醫(yī)學(xué)臨床醫(yī)學(xué)外科學(xué)肱骨骨折畸形愈合截骨矯正教學(xué)課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結(jié)01前言前言作為從事骨科護理工作十余年的臨床帶教老師，我常對年輕護士說：“骨折不是終點，恢復(fù)功能才是目標(biāo)?！痹陔殴枪钦鄣脑\療中，這句話尤為深刻——肱骨連接肩與肘，是上肢運動的核心支柱，若因復(fù)位不良或固定不當(dāng)導(dǎo)致畸形愈合，患者可能面臨“抬不起手、端不了碗、梳不了頭”的困境。過去三年，我所在的骨科病房接收了27例肱骨骨折畸形愈合患者，其中19例接受了截骨矯正手術(shù)。這些患者中，有建筑工人因無法握磚焦慮失眠，有教師因板書困難面臨職業(yè)危機，更有年輕母親因抱不了孩子偷偷抹淚。截骨矯正術(shù)雖能重建肱骨力線，但圍手術(shù)期護理的復(fù)雜性遠超普通骨折——從術(shù)前畸形程度的精準(zhǔn)評估，到術(shù)后功能鍛煉的循序漸進，每一步都考驗著護理團隊的專業(yè)與耐心。今天，我將以一例典型病例為線索，結(jié)合臨床實踐經(jīng)驗，與大家共同梳理這類患者的護理要點。02病例介紹病例介紹去年9月，我們收治了32歲的張師傅。他是一名瓦工，8個月前因高處墜落致右肱骨中段骨折，在外院行手法復(fù)位+小夾板固定。初期復(fù)查X線顯示“骨折對位40%，成角約25”，醫(yī)生告知“能長就行”，但3個月后張師傅自覺右肩活動越來越僵，提重物時上臂“像別著一根彎木棍”般疼痛。近2個月，他連瓦刀都握不穩(wěn)，不得不停工。入院時查體：右上肢自然下垂位，肱骨中段可觸及骨性突起，肩外展僅45（健側(cè)90），肘屈曲90（健側(cè)135），前臂旋轉(zhuǎn)受限；臂叢神經(jīng)牽拉試驗陰性，橈動脈搏動正常，手指血運、感覺無異常。X線提示：右肱骨中段骨折畸形愈合，成角28（向橈側(cè)），斷端骨痂增生明顯，力線偏離肱骨干縱軸；CT三維重建顯示髓腔部分閉鎖。術(shù)前討論認(rèn)為，患者因成角畸形導(dǎo)致肩肘聯(lián)動功能障礙，需行“肱骨中段截骨矯形+鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)”，同時需松解周圍粘連的肌肉筋膜。病例介紹這個病例的典型性在于：①患者為勞動密集型職業(yè)，功能需求高；②畸形成角超過20（臨床公認(rèn)需矯正的閾值）；③病程8個月，骨痂成熟，截骨難度增加；④心理壓力與經(jīng)濟負(fù)擔(dān)疊加。這些特點決定了護理需兼顧生理與心理，既要精準(zhǔn)評估功能障礙程度，又要幫助患者重建康復(fù)信心。03護理評估護理評估面對張師傅這樣的患者，護理評估需像“剝洋蔥”般層層深入，從“病”到“人”全面覆蓋。健康史評估通過與患者及家屬溝通，我們梳理出關(guān)鍵信息：①受傷機制：高處墜落時右手撐地，暴力直接作用于肱骨中段；②初始治療：外固定期間未嚴(yán)格制動，因工作需求2周后自行拆除夾板；③康復(fù)情況：未系統(tǒng)進行功能鍛煉，僅“自己甩甩手”；④基礎(chǔ)健康：無糖尿病、骨質(zhì)疏松等影響骨愈合的疾病。這些信息提示：外固定不規(guī)范、過早活動是畸形愈合的主因，也為術(shù)后護理中“強調(diào)制動依從性”提供了依據(jù)。身體評估局部評估：重點關(guān)注“畸形-功能-神經(jīng)血管”三角。觸診發(fā)現(xiàn)肱骨中段成角處皮膚無紅腫，但可觸及硬性突起，周圍肌肉（肱二頭肌、肱三頭?。┟黠@萎縮（周徑較健側(cè)小3cm）；肩關(guān)節(jié)活動度（ROM）：前屈70（健側(cè)180），外展45；肘關(guān)節(jié)ROM：屈曲90，伸展-10（健側(cè)0）；前臂旋前30，旋后20（健側(cè)各90）。這些數(shù)據(jù)提示，長期畸形已導(dǎo)致周圍肌肉廢用性萎縮和關(guān)節(jié)攣縮。