超聲科甲狀腺結(jié)節(jié)超聲評估規(guī)范演講人：日期:CONTENTS目錄01引言與背景02超聲檢查方法03結(jié)節(jié)特征評估04風(fēng)險分層系統(tǒng)05報告書寫規(guī)范06后續(xù)管理建議01引言與背景PART甲狀腺結(jié)節(jié)定義與分類甲狀腺結(jié)節(jié)是甲狀腺組織內(nèi)局部異常增生的實性或囊性結(jié)構(gòu)，可通過觸診或影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)，其直徑通常大于1cm，部分微小結(jié)節(jié)需借助高分辨率超聲檢出。解剖學(xué)定義根據(jù)組織學(xué)特征可分為良性結(jié)節(jié)（如膠質(zhì)結(jié)節(jié)、甲狀腺腺瘤）、惡性結(jié)節(jié)（如乳頭狀癌、濾泡狀癌），以及交界性病變（如濾泡性腫瘤），其中惡性結(jié)節(jié)約占5%-15%。病理學(xué)分類基于超聲特征分為實性結(jié)節(jié)（內(nèi)部無液性成分）、囊性結(jié)節(jié)（純液性為主）、混合性結(jié)節(jié)（實性與囊性成分共存），其中實性結(jié)節(jié)惡性風(fēng)險顯著高于囊性結(jié)節(jié)。影像學(xué)分類超聲評估的重要性動態(tài)監(jiān)測優(yōu)勢相比CT/MRI，超聲無輻射、成本低且可重復(fù)性強，是隨訪結(jié)節(jié)大小變化、內(nèi)部結(jié)構(gòu)改變的首選方法，推薦每6-12個月復(fù)查關(guān)鍵指標(biāo)。良惡性鑒別通過分析結(jié)節(jié)邊界、形態(tài)、回聲、鈣化類型及血流特征等參數(shù)，超聲可提供TI-RADS分級標(biāo)準(zhǔn)，輔助臨床決策是否需要穿刺活檢或手術(shù)切除。早期篩查價值高頻超聲可檢出直徑2mm以上的微小結(jié)節(jié)，對無癥狀人群的早期篩查具有不可替代的作用，尤其適用于有甲狀腺癌家族史或放射線暴露史的高危人群。惡性風(fēng)險分層結(jié)合血清TSH檢測結(jié)果，判斷結(jié)節(jié)是否伴隨功能異常（如自主功能性結(jié)節(jié)導(dǎo)致甲亢），避免漏診高功能腺瘤等特殊類型病變。功能性評估聯(lián)動多學(xué)科協(xié)作基礎(chǔ)為內(nèi)分泌科、外科提供精準(zhǔn)的影像學(xué)依據(jù)，明確手術(shù)指征（如結(jié)節(jié)壓迫氣管、可疑淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移）或消融治療適應(yīng)癥。依據(jù)ACRTI-RADS或KwakTI-RADS評分系統(tǒng)，綜合評估結(jié)節(jié)特征（如極低回聲、微鈣化、垂直位生長等）以量化惡性概率，指導(dǎo)后續(xù)處理流程。核心評估目標(biāo)02超聲檢查方法PART設(shè)備參數(shù)設(shè)置規(guī)范根據(jù)甲狀腺位置深淺及患者體型調(diào)整高頻線陣探頭（7-15MHz），確保圖像分辨率與穿透力平衡，肥胖患者可適當(dāng)降低頻率。探頭頻率選擇調(diào)整增益至甲狀腺實質(zhì)呈均勻中等回聲，避免過度增益掩蓋微小結(jié)節(jié)，動態(tài)范圍建議設(shè)置為60-80dB以保留組織對比度。啟用組織諧波成像（THI）技術(shù)減少旁瓣偽影，提高結(jié)節(jié)邊界清晰度，尤其適用于鈣化或囊性結(jié)節(jié)。