膽管炎合并黃疸的護理個案一、案例背景與評估（一）患者基本資料患者女性，68歲，因“右上腹疼痛3天，皮膚、鞏膜黃染2天”于2025年9月15日急診入院。患者神志清楚，精神萎靡，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，自主體位，查體合作。主訴近3天無明顯誘因出現(xiàn)右上腹持續(xù)性脹痛，呈陣發(fā)性加劇，疼痛放射至右肩背部，伴惡心、嘔吐2次，嘔吐物為胃內(nèi)容物，量約200ml，無咖啡樣物質(zhì)及鮮血。2天前發(fā)現(xiàn)皮膚、鞏膜黃染，逐漸加深，伴尿色加深呈濃茶色，大便顏色變淺呈陶土色，無畏寒、發(fā)熱，無腹脹、腹瀉。發(fā)病以來，食欲差，睡眠欠佳，體重?zé)o明顯變化，二便如上所述。（二）既往史既往有“膽囊結(jié)石”病史10年，未規(guī)律治療；高血壓病史8年，最高血壓160/95mmHg，長期口服“硝苯地平緩釋片20mgbid”，血壓控制尚可；否認糖尿病、冠心病等慢性病史，否認肝炎、結(jié)核等傳染病史，否認手術(shù)、外傷史，否認藥物及食物過敏史。（三）身體評估體溫36.8℃，脈搏88次/分，呼吸19次/分，血壓145/85mmHg，身高158-，體重55kg，BMI22.0kg/m2。全身皮膚黏膜中度黃染，無皮疹、出血點及蜘蛛痣，彈性尚可。鞏膜中度黃染，結(jié)膜無充血，瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。頸軟，無抵抗，頸靜脈無怒張，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對稱，呼吸平穩(wěn)，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于第五肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5-，未觸及震顫，心界不大，心率88次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部平坦，未見胃腸型及蠕動波，右上腹輕度肌緊張，壓痛明顯，Murphy征陽性，無反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音正常，約4次/分。脊柱四肢無畸形，活動自如，雙下肢無水腫。生理反射存在，病理反射未引出。（四）輔助檢查1.實驗室檢查：血常規(guī)（2025-09-15急診）：白細胞計數(shù)11.5×10?/L，中性粒細胞百分比78.2%，淋巴細胞百分比18.5%，紅細胞計數(shù)4.2×1012/L，血紅蛋白125g/L，血小板計數(shù)210×10?/L。肝功能（2025-09-15急診）：總膽紅素128.6μmol/L，直接膽紅素95.3μmol/L，間接膽紅素33.3μmol/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶185U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶120U/L，堿性磷酸酶280U/L，γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶320U/L，白蛋白35g/L，球蛋白28g/L。血淀粉酶55U/L，脂肪酶42U/L。電解質(zhì)：血鉀3.5mmol/L，血鈉1xmmol/L，血氯102mmol/L，血鈣2.2mmol/L。血糖5.6mmol/L，血肌酐75μmol/L，尿素氮5.2mmol/L。