醫(yī)學(xué)臨床醫(yī)學(xué)外科學(xué)骨巨細胞瘤案例教學(xué)課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結(jié)01前言前言作為從事骨科臨床護理工作十余年的護士，我始終記得第一次接觸骨巨細胞瘤患者時的復(fù)雜心情——那是一位25歲的姑娘，因右膝腫痛半年就診，X線片上顯示股骨遠端“肥皂泡樣”溶骨性破壞，病理活檢確診為骨巨細胞瘤。她攥著報告單問我：“護士，這瘤子是惡性的嗎？會殘廢嗎？”那一刻，我深刻意識到，骨巨細胞瘤雖被歸為交界性腫瘤（WHO分類中屬中間性、局部侵襲性腫瘤），但對患者而言，“腫瘤”二字已足夠引發(fā)巨大的心理沖擊。骨巨細胞瘤（GiantCellTumorofBone,GCTB）好發(fā)于20-40歲青壯年，占原發(fā)性骨腫瘤的5%-10%，80%發(fā)生于長骨骨骺端，以股骨遠端、脛骨近端、橈骨遠端最常見。其生物學(xué)行為呈“雙刃劍”特征：局部侵襲性強，易復(fù)發(fā)（傳統(tǒng)刮除術(shù)后復(fù)發(fā)率20%-50%）；但遠處轉(zhuǎn)移率低（約2%-5%），卻可因反復(fù)復(fù)發(fā)導(dǎo)致骨結(jié)構(gòu)破壞、功能喪失。前言近年來，隨著刮除術(shù)中輔助治療（如液氮冷凍、骨水泥填充）及靶向藥物（如地諾單抗）的應(yīng)用，治療模式從“擴大切除保肢”向“精準微創(chuàng)保功能”轉(zhuǎn)變，這對護理工作提出了更高要求——不僅要關(guān)注手術(shù)創(chuàng)傷，更要圍繞“功能保留、復(fù)發(fā)預(yù)防、心理支持”構(gòu)建全程護理體系。今天，我將以本科室2023年收治的一例典型病例為切入點，結(jié)合臨床實踐，與大家分享骨巨細胞瘤患者的護理要點。02病例介紹病例介紹患者張某，女，28歲，小學(xué)教師，因“左腕部腫脹伴疼痛3月，加重1周”于2023年5月12日入院。主訴與現(xiàn)病史：3月前無明顯誘因出現(xiàn)左腕背側(cè)隱痛，活動后加重，休息可緩解，未予重視；近1周疼痛加劇，夜間痛醒，腕關(guān)節(jié)活動受限，持物困難。否認外傷史、腫瘤家族史。查體：左腕背側(cè)腫脹（皮溫正常，無紅腫），局部壓痛（+），可觸及質(zhì)韌包塊（約4cm×3cm），腕關(guān)節(jié)背伸30（健側(cè)70）、掌屈20（健側(cè)80），橈動脈搏動正常，手指感覺、血運無異常。輔助檢查：影像學(xué)：左腕X線示橈骨遠端偏心性溶骨性破壞，骨皮質(zhì)膨脹變?。ā胺试砼菡鳌保?，無骨膜反應(yīng)；CT示腫瘤突破骨皮質(zhì)但未侵犯周圍軟組織；MRI提示腫瘤T1低信號、T2混雜高信號，邊界不清。病例介紹實驗室：血常規(guī)、肝腎功能、腫瘤標志物（CA125、CEA等）均正常；病理活檢（術(shù)前空心針穿刺）：鏡下見大量單核基質(zhì)細胞及均勻分布的多核巨細胞，基質(zhì)細胞Ki-67增殖指數(shù)約5%（提示低侵襲性），符合骨巨細胞瘤（Jaffe分級Ⅱ級，活躍期）。治療方案：多學(xué)科會診（骨科、影像科、病理科）后，制定“橈骨遠端腫瘤刮除+骨水泥填充+關(guān)節(jié)面重建”手術(shù)方案（患者強烈要求保留腕關(guān)節(jié)功能），術(shù)后輔以地諾單抗（抗RANKL抑制劑）治療3個月（預(yù)防復(fù)發(fā)）。03護理評估護理評估接到患者入院通知后，我作為責(zé)任護士立即完成了系統(tǒng)評估，重點圍繞“腫瘤生物學(xué)行為、手術(shù)風(fēng)險、功能需求、心理狀態(tài)”展開。