增益與動態(tài)范圍優(yōu)化將焦點置于甲狀腺中下部，對可疑結(jié)節(jié)區(qū)域啟用多點聚焦，提升局部細(xì)節(jié)顯示能力。聚焦區(qū)域設(shè)置01020403諧波成像應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)檢查流程步驟患者體位與掃描范圍患者取仰臥位頸部過伸，探頭縱、橫切面系統(tǒng)掃查雙側(cè)甲狀腺及峽部，覆蓋上極至下極、外側(cè)至氣管旁區(qū)域。結(jié)節(jié)定位與測量發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)后記錄其所在腺葉（左/右/峽部）、鐘面位置（如2點方向）及與包膜/氣管關(guān)系，測量三維徑線（長×寬×高）取最大值。血流評估切換彩色多普勒模式觀察結(jié)節(jié)內(nèi)及周邊血流分布，采用脈沖多普勒測量阻力指數(shù)（RI）及峰值流速（PSV）。彈性成像輔助對可疑惡性結(jié)節(jié)啟動實時彈性成像，按5分法評估硬度，避免過度加壓導(dǎo)致假性硬化。圖像采集質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)基本切面完整性必須包含雙側(cè)甲狀腺縱切（顯示上下極及包膜）、橫切（顯示氣管與頸動脈關(guān)系）及峽部冠狀切面，確保全腺體無遺漏。01結(jié)節(jié)特征記錄每個結(jié)節(jié)需保存至少2個正交切面圖像，包含灰階、彩色血流及彈性成像（如適用），圖像標(biāo)注體位（如RT-LONG）及結(jié)節(jié)編號。偽影識別與控制圖像需避免混響偽影（調(diào)節(jié)TGC）、鏡面?zhèn)斡埃ǜ淖兲筋^角度）及旁瓣偽影（啟用空間復(fù)合成像技術(shù)）。動態(tài)影像存檔對可疑惡性結(jié)節(jié)錄制10秒動態(tài)視頻，捕捉吞咽運動時結(jié)節(jié)與周圍組織相對位移情況。02030403結(jié)節(jié)特征評估PART形態(tài)學(xué)特征分析結(jié)節(jié)邊界清晰度評估通過高分辨率超聲觀察結(jié)節(jié)邊緣是否光滑、規(guī)則，不規(guī)則或模糊邊界可能提示惡性傾向，需結(jié)合其他特征綜合判斷。結(jié)節(jié)內(nèi)部結(jié)構(gòu)分析評估結(jié)節(jié)為實性、囊性還是混合性，實性成分占比越高，惡性風(fēng)險可能相應(yīng)增加，需進(jìn)一步結(jié)合回聲特征判斷。縱橫比測量縱橫比大于1的結(jié)節(jié)（即高度大于寬度）與惡性腫瘤相關(guān)性較高，是重要的形態(tài)學(xué)惡性指標(biāo)之一。低回聲結(jié)節(jié)需與周圍甲狀腺組織對比，極低回聲（接近頸前肌回聲水平）可能提示惡性，尤其是合并微鈣化時風(fēng)險更高。低回聲與極低回聲鑒別均勻回聲多為良性表現(xiàn)，而不均勻回聲伴局灶性高或低回聲區(qū)可能提示惡性病變，需結(jié)合血流信號評估?；芈暰鶆蛐苑治龊蠓交芈曉鰪姵Ｒ娪谀倚曰蛄夹越Y(jié)節(jié)，而衰減可能提示纖維化或鈣化，需與鈣化檢測結(jié)果聯(lián)動分析。后方回聲衰減特征回聲強度與分布評估評估結(jié)節(jié)內(nèi)血流分布（邊緣型、中央型或混合型），彌漫性中央血流伴紊亂血管可能提示惡性，但需排除炎性病變干擾。血流信號與鈣化檢測血流模式分類微鈣化（<1mm點狀強回聲）是甲狀腺癌的重要特征，粗鈣化或蛋殼樣鈣化多屬良性，但需注意不完整鈣化環(huán)的惡性風(fēng)險。