環(huán)甲膜穿刺套裝×5；⑤檢驗：快速血氣、PCT、心肌酶、BNP、凝血、交叉配血；⑥影像：床旁DR、床旁超聲、移動CT；⑦ECMO：離心泵、氧合器、插管（17F/19F/21F各2）、預(yù)充液；⑧后勤：40L氧氣瓶×2、10L×6、電源拖線板×4、UPS×2；⑨信息：紅色代碼廣播、對講機×10、定位胸卡×30；⑩感控：N951860×200、防護(hù)服×100、面屏×50、外科手套×200。責(zé)任人：B每周一清點，G每月壓力檢測，L每季度感控抽檢，H每日網(wǎng)絡(luò)巡檢。階段1識別與啟動（T0）14:00:00分診臺護(hù)士測得患者SpO?65%，立即送搶救區(qū)，同時高聲呼喊“紅色呼吸衰竭代碼”。14:00:30B確認(rèn)代碼，按下墻紅色按鈕，全院廣播：“急診搶救區(qū)Ⅰ級紅色呼吸衰竭，所有應(yīng)急人員即刻到位”。14:01:00A到達(dá)，C、D、E、F、I、L同步到達(dá)，B分配站位：C床頭右側(cè)，D床頭左側(cè)，E床尾左側(cè)，F(xiàn)床尾右側(cè)，I門口，L監(jiān)督通道。14:01:30A快速評估：意識模糊、三凹征、SpO?65%、BP78/46、HR148，下達(dá)指令：“立即啟動呼吸衰竭Ⅰ級路徑，準(zhǔn)備插管、升壓、血氣、影像、ECMO備機”。操作步驟：①高流量氧療15L/min面罩；②建立雙外周靜脈+1動脈；③采血送E；④連接監(jiān)護(hù)，記錄基線；⑤D準(zhǔn)備快速序貫誘導(dǎo)（RSI）。階段2氣道與呼吸（T0+5min）14:05:00D完成預(yù)氧合3min，給予咪達(dá)唑侖2mg、丙泊酚120mg、舒芬太尼25μg、羅庫溴銨80mg，壓環(huán)狀軟骨。14:05:45可視喉鏡下插入7.5號管，深度22cm，ETCO?波形確認(rèn)，固定。14:06:00C設(shè)置肺保護(hù)通氣：VT6mL/kg（理想體重60kg→360mL），RR28，PEEP12cmH?O，F(xiàn)iO?1.0，I:E1:1，平臺壓≤30cmH?O。14:06:30B記錄：SpO?升至82%，BP70/40，提示仍休克。階段3循環(huán)與灌注（T0+8min）14:08:00A指令：“去甲腎上腺素0.1μg/kg/min起步，快速補液30mL/kg晶體”。14:08:30E床旁血氣回報：pH7.12，PaCO?58mmHg，PaO?48mmHg，Lac6.8mmol/L，Hb92g/L，Na132，K3.2，Glu12.4。14:09:00C判斷：ARDS+休克，PaO?/FiO?48，氧合指數(shù)<60，啟動ECMO指征。14:09:30A呼叫O小組，同時指令F完成胸片排除氣胸。14:10:00F床旁超聲：雙肺彌漫B線，無氣胸，EF55%，IVC8mm塌陷>50%，提示容量不足。階段4ECMO轉(zhuǎn)機（T0+30min）14:30:00O小組完成VVECMO置管（21F/19F），轉(zhuǎn)速3500rpm，流量4.2L/min，氣:血1:1，F(xiàn)iO?1.0，SpO?升至96%，PaO?82mmHg，PaCO?38mmHg，平臺壓降至22cmH?O，PEEP10。14:31:00C下調(diào)FiO?至0.6，VT280mL，RR10，給予肌松、鎮(zhèn)靜、俯臥位評估。14:32:00B記錄：尿量50mL/h，Lac4.2，去甲腎上腺素0.25μg/kg/min，MAP68mmHg。階段5病因與抗感染（T0+45min）14:45:00E回報：PCT18ng/mL，IL61200pg/mL，血培養(yǎng)革蘭陰性桿菌陽性；床旁mNGS檢出肺炎克雷伯菌（ST11，bla_KPC2）。14:46:00C調(diào)整抗生素：美羅培南2gq8h+替加環(huán)素100mg首劑+多粘菌素E150mgq12h，聯(lián)合頭孢他啶阿維巴坦2.5gq8h，請藥學(xué)部會診。14:47:00L督導(dǎo)：抗生素使用前已留取標(biāo)本，符合感控要求。階段6并發(fā)癥與監(jiān)測（T0+60min）15:00:00B發(fā)現(xiàn)氣道出血約100mL，D纖支鏡見右下葉支氣管膿性分泌物伴血性灌洗，局部腎上腺素1:1000010mL沖洗。15:05:00E復(fù)查血氣：pH7.28，PaO?88mmHg，Lac2.4，Hb78g/L，交叉配血6U，申請濾白紅細(xì)胞。15:10:00G配送血制品，加溫加壓輸注，記錄雙簽。