全身評估：患者BMI24.1，心肺功能正常，但因長期右手失能，左側(cè)肩頸肌肉代償性緊張，主訴“左脖子經(jīng)常酸”；飲食以高碳水為主（瓦工常見飲食習(xí)慣），鈣攝入不足（每日約400mg，遠低于推薦量800mg）。心理社會評估張師傅是家中主要經(jīng)濟來源（妻子全職照顧2歲孩子），停工8個月已花光積蓄，焦慮量表（GAD-7）評分12分（中度焦慮）。他反復(fù)問：“手術(shù)能恢復(fù)到以前嗎？多久能干活？”可見其核心需求是“盡快回歸工作”，但對康復(fù)周期缺乏認(rèn)知，存在“急于求成”的潛在風(fēng)險。04護理診斷護理診斷基于評估結(jié)果，我們列出以下護理診斷（按優(yōu)先級排序）：01軀體活動障礙：與肱骨力線異常、肌肉萎縮及關(guān)節(jié)攣縮有關(guān)（依據(jù)：肩肘ROM顯著低于正常，日常生活活動能力（ADL）評分45分）；03知識缺乏：缺乏截骨矯正圍手術(shù)期護理及功能鍛煉知識（依據(jù)：患者對“為何必須嚴(yán)格制動”“何時開始抬肩”等問題認(rèn)知模糊）；05急性疼痛（術(shù)后）：與截骨創(chuàng)傷、肌肉牽拉及內(nèi)固定刺激有關(guān)（依據(jù)：術(shù)后24-72小時VAS評分預(yù)計4-6分，患者對疼痛耐受力低）；02焦慮：與功能恢復(fù)不確定性、經(jīng)濟壓力及職業(yè)影響有關(guān)（依據(jù)：GAD-7評分12分，反復(fù)詢問康復(fù)時間）；04潛在并發(fā)癥：神經(jīng)血管損傷、切口感染、骨不連、關(guān)節(jié)僵硬（依據(jù)：肱骨中段緊鄰橈神經(jīng)，截骨操作可能刺激神經(jīng)；術(shù)后制動可能加重肌肉萎縮）。0605護理目標(biāo)與措施護理目標(biāo)與措施護理目標(biāo)需緊扣患者需求，既要有“術(shù)后3天VAS≤3分”的短期目標(biāo)，也要有“術(shù)后3個月肩外展≥120、能完成持碗、梳頭”的功能目標(biāo)。以下是分階段措施：術(shù)前護理：建立信任，優(yōu)化身心狀態(tài)心理干預(yù)：我常說“術(shù)前1小時的溝通，勝過術(shù)后1周的安撫”。我們用3D打印模型向張師傅展示畸形肱骨與正常肱骨的力線差異，模擬截骨后的骨塊調(diào)整過程，告訴他：“手術(shù)能把彎的骨頭掰正，但肌肉力量需要您和我們一起練?！蓖瑫r聯(lián)系同病種康復(fù)良好的患者視頻分享（“我術(shù)后4個月就能抱孫子了”），幫助他建立合理預(yù)期。功能預(yù)康復(fù)：指導(dǎo)“鐘擺運動”（彎腰讓患肢自然下垂畫圈）、“握力訓(xùn)練”（每天捏握力球200次），預(yù)防肌肉進一步萎縮；教會家屬“患肢被動前屈”（每日2次，每次10個循環(huán)，角度以不引起疼痛為限），為術(shù)后主動鍛煉打基礎(chǔ)。營養(yǎng)支持：請營養(yǎng)科會診，調(diào)整飲食為“優(yōu)質(zhì)蛋白（魚、蛋）+高鈣（牛奶500ml/日）+維生素D（日曬30分鐘/日）”，糾正鈣攝入不足問題。術(shù)后護理：精準(zhǔn)監(jiān)護，循序漸進術(shù)后返回病房時，張師傅的右上肢用肩肘吊帶固定于胸前，切口敷料干燥，橈動脈搏動有力，手指能自主屈伸（提示橈神經(jīng)未受損）。我們的護理重點是“鎮(zhèn)痛-制動-鍛煉”三位一體。疼痛管理：采用多模式鎮(zhèn)痛：術(shù)后6小時內(nèi)靜脈泵注氟比洛芬酯（50mgq12h），聯(lián)合口服塞來昔布（200mgbid）；指導(dǎo)“疼痛日記”，讓他在VAS評分≥4分時及時告知。術(shù)后第1天查房時，他說“傷口脹脹的，能忍”（VAS3分），這得益于術(shù)前的“疼痛教育”（提前告知“術(shù)后疼痛是正常的，但我們有辦法控制”）。