微鈣化與粗鈣化鑒別通過頻譜多普勒測量RI值，RI>0.7可能提示惡性結(jié)節(jié)，但需結(jié)合二維超聲特征避免假陽性干擾。血流阻力指數(shù)（RI）測定04風(fēng)險分層系統(tǒng)PART甲狀腺無異常發(fā)現(xiàn)，超聲顯示腺體結(jié)構(gòu)均勻，無結(jié)節(jié)或囊性變，無需進(jìn)一步處理。TI-RADS1類（陰性）結(jié)節(jié)呈等回聲或高回聲，邊界清晰且形態(tài)規(guī)則，惡性概率較低（<5%），需結(jié)合臨床決定是否穿刺活檢。結(jié)節(jié)表現(xiàn)為純囊性、海綿狀或伴有“彗星尾”偽像的囊性成分，惡性風(fēng)險極低，建議定期隨訪觀察。010302TI-RADS分類框架進(jìn)一步細(xì)分為4A、4B、4C亞類，依據(jù)結(jié)節(jié)實性成分、微鈣化、邊緣不規(guī)則等特征，惡性風(fēng)險逐級遞增（5%-85%），通常需穿刺或手術(shù)干預(yù)。結(jié)節(jié)具有極低回聲、微鈣化、縱橫比>1等典型惡性特征，惡性風(fēng)險>85%，建議手術(shù)切除治療。0405TI-RADS4類（中度可疑）TI-RADS2類（良性）TI-RADS5類（高度可疑）TI-RADS3類（低度可疑）風(fēng)險等級判定標(biāo)準(zhǔn)形態(tài)學(xué)特征評估結(jié)節(jié)邊界是否清晰、形態(tài)是否規(guī)則，邊緣模糊或分葉狀提示惡性可能，需結(jié)合其他指標(biāo)綜合評分。極低回聲或混合性回聲結(jié)節(jié)風(fēng)險較高，而高回聲或等回聲結(jié)節(jié)多為良性，需注意回聲均勻性對分級的輔助作用。微鈣化（<1mm）是惡性重要標(biāo)志，粗鈣化或周邊鈣化可能為良性，但需排除合并微鈣化的情況。結(jié)節(jié)內(nèi)部豐富血流或紊亂血管分布可能提示惡性，但需與炎性病變鑒別，血流評估需結(jié)合多普勒超聲結(jié)果。內(nèi)部回聲鈣化類型血流信號單因素加權(quán)法根據(jù)結(jié)節(jié)大小、回聲、鈣化等獨立特征賦值（如微鈣化+2分，縱橫比>1+1分），總分對應(yīng)TI-RADS分類，需注意不同機構(gòu)評分細(xì)則可能存在差異。評分計算方法多參數(shù)模型法整合臨床數(shù)據(jù)（如性別、家族史）與超聲特征，通過邏輯回歸或機器學(xué)習(xí)算法計算惡性概率，提高分層準(zhǔn)確性，但依賴標(biāo)準(zhǔn)化數(shù)據(jù)采集。動態(tài)調(diào)整原則初次評估后需結(jié)合隨訪變化（如結(jié)節(jié)增長速率、新發(fā)特征）調(diào)整評分，尤其對3-4類結(jié)節(jié)，動態(tài)監(jiān)測可減少過度診療風(fēng)險。05報告書寫規(guī)范PART結(jié)構(gòu)化報告格式報告需包含患者唯一標(biāo)識符、檢查部位及檢查設(shè)備型號，確保信息可追溯且符合醫(yī)療檔案管理規(guī)范?；拘畔?biāo)準(zhǔn)化按“背景甲狀腺-結(jié)節(jié)定位-形態(tài)特征-血流信號-彈性成像”順序分層描述，避免信息遺漏或邏輯混亂。分層描述邏輯性明確區(qū)分客觀檢查結(jié)果（如結(jié)節(jié)大小、邊界）與主觀建議（如隨訪周期或穿刺指征），避免臨床誤解。