凝血功能：PT12.5秒，APTT35秒，INR1.05。2.影像學(xué)檢查：腹部彩超（2025-09-15急診）：膽囊大小約9.0-×4.5-，壁毛糙，腔內(nèi)可見多個強回聲光團，最大直徑約1.5-，后方伴聲影，隨體位改變移動；肝內(nèi)外膽管擴張，肝內(nèi)膽管最大內(nèi)徑約0.8-，膽總管上段內(nèi)徑約1.2-，下段可見一大小約1.0-×0.8-的強回聲光團，后方伴聲影。胰腺大小形態(tài)正常，回聲均勻，胰管無擴張。肝臟大小形態(tài)正常，實質(zhì)回聲均勻，包膜光滑。脾臟大小正常，回聲均勻。3.腹部CT（2025-09-15入院后）：膽囊增大，壁增厚，腔內(nèi)多發(fā)結(jié)石；肝內(nèi)外膽管擴張，膽總管下段結(jié)石，直徑約1.0-，近端膽管擴張明顯；肝臟未見明顯占位性病變，胰腺及脾臟未見異常。（五）診斷與治療原則1.初步診斷：急性膽管炎、膽總管下段結(jié)石、膽囊結(jié)石、梗阻性黃疸、高血壓2級（很高危組）。2.治療原則：禁食水，胃腸減壓，抗感染，解痙止痛，保肝退黃，營養(yǎng)支持，糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂，完善術(shù)前檢查，擇期行手術(shù)治療。二、護理計劃與目標（一）護理問題1.疼痛：與膽管結(jié)石梗阻、膽道痙攣及炎癥刺激有關(guān)。2.有皮膚完整性受損的風(fēng)險：與黃疸導(dǎo)致皮膚瘙癢、患者搔抓有關(guān)。3.體溫過高：潛在風(fēng)險，與膽道感染加重有關(guān)。4.營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量，與禁食水、惡心嘔吐、食欲差及膽道梗阻導(dǎo)致消化吸收障礙有關(guān)。5.焦慮：與對疾病認識不足、擔心手術(shù)效果及預(yù)后有關(guān)。6.知識缺乏：缺乏疾病相關(guān)知識、術(shù)前術(shù)后注意事項及自我護理知識。7.潛在并發(fā)癥：膽道出血、感染性休克、肝功能衰竭、電解質(zhì)紊亂等。（二）護理目標1.患者疼痛程度減輕或消失，VAS評分≤3分。2.患者皮膚保持完整，無搔抓破損及感染跡象。3.患者體溫維持在正常范圍（36.0-37.2℃），無發(fā)熱癥狀。4.患者營養(yǎng)狀況得到改善，體重穩(wěn)定或略有增加，白蛋白水平逐漸恢復(fù)正常。5.患者焦慮情緒緩解，能積極配合治療與護理。6.患者及家屬掌握疾病相關(guān)知識、術(shù)前術(shù)后注意事項及自我護理技能。7.患者未發(fā)生并發(fā)癥，或并發(fā)癥得到及時發(fā)現(xiàn)與處理。（三）護理措施計劃針對以上護理問題及目標，制定詳細的護理措施計劃，涵蓋病情觀察、疼痛護理、皮膚護理、體溫護理、營養(yǎng)支持、心理護理、健康教育及并發(fā)癥預(yù)防等方面，確保護理工作有序、高效開展。三、護理過程與干預(yù)措施（一）病情觀察與生命體征監(jiān)測入院后給予患者特級護理，密切觀察病情變化。每1小時監(jiān)測體溫、脈搏、呼吸、血壓一次，并記錄于體溫單上。觀察患者意識狀態(tài)、面色、皮膚黏膜黃染程度的變化，注意尿色、大便顏色的改變，準確記錄24小時出入量。每日復(fù)查血常規(guī)、肝功能、電解質(zhì)等指標，觀察白細胞計數(shù)、中性粒細胞百分比、膽紅素、轉(zhuǎn)氨酶等指標的變化趨勢，評估病情x及治療效果。密切觀察患者腹痛的部位、性質(zhì)、程度及持續(xù)時間，有無惡心、嘔吐、腹脹等癥狀，及時發(fā)現(xiàn)病情變化并報告醫(yī)生。