體位與制動：強調(diào)“三不原則”——不側(cè)臥壓患肩、不突然抬臂、不提重物。睡覺時用軟枕墊高患肢至心臟水平，促進靜脈回流；每2小時檢查吊帶松緊（以能插入1指為宜），避免過緊壓迫腋神經(jīng)。術(shù)后護理：精準(zhǔn)監(jiān)護，循序漸進早期功能鍛煉：術(shù)后第2天開始“指尖-腕-肘-肩”階梯訓(xùn)練：①手指精細(xì)活動（對指、分指）；②腕關(guān)節(jié)背伸/掌屈（10次/組，3組/日）；③肘關(guān)節(jié)主動屈伸（在無痛范圍內(nèi)，逐漸增大角度）；④術(shù)后1周開始“爬墻運動”（手指沿墻面緩慢上移，標(biāo)記每日高度）。張師傅初期怕疼不敢動，我們握著他的手說：“您看，現(xiàn)在抬10，明天就能到15，肌肉就像彈簧，越練越有力?！?6并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理截骨矯正術(shù)的并發(fā)癥可能“藏在細(xì)節(jié)里”，需要護士有“偵探式”的觀察力。神經(jīng)血管損傷（最危急）肱骨中段后外側(cè)有橈神經(jīng)溝，截骨時可能牽拉或損傷橈神經(jīng)。我們重點觀察：①手指能否伸直（伸腕、伸指障礙是橈神經(jīng)損傷的典型表現(xiàn)）；②虎口區(qū)皮膚感覺是否減退；③橈動脈搏動及指端毛細(xì)血管充盈時間（＜2秒為正常）。術(shù)后3天內(nèi)每2小時評估1次，張師傅未出現(xiàn)異常，但我們?nèi)蕴嵝阉骸叭绻蝗挥X得手指發(fā)麻、抬不起來，一定要馬上按鈴！”切口感染（最常見）觀察切口有無紅腫、滲液、皮溫升高，術(shù)后3天內(nèi)每日換藥時用無菌棉簽輕壓切口邊緣（有滲液需送培養(yǎng)）。張師傅術(shù)后第2天切口少量滲血（淡紅色，約5ml），屬于正?，F(xiàn)象；第5天換藥見切口干燥，周圍無紅腫，順利拆線。骨不連（最隱蔽）截骨后骨愈合依賴血運和穩(wěn)定固定。我們指導(dǎo)張師傅避免“暴力活動”（如突然甩臂），同時監(jiān)測血清鈣、磷及骨代謝指標(biāo)（如骨鈣素）。術(shù)后6周X線顯示截骨端有少量骨痂，12周可見明顯骨痂連接，提示愈合良好。關(guān)節(jié)僵硬（最影響功能）這是長期制動或鍛煉不足的后果。我們?yōu)閺垘煾抵贫恕翱祻?fù)日歷”：術(shù)后2周肩外展目標(biāo)60，4周90，8周120，12周150。每次鍛煉后用熱敷（40℃熱毛巾敷肩肘部15分鐘）緩解肌肉緊張，并用彈力帶進行抗阻訓(xùn)練（從1磅開始，逐漸增加）。07健康教育健康教育健康教育不是“發(fā)一張單子”，而是“反復(fù)強化、因人而異”。我們針對張師傅的職業(yè)特點（瓦工需頻繁抬臂、握重），分階段制定教育內(nèi)容：術(shù)前：消除誤區(qū)“為什么不能提前拆吊帶？”：用通俗語言解釋“截骨處就像剛接的樹枝，需要固定到‘長結(jié)實’（約6-8周）才能受力”?！靶g(shù)后疼怎么辦？”：演示“深呼吸放松法”（用鼻子深吸4秒，嘴慢呼6秒），強調(diào)“忍痛不鍛煉更危險”。術(shù)后：指導(dǎo)細(xì)節(jié)飲食：“多喝牛奶，少吃咸菜（高鹽影響鈣吸收）”；活動：“3個月內(nèi)不搬超過5斤的東西，6個月內(nèi)不做‘舉過頭頂’的動作（如夠高處的東西）”；復(fù)診：“術(shù)后1、3、6個月必須拍X線，骨痂沒長好前不能復(fù)工”。出院后：延續(xù)護理通過微信建立“康復(fù)群”，張師傅每天上傳鍛煉視頻（如“爬墻高度”“握力球次數(shù)”），我們及時反饋：“今天爬墻到1.5米了，比昨天進步10cm，很棒！”同時提醒他：“天氣轉(zhuǎn)涼時，患肢要保暖（血管遇冷收縮影響血運）。”08總結(jié)總結(jié)回顧張師傅的護理過程，我最深的體會是：截骨矯正術(shù)的成功，50%靠手術(shù)，50%靠護理——護理不僅是“執(zhí)行醫(yī)囑”，更是“理解患者需求