結(jié)論與建議分離血流分型規(guī)范依據(jù)Adler分級明確記錄血流信號（0-III級），并注明分布模式（周邊型/中央型/混合型），輔助良惡性鑒別。結(jié)節(jié)量化描述需精確標(biāo)注結(jié)節(jié)三維徑線（長×寬×高），避免使用“增大/縮小”等模糊表述，推薦采用毫米級單位。惡性征象術(shù)語標(biāo)準(zhǔn)化使用國際共識術(shù)語（如“微鈣化”“縱橫比>1”），避免“可疑”“可能”等非確定性詞匯，減少臨床誤判風(fēng)險。關(guān)鍵信息準(zhǔn)確表述圖文結(jié)合展示要求圖文對應(yīng)性報告中文字描述需與圖像特征嚴(yán)格匹配，例如“結(jié)節(jié)內(nèi)微鈣化”應(yīng)在圖像中用箭頭明確標(biāo)示，確保信息一致性。圖像選取原則至少包含結(jié)節(jié)縱橫切面二維圖、彩色多普勒血流圖及彈性成像圖，確保關(guān)鍵征象（如鈣化、邊緣毛刺）可視化。06后續(xù)管理建議PART活檢指征與流程可疑惡性征象當(dāng)超聲顯示結(jié)節(jié)存在微鈣化、縱橫比＞1、邊緣不規(guī)則或極低回聲等可疑惡性特征時，應(yīng)建議進(jìn)行細(xì)針穿刺活檢（FNAB）以明確病理診斷。大小結(jié)合風(fēng)險分層對于直徑≥1cm的結(jié)節(jié)，若同時伴有中高風(fēng)險超聲特征（如TI-RADS4類及以上），需優(yōu)先安排活檢；對于＜1cm的結(jié)節(jié)，若存在頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或臨床高危因素，也應(yīng)考慮活檢。規(guī)范化操作流程活檢需在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行，確保精準(zhǔn)定位，至少穿刺3-4針不同部位，標(biāo)本立即固定送檢，并由經(jīng)驗豐富的病理科醫(yī)師評估，避免假陰性結(jié)果。多學(xué)科協(xié)作活檢結(jié)果需結(jié)合內(nèi)分泌科、外科及影像科意見，對不確定或交界性病變建議分子檢測（如BRAF基因突變分析）輔助診斷。低風(fēng)險結(jié)節(jié)管理術(shù)后隨訪策略中高風(fēng)險結(jié)節(jié)監(jiān)測動態(tài)調(diào)整方案對于TI-RADS2-3類的良性或極低風(fēng)險結(jié)節(jié)，建議每12-24個月復(fù)查超聲，觀察大小及形態(tài)變化；若穩(wěn)定超過3次隨訪，可延長間隔至3年。甲狀腺癌術(shù)后患者應(yīng)每6個月評估甲狀腺床及淋巴結(jié)情況，結(jié)合甲狀腺球蛋白（Tg）檢測，5年后無復(fù)發(fā)跡象可調(diào)整為年度隨訪。TI-RADS4類結(jié)節(jié)需每6-12個月復(fù)查，重點關(guān)注生長速度（年增長＞2mm）或新發(fā)惡性特征；部分4C類結(jié)節(jié)即使活檢陰性，仍需縮短隨訪周期至3-6個月。隨訪中發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)增長＞50%或出現(xiàn)新可疑特征，需升級檢查手段（如增強超聲或MRI）并重新評估活檢指征。隨訪頻率與方案綜合結(jié)節(jié)超聲特征、病理結(jié)果、患者年齡及合并癥（如心血管疾?。┲贫ǚ桨?，避免過度治療；微小乳頭狀癌（＜1cm）可考慮主動監(jiān)測而非手術(shù)。01040302治療決策優(yōu)化原則個