9月16日晨，患者訴右上腹疼痛較前略有減輕，VAS評分由入院時的7分降至5分，皮膚鞏膜黃染無明顯變化，尿色仍為濃茶色，大便為陶土色。復(fù)查血常規(guī)：白細胞計數(shù)10.2×10?/L，中性粒細胞百分比75.1%；肝功能：總膽紅素132.4μmol/L，直接膽紅素98.6μmol/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶170U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶110U/L。遵醫(yī)囑繼續(xù)當前治療方案，加強病情觀察。（二）疼痛護理1.評估疼痛：采用數(shù)字疼痛評分法（VAS）每4小時評估患者疼痛程度一次，并記錄。入院時患者VAS評分7分，呈中度疼痛。2.體位護理：協(xié)助患者采取舒適體位，如半坐臥位或右側(cè)臥位，以減輕腹壁張力，緩解疼痛。避免患者劇烈活動及按壓右上腹。3.解痙止痛：遵醫(yī)囑給予山莨菪堿注射液10mg肌內(nèi)注射，q8h，以緩解膽道痙攣。用藥后30分鐘評估疼痛緩解情況，患者疼痛逐漸減輕，VAS評分降至5分。9月16日中午，患者疼痛再次加劇，VAS評分6分，遵醫(yī)囑給予鹽酸哌替啶注射液50mg肌內(nèi)注射，用藥后1小時疼痛緩解，VAS評分降至3分。告知患者及家屬疼痛加劇時及時告知醫(yī)護人員，不可自行忍耐。4.非藥物止痛：指導(dǎo)患者進行深呼吸、放松訓(xùn)練，如緩慢吸氣5秒，屏住呼吸3秒，再緩慢呼氣7秒，重復(fù)進行，以緩解緊張情緒，減輕疼痛。播放輕柔的音樂，轉(zhuǎn)移患者注意力。（三）皮膚護理1.皮膚評估：每日觀察患者皮膚狀況，評估皮膚彈性、濕度、有無瘙癢、抓痕及破損。患者因黃疸出現(xiàn)皮膚瘙癢，夜間明顯，有輕微搔抓痕跡。2.止癢措施：遵醫(yī)囑給予爐甘石洗劑外涂，每日4次，以緩解皮膚瘙癢。指導(dǎo)患者避免搔抓皮膚，剪短指甲，必要時佩戴手套。告知患者瘙癢時可輕輕拍打皮膚或用溫水擦拭，避免使用肥皂、熱水燙洗皮膚，以免加重瘙癢。3.皮膚清潔與保護：每日用溫水為患者擦浴一次，保持皮膚清潔干燥。選擇寬松、柔軟、透氣的棉質(zhì)衣物，避免化纖衣物摩擦皮膚。勤更換床單、被套，保持床單位整潔。9月17日，患者皮膚瘙癢癥狀有所緩解，無新的搔抓破損痕跡，皮膚保持完整。（四）體溫護理入院后患者體溫一直維持在36.8-37.0℃，無發(fā)熱。但仍需密切監(jiān)測體溫變化，每1小時測量一次。告知患者如出現(xiàn)發(fā)熱、寒戰(zhàn)等癥狀及時告知醫(yī)護人員。準備好降溫用品，如冰袋、退熱貼等，以備不時之需。保持病室通風(fēng)良好，每日開窗通風(fēng)2次，每次30分鐘，維持病室溫度在22-24℃，濕度在50-60%。（五）營養(yǎng)支持護理1.禁食水與胃腸減壓：入院后遵醫(yī)囑給予患者禁食水，胃腸減壓，妥善固定胃管，保持胃管通暢，觀察并記錄胃液的顏色、性質(zhì)及量。每日更換胃管固定膠布，口腔護理每日4次，保持口腔清潔濕潤，預(yù)防口腔感染。2.靜脈營養(yǎng)支持：遵醫(yī)囑給予靜脈補液，補充能量、水分、電解質(zhì)及維生素。給予復(fù)方氨基酸注射液250ml靜脈滴注，qd；脂肪乳注射液250ml靜脈滴注，qd；維生素C注射液2g加入5%葡萄糖注射液250ml靜脈滴注，qd；維生素B6注射液0.2g加入5%葡萄糖注射液250ml靜脈滴注，qd。嚴格控制輸液速度，避免過快導(dǎo)致心衰或肺水腫。3.飲食指導(dǎo)：告知患者禁食水期間不可自行進食進水，待病情穩(wěn)定，醫(yī)生同意后方可逐漸恢復(fù)飲食?