階段7轉(zhuǎn)運與影像（T0+90min）15:30:00A評估：循環(huán)穩(wěn)定，ECMO流量3.8L/min，SpO?97%，決定CT檢查。15:31:00I提前封閉C通道，F(xiàn)完成移動CT預(yù)熱，O小組攜帶手動搖把、蓄電池、氧氣瓶隨行。15:35:00轉(zhuǎn)運隊形：D頭位監(jiān)護(hù)呼吸，O泵師右側(cè)，B左側(cè)，I前后警戒，電梯?？?，30s完成關(guān)門。15:40:00CT示：雙肺彌漫磨玻璃影，實變<50%，無肺栓塞，無氣胸。階段8信息溝通（T0+120min）16:00:00A向K（家屬）告知：目前診斷重癥肺炎、ARDS、膿毒性休克，已上ECMO，病情仍危重，存活率5060%，每日30min溝通一次，簽署知情同意。16:05:00M完成錄音錄像，封存電子病歷，確保時間鏈完整。階段9降級與總結(jié)（T0+180min）17:00:00A組織復(fù)盤：①時間節(jié)點：代碼啟動→插管5min→ECMO30min，符合≤60min目標(biāo)；②缺陷：血氣分析儀1臺校準(zhǔn)過期，導(dǎo)致首份血氣延遲2min；③改進(jìn)：立即更換備用機，建立每日質(zhì)控掃碼登記；④表揚：D完成困難氣道一次成功，O小組預(yù)充零氣泡。17:15:00B更新《急診呼吸衰竭應(yīng)急手冊》版本號V202X.09.17，H同步上傳至院內(nèi)網(wǎng)，推送全員。———演練計劃與動態(tài)更新機制———1.頻次：每月最后一個周五15:00突擊演練，全年12次；每季度一次聯(lián)合120、血站、消防、公安多部門。2.形式：桌面推演+實戰(zhàn)+復(fù)盤，采用“紅藍(lán)對抗”，藍(lán)隊隨機設(shè)置障礙（如斷電、網(wǎng)絡(luò)故障、家屬沖突、批量傷員）。3.考核：①時間：代碼啟動到插管≤5min，到ECMO≤60min；②質(zhì)量：手衛(wèi)生依從性≥95%，無菌操作100%，知情同意簽署率100%；③成本：單次演練耗材≤5000元，使用模擬人替代真實耗材80%。4.動態(tài)更新：①每次演練后24h內(nèi)召開“缺陷分析會”，使用5Why法追溯根因；②72h內(nèi)修訂SOP，7日內(nèi)全員培訓(xùn)；③建立“應(yīng)急問題池”，任何人可匿名提交，每月評選“金點子”獎勵500元；④引入PDCA循環(huán)，每半年外部專家盲評，結(jié)果與科室績效掛鉤，權(quán)重占10%。5.備案：所有腳本、影像、簽字表、改進(jìn)記錄保存5年，接受市衛(wèi)健委飛行檢查?！Y源補充清單（演練后即刻補充）———①滅菌一次性呼吸機回路×30；②血氣試劑包×50；③肝素涂層ECMO套包×2；④去甲腎上腺素注射液×20支；⑤頭孢他啶阿維巴坦×6瓶；⑥N951860×100；⑦防護(hù)服185×100；⑧40L氧氣瓶充滿×2；⑨手動吸引器×2；⑩應(yīng)急照明LED×4。責(zé)任人：G在演練后2h內(nèi)提交采購申請，72h內(nèi)到貨，B驗收簽字。———特殊場景分支腳本———分支A批量患者（3人以上）A立即啟動“急診擴(kuò)容方案”，將急診大廳改為臨時搶救區(qū)，I調(diào)集20張折疊床，G配送10臺呼吸機，C按“ARDSnet優(yōu)先”原則分配ECMO。分支B停電H在30s內(nèi)切換UPS，若UPS故障，I啟動柴油發(fā)電機，60s內(nèi)恢復(fù)供電；同時D使用手動氣囊維持通氣，O小組手搖離心泵維持ECMO流量。分支C火災(zāi)I按下消防栓按鈕，啟動噴淋，組織人員沿A、B通道疏散，使用防煙面罩，ECMO患者由O小組手搖轉(zhuǎn)運至外科樓ICU。分支D網(wǎng)絡(luò)中斷H立即切換4G/5G無線熱點，啟用手寫醫(yī)囑單，E使用便攜式血氣分析儀（電池版），F(xiàn)使用DR拍片盒直接打印膠片?！嘤?xùn)與授權(quán)———1.崗前：新入職醫(yī)護(hù)須完成“急診呼吸衰竭高仿真模擬”8學(xué)時，考核≥90分方可上崗；2.在崗：每年完成繼續(xù)教育學(xué)分Ⅱ類5分，含氣道管理、ECMO護(hù)理、抗生素合理使用；3.授權(quán)：氣管插管、ECMO置管、俯臥位通氣、抗生素處方實行“清單制”，未授權(quán)人員操作視為非法行醫(yī)，按《醫(yī)師法》處理?！冃c獎懲———1.演練成績與科室績效掛鉤：①時間達(dá)標(biāo)且零投