身體狀況評估疼痛評估：采用數(shù)字評分法（VAS），靜息時VAS3分，腕關(guān)節(jié)活動時VAS6分；疼痛性質(zhì)為“脹痛伴針刺感”，夜間加重（影響睡眠）。需警惕疼痛加劇是否提示腫瘤進展或病理性骨折（本例無明顯外傷史，暫不考慮骨折）?；顒幽芰υu估：Barthel指數(shù)評分65分（進食、穿衣需部分協(xié)助，如廁、行走可獨立）；腕關(guān)節(jié)活動度（背伸30、掌屈20）較健側(cè)顯著下降，影響書寫、持物等日?；顒樱ɑ颊呗殬I(yè)為教師，板書、批改作業(yè)受限）。局部情況：腫脹范圍4cm×3cm，皮膚無破潰，皮溫正常；觸診包塊質(zhì)韌，無搏動感（排除血管性腫瘤）；橈動脈搏動（+），手指末梢血氧98%（血運正常）。心理社會評估患者為青年教師，未婚，對“腫瘤”診斷極度焦慮，反復(fù)詢問“會轉(zhuǎn)移嗎？”“術(shù)后能寫字嗎？”；家屬（父母）陪同，經(jīng)濟狀況良好，但缺乏骨腫瘤相關(guān)知識，擔(dān)心手術(shù)效果。SAS焦慮自評量表得分52分（輕度焦慮）。輔助檢查解讀結(jié)合影像學(xué)與病理結(jié)果，腫瘤處于活躍期但未侵犯軟組織（Enneking分期Ⅱ期），手術(shù)可完整刮除；骨皮質(zhì)膨脹變薄提示存在病理性骨折風(fēng)險（需避免腕部負重）；地諾單抗治療可能引發(fā)下頜骨壞死（需評估口腔衛(wèi)生）。評估小結(jié)：患者核心需求為“緩解疼痛、保留腕關(guān)節(jié)功能、降低復(fù)發(fā)風(fēng)險”，護理需重點關(guān)注疼痛管理、功能鍛煉指導(dǎo)、心理支持及靶向治療不良反應(yīng)監(jiān)測。04護理診斷護理診斷基于評估結(jié)果，按優(yōu)先順序整理護理診斷如下：急性疼痛：與腫瘤侵襲骨組織、局部壓力增高有關(guān)（VAS評分6分，活動時加重）。軀體活動障礙：與腕關(guān)節(jié)腫痛、活動受限有關(guān)（Barthel指數(shù)65分，影響書寫等日常活動）。焦慮：與疾病診斷、手術(shù)風(fēng)險及預(yù)后不確定性有關(guān)（SAS評分52分）。潛在并發(fā)癥：病理性骨折（骨皮質(zhì)破壞）、出血（腫瘤血供豐富，手術(shù)刮除易滲血）、感染（手術(shù)切口暴露）、藥物不良反應(yīng)（地諾單抗致下頜骨壞死）。05護理目標與措施護理目標與措施（一）急性疼痛：24小時內(nèi)VAS評分≤4分，48小時內(nèi)≤3分（靜息時無疼痛）措施：藥物干預(yù)：遵醫(yī)囑予塞來昔布（COX-2抑制劑）200mgbid口服（避免非選擇性NSAIDs加重胃腸道反應(yīng)），疼痛加劇時臨時予帕瑞昔布40mg靜注（起效快，適合活動時疼痛）。非藥物干預(yù)：指導(dǎo)患者采用“疼痛日記”記錄疼痛時間、誘因、緩解方式；腕關(guān)節(jié)制動（佩戴支具）減少刺激；冷敷（每次15分鐘，間隔2小時）減輕局部腫脹；通過聽音樂、冥想（患者喜歡民謠）分散注意力。效果評價：術(shù)后第1天，靜息VAS2分，活動時VAS4分；術(shù)后第3天，活動時VAS≤3分，目標達成。護理目標與措施（二）軀體活動障礙：術(shù)后2周腕關(guān)節(jié)背伸≥50、掌屈≥40，1個月內(nèi)恢復(fù)書寫功能措施：術(shù)前預(yù)康復(fù)：指導(dǎo)“無痛范圍內(nèi)”的手指伸屈訓(xùn)練（每天3組，每組10次），預(yù)防手部肌肉萎縮；講解術(shù)后功能鍛煉計劃（如“肌肉等長收縮→關(guān)節(jié)被動活動→主動活動”階梯式訓(xùn)練），降低患者對鍛煉的恐懼。