；謴?fù)飲食后先給予流質(zhì)飲食，如米湯、藕粉等，無不適再過渡到半流質(zhì)飲食，如粥、爛面條等，最后過渡到普通飲食。飲食宜清淡、易消化，富含維生素及蛋白質(zhì)，避免油膩、辛辣刺激性食物。9月18日，患者病情穩(wěn)定，腹痛明顯減輕，VAS評分2分，黃疸無加重，遵醫(yī)囑拔除胃管，開始少量流質(zhì)飲食，患者無惡心、嘔吐等不適。（六）心理護理1.焦慮評估：與患者及家屬溝通交流，了解患者的心理狀態(tài)。患者因?qū)膊≌J識不足，擔心手術(shù)風(fēng)險及預(yù)后，表現(xiàn)出明顯的焦慮情緒，睡眠欠佳。2.心理疏導(dǎo)：向患者及家屬詳細講解疾病的病因、臨床表現(xiàn)、治療方案及預(yù)后，用通俗易懂的語言解釋各項檢查及治療的目的和意義，消除患者的認知誤區(qū)。介紹成功的治療案例，增強患者戰(zhàn)勝疾病的信心。耐心傾聽患者的訴說，給予情感支持和安慰，鼓勵患者表達內(nèi)心的感受，對患者的疑問及時給予解答。3.睡眠護理：創(chuàng)造安靜、舒適的睡眠環(huán)境，保持病室光線柔和，溫度適宜。指導(dǎo)患者養(yǎng)成良好的睡眠習(xí)慣，睡前避免情緒激動，可給予溫水泡腳、聽輕柔音樂等方式促進睡眠。必要時遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜催眠藥物。經(jīng)過心理護理后，患者焦慮情緒明顯緩解，睡眠質(zhì)量得到改善。（七）健康教育1.疾病知識宣教：向患者及家屬發(fā)放疾病相關(guān)宣傳資料，講解膽管炎、膽管結(jié)石、黃疸的相關(guān)知識，包括病因、癥狀、并發(fā)癥及預(yù)防措施等。告知患者膽囊結(jié)石長期不治療的危害，強調(diào)及時治療的重要性。2.術(shù)前健康教育：向患者及家屬介紹手術(shù)方式（腹腔鏡下膽囊切除術(shù)+膽總管探查取石術(shù)）、手術(shù)時間、術(shù)前準備內(nèi)容（如禁食水時間、備皮、腸道準備等）及注意事項。告知患者術(shù)前保持良好的心態(tài)，保證充足的睡眠，以最佳的身體狀態(tài)迎接手術(shù)。3.術(shù)后健康教育：講解術(shù)后體位、飲食、活動等注意事項。告知患者術(shù)后6小時可采取半坐臥位，利于引流；術(shù)后飲食逐漸過渡，由流質(zhì)到半流質(zhì)再到普通飲食；術(shù)后早期適當活動，如床上翻身、四肢活動，逐漸下床活動，以促進胃腸功能恢復(fù)，預(yù)防血栓形成。講解術(shù)后引流管的護理要點，如妥善固定引流管，保持通暢，觀察引流液的顏色、性質(zhì)及量，避免扭曲、受壓、脫落等。（八）并發(fā)癥預(yù)防與護理1.膽道出血：密切觀察患者有無嘔血、黑便、腹痛加劇等癥狀，觀察胃液及大便顏色。如出現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生，遵醫(yī)囑給予止血藥物、輸血等治療。2.感染性休克：密切監(jiān)測生命體征，觀察患者意識狀態(tài)、面色、皮膚溫度等。如出現(xiàn)體溫驟升或驟降、血壓下降、脈搏細速、意識模糊等感染性休克表現(xiàn)，立即報告醫(yī)生，配合搶救，給予補液、抗感染、升壓等治療。3.肝功能衰竭：密切觀察患者有無乏力、食欲減退、黃疸加重、腹水等肝功能衰竭表現(xiàn)，定期復(fù)查肝功能。遵醫(yī)囑給予保肝藥物治療，如還原型谷胱甘肽注射液1.2g加入5%葡萄糖注射液250ml靜脈滴注，qd。4.