術(shù)后早期康復(fù)：術(shù)后6小時開始手指主動伸屈（促進血液循環(huán)，預(yù)防深靜脈血栓）；術(shù)后48小時（切口無滲血）予腕關(guān)節(jié)CPM機被動活動（起始角度0-20，每日增加5），同時配合超短波理療（促進消腫）。護理目標與措施術(shù)后強化訓(xùn)練：術(shù)后1周指導(dǎo)腕關(guān)節(jié)主動背伸、掌屈（輔助以彈力帶抗阻）；術(shù)后2周增加握力訓(xùn)練（捏軟球，從50g逐漸增至200g）；針對教師職業(yè)需求，設(shè)計“模擬板書”訓(xùn)練（持筆在紙上畫直線，每日5分鐘）。效果評價：術(shù)后2周腕關(guān)節(jié)背伸55、掌屈45，術(shù)后3周可完成板書（字跡稍慢但清晰），目標達成。（三）焦慮：1周內(nèi)SAS評分≤50分，患者能復(fù)述疾病相關(guān)知識及應(yīng)對措施措施：認知干預(yù)：用“圖文手冊”結(jié)合模型（展示橈骨遠端解剖結(jié)構(gòu)、腫瘤位置、手術(shù)過程），解釋“骨巨細胞瘤是交界性腫瘤，規(guī)范治療后復(fù)發(fā)率可降至10%以下”；強調(diào)“保腕手術(shù)”的優(yōu)勢（保留80%以上功能），糾正“腫瘤=截肢”的錯誤認知。護理目標與措施情感支持：安排同病種康復(fù)患者視頻交流（一位術(shù)后3個月返崗的中學(xué)老師分享經(jīng)驗：“剛開始寫字手酸，堅持鍛煉就好了”）；鼓勵家屬參與護理（如協(xié)助記錄疼痛日記），強化社會支持系統(tǒng)。放松訓(xùn)練：每日晨間護理時指導(dǎo)深呼吸訓(xùn)練（吸氣4秒-屏息2秒-呼氣6秒，重復(fù)5次）；睡前播放輕音樂（患者選擇《卡農(nóng)》），改善睡眠質(zhì)量。效果評價：入院第5天SAS評分46分，患者能正確描述“術(shù)后2周開始握筆訓(xùn)練”“每3個月復(fù)查MRI”等要點，目標達成。（四）潛在并發(fā)癥：住院期間無病理性骨折、出血、感染發(fā)生，地諾單抗治療期間無下頜骨護理目標與措施壞死措施：病理性骨折預(yù)防：術(shù)前告知“絕對避免腕部負重（如提重物、撐床）”，協(xié)助完成如廁、洗漱等生活護理；術(shù)后3個月內(nèi)避免腕關(guān)節(jié)劇烈活動（如打羽毛球），佩戴護腕支具（白天活動時佩戴，夜間可取下）。出血與感染防控：術(shù)后24小時內(nèi)每小時觀察切口敷料（滲血超過5cm×5cm及時報告醫(yī)生）；監(jiān)測生命體征（血壓下降、心率增快警惕隱性出血）；嚴格無菌換藥（術(shù)后前3天每日換藥，之后隔日1次），觀察切口是否紅腫、滲液（本例術(shù)后第2天切口少量滲血，加壓包扎后緩解；無感染跡象）。護理目標與措施地諾單抗不良反應(yīng)監(jiān)測：用藥前完善口腔檢查（治療前拔除齲齒1顆），指導(dǎo)“用軟毛牙刷、避免口腔有創(chuàng)操作（如拔牙）”；用藥期間觀察下頜部疼痛、牙齦腫脹（本例用藥3個月無異常）。06并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理骨巨細胞瘤患者圍術(shù)期及靶向治療期需重點關(guān)注以下并發(fā)癥：局部復(fù)發(fā)觀察要點：術(shù)后3個月起每3個月復(fù)查X線+MRI（重點觀察刮除區(qū)是否有溶骨性破壞、骨水泥邊緣是否模糊）；若出現(xiàn)腕部再次腫脹、疼痛，需警惕復(fù)發(fā)（本例術(shù)后6個月復(fù)查MRI未見異常）。護理：告知患者“復(fù)發(fā)多在術(shù)后2年內(nèi)”，強調(diào)定期復(fù)查的重要性；指導(dǎo)“一旦出現(xiàn)疼痛加重，立即就診”。肺轉(zhuǎn)移（雖罕見但需警惕）觀察要點：約2%的骨巨細胞瘤可發(fā)生肺轉(zhuǎn)移（多為“良性肺轉(zhuǎn)移”，生長緩慢），表現(xiàn)為咳嗽、胸痛、呼吸困難。術(shù)后每6個月復(fù)查胸部CT（本例術(shù)后1年胸部CT無異常）。護理：吸煙患者需戒煙；出現(xiàn)咳嗽超過2周及時就醫(yī)。關(guān)節(jié)功能障礙（與手術(shù)創(chuàng)傷、康復(fù)不及時有關(guān)）觀察要點：術(shù)后6周腕關(guān)節(jié)活動度未達到健側(cè)60%（如背伸＜40），提示可能存在粘連或肌肉萎縮。護理：強化康復(fù)指導(dǎo)（如“腕關(guān)節(jié)畫圈”“握力器訓(xùn)練”），必要時請康復(fù)科會診（本例術(shù)后4周活動度達標，未需額外干預(yù)）。07健康教育健康教育健康教育需貫穿“術(shù)前-術(shù)后-出院”全程，重點圍繞“功能康復(fù)、復(fù)發(fā)預(yù)防、生活方式”展開。術(shù)前教育（入院24小時內(nèi)完成）疾病知識：解釋骨巨細胞瘤的“交界性”特征（非典型惡性，但需規(guī)范治療），強調(diào)“刮除+骨水泥”手術(shù)的優(yōu)勢（消滅殘留腫瘤細胞、提供即刻支撐）。術(shù)前準備：指導(dǎo)“禁食禁飲時間（術(shù)前8小時禁食、4小時禁飲）”“術(shù)區(qū)備皮（避免刮傷皮膚）”“呼吸訓(xùn)練（有效咳嗽，預(yù)防肺部感染）”。術(shù)后教育（術(shù)后當日至出院前）康復(fù)訓(xùn)練：分階段講解“手指活動→腕關(guān)節(jié)被動活動→主動活動→抗阻訓(xùn)練”的具體方法（示范“手指爬墻”“彈力帶拉伸”動作），強調(diào)“循序漸進，避免暴力牽拉”。切口護理：告知“保持敷料干燥（淋浴時用防水貼保護）”“切口拆線時間（術(shù)后12-14天）”“拆線后2天可沾水”。藥物指導(dǎo)：地諾單抗需每4周皮下注射1次（共3個月），用藥期間“避免口腔有創(chuàng)操作”“每月自查牙齦是否腫脹”。出院教育（出院前1天）復(fù)診計劃：術(shù)后2年內(nèi)每3個月復(fù)查X線+MRI，2-5年每6個月復(fù)查，5年后每年復(fù)查；胸部CT每6個月1次（至少2年）。生活指導(dǎo)：避免腕部負重（如提＞5kg重物）至術(shù)后6個月；教師職業(yè)需注意“板書時手腕保持中立位，連續(xù)書寫不超過15分鐘”；均衡飲食（增加鈣、維生素D攝入，預(yù)防骨質(zhì)疏松）。預(yù)警信號：出現(xiàn)“腕部腫脹/疼痛加重、切口紅腫滲液、咳嗽胸痛”及時就診。08總結(jié)總結(jié)回顧張某的護理過程，我深刻體會到骨巨細胞瘤護理的核心是“以患者功能需求為中心，全程動態(tài)干預(yù)”。從入院時的焦慮不安，到術(shù)后順利返崗上課（術(shù)后3個月），患者的康復(fù)不僅依賴手術(shù)技術(shù)，更離不開護理團隊在疼痛管理、功能康復(fù)、心理支持上的精準施策。骨巨細胞瘤的護理挑戰(zhàn)在于：其一，腫瘤的“交界性”易引發(fā)患者對“惡性”的過度恐懼，需通過