電解質(zhì)紊亂：每日復(fù)查電解質(zhì)，觀察患者有無乏力、心律失常、肌肉抽搐等電解質(zhì)紊亂癥狀。根據(jù)電解質(zhì)檢查結(jié)果及時調(diào)整補液方案，糾正電解質(zhì)紊亂。（九）術(shù)前準備與術(shù)后護理1.術(shù)前準備：患者于9月20日在全麻下行腹腔鏡下膽囊切除術(shù)+膽總管探查取石術(shù)。術(shù)前1天完成各項術(shù)前檢查，如心電圖、胸片、凝血功能等，結(jié)果均正常。術(shù)前12小時禁食，4小時禁水。術(shù)前晚給予肥皂水灌腸，清潔腸道。術(shù)前備皮，范圍為上至乳頭連線，下至恥骨聯(lián)合，兩側(cè)至腋中線。術(shù)前30分鐘遵醫(yī)囑給予阿托品注射液0.5mg肌內(nèi)注射，苯巴比妥鈉注射液0.1g肌內(nèi)注射，以減少呼吸道分泌物，鎮(zhèn)靜催眠。2.術(shù)后護理：患者手術(shù)順利，術(shù)后安返病房，帶回胃管、腹腔引流管、T管各一根。（1）生命體征監(jiān)測：術(shù)后給予一級護理，每30分鐘監(jiān)測體溫、脈搏、呼吸、血壓一次，平穩(wěn)后改為每1小時一次。患者術(shù)后體溫37.5℃，給予物理降溫后降至37.2℃。脈搏85次/分，呼吸20次/分，血壓135/80mmHg，生命體征平穩(wěn)。（2）引流管護理：妥善固定各引流管，標明引流管名稱，避免扭曲、受壓、脫落。保持引流管通暢，定時擠壓引流管。觀察并記錄各引流液的顏色、性質(zhì)及量。胃管引流液為淡血性液體，量逐漸減少，術(shù)后2天拔除胃管。腹腔引流管引流液為淡黃色液體，量逐漸減少，術(shù)后5天拔除。T管引流液為金黃色膽汁，術(shù)后第一天量約300ml，之后逐漸穩(wěn)定在200-250ml/天，遵醫(yī)囑妥善護理T管，告知患者及家屬T管的重要性，不可自行拔除。（3）切口護理：觀察手術(shù)切口有無滲血、滲液，保持切口敷料清潔干燥。術(shù)后第一天更換切口敷料，切口無紅腫、滲液，愈合良好。（4）飲食護理：術(shù)后6小時給予少量流質(zhì)飲食，如米湯，患者無不適。術(shù)后第一天逐漸增加流質(zhì)飲食量，術(shù)后第二天過渡到半流質(zhì)飲食，術(shù)后第三天過渡到普通飲食，患者進食后無惡心、嘔吐、腹脹等不適。（5）活動護理：術(shù)后6小時協(xié)助患者床上翻身，術(shù)后第一天協(xié)助患者坐起，床邊站立，術(shù)后第二天鼓勵患者下床活動，逐漸增加活動量，患者活動后無明顯不適。四、護理反思與改進（一）護理亮點1.病情觀察細致：在護理過程中，密切觀察患者的生命體征、癥狀變化及實驗室檢查指標，及時發(fā)現(xiàn)病情變化并報告醫(yī)生，為治療爭取了時間。例如，9月16日中午患者疼痛加劇時，及時報告醫(yī)生并遵醫(yī)囑給予止痛藥物，有效緩解了患者的疼痛。2.疼痛護理到位：采用藥物與非藥物相結(jié)合的止痛措施，有效減輕了患者的疼痛。通過VAS評分動態(tài)評估疼痛程度，根據(jù)評估結(jié)果及時調(diào)整止痛方案，確?；颊咛弁吹玫接行Э刂?。3.皮膚護理有效：針對患者黃疸引起的皮膚瘙癢，采取了爐甘石洗劑外涂、避免搔抓、皮膚清潔保護等措施，患者皮膚保持完整，無破損及感染跡象。4.心理護理貼心：通過與患者及家屬的溝通交流，了解患者的心理狀態(tài)，給予針對性的心理疏導(dǎo)，有效緩解了患者的焦慮情緒，增強了患者戰(zhàn)勝疾病的信心。（二）護理不足1.健康教育深度不夠：在健康教育過程中，雖然向患者及家屬講解了疾病相關(guān)知識、術(shù)前術(shù)后注意事項等，但對于T