肺癌合并骨轉(zhuǎn)移的護(hù)理個(gè)案一、案例背景與評(píng)估（一）患者基本信息患者張某，男，65歲，退休工人，因“肺癌術(shù)后2年余，腰背部疼痛3月，加重1周”于2025年3月10日入院?；颊?022年11月因“咳嗽、咳痰伴痰中帶血1月”就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，行胸部CT示：右肺上葉占位性病變，大小約3.5-×4.0-，縱隔淋巴結(jié)腫大。進(jìn)一步行纖維支氣管鏡檢查+活檢，病理結(jié)果示：右肺上葉鱗狀細(xì)胞癌。于2022年12月行“胸腔鏡下右肺上葉切除術(shù)+縱隔淋巴結(jié)清掃術(shù)”，術(shù)后病理分期：pT2bN1M0，ⅡB期。術(shù)后行“紫杉醇+順鉑”方案輔助化療4周期，化療結(jié)束后定期復(fù)查，未見明顯復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移征象。3月前患者無明顯誘因出現(xiàn)腰背部疼痛，呈間歇性鈍痛，VAS評(píng)分4-5分，活動(dòng)后加重，休息后可緩解，未予重視。1周前疼痛明顯加重，呈持續(xù)性脹痛，VAS評(píng)分升至7-8分，夜間難以入眠，口服“布洛芬緩釋膠囊”效果欠佳，為求進(jìn)一步診治來我院就診。（二）既往史與個(gè)人史既往史：高血壓病史10年，最高血壓160/100mmHg，長期口服“硝苯地平緩釋片20mgbid”，血壓控制在130-140/80-90mmHg。否認(rèn)糖尿病、冠心病等慢性病史。否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史。否認(rèn)手術(shù)、外傷史（除肺癌手術(shù)外）。否認(rèn)藥物及食物過敏史。個(gè)人史：吸煙40年，平均20支/天，2022年11月確診肺癌后戒煙。否認(rèn)飲酒史。否認(rèn)粉塵、化學(xué)物質(zhì)接觸史。已婚，配偶及子女均體健。（三）身體評(píng)估入院查體：T36.8℃，P88次/分，R20次/分，BP135/85mmHg，SpO96%（自然空氣下）。身高170-，體重55kg，體重x19.03kg/m，呈消瘦貌。神志清楚，精神萎靡，痛苦面容。全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點(diǎn)。淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱無畸形，眼瞼無水腫，結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對(duì)光反射靈敏。耳鼻咽喉未見異常。頸軟，無抵抗，頸靜脈無怒張，氣管居中。胸廓對(duì)稱，右肺術(shù)后胸廓稍塌陷，右肺呼吸音減弱，左肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心率88次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常，4次/分。脊柱生理彎曲存在，L3-L5椎體棘突及椎旁壓痛、叩擊痛陽性，四肢無畸形，雙下肢無水腫，雙側(cè)膝腱反射、跟腱反射正常，病理反射未引出。雙下肢肌力、肌張力正常，活動(dòng)輕度受限。（四）輔助檢查1.實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：WBC6.5×10/L，N65%，Hb115g/L，PLT230×10/L。血生化：ALT35U/L，AST30U/L，TBIL12.5μmol/L，DBIL3.2μmol/L，ALB32g/L，GLB30g/L，BUN5.2mmol/L，Cr78μmol/L，K3.8mmol/L，Na1xmmol/L，Ca2.35mmol/L。腫瘤標(biāo)志物：CEA5.2ng/ml（正常參考值0-5ng/ml），CYFRA21-18.5ng/ml（正常參考值0-3.3ng/ml），NSE12.0ng/ml（正常參考值0-16.3ng/ml）。2.影像學(xué)檢查：胸部CT（2025年3月8日）：右肺上葉術(shù)后改變，右肺門及縱隔淋巴結(jié)較前增大，最大約1.5-×2.0-；雙肺散在微小結(jié)節(jié)，直徑約0.3-0.5-，較前無明顯變化。腰椎MRI（2025年3月9日）：L3、L5椎體及右側(cè)髂骨見多發(fā)異常信號(hào)影，T1WI低信號(hào)，T2WI壓脂高信號(hào)，增強(qiáng)掃描呈不均勻強(qiáng)化，考慮骨轉(zhuǎn)移瘤；L3-L5椎間盤突出，相應(yīng)硬膜囊受壓。全身骨掃描（2025年3月10日）：全身骨顯像示L3、L5椎體、右側(cè)髂骨、左側(cè)肩胛骨見異常放射性濃聚區(qū)，考慮骨轉(zhuǎn)移。3.其他檢查：心電圖：竇性心律，大致正常心電圖。肺功能檢查：FEV1/FVC75%，F(xiàn)EV1占預(yù)計(jì)值70%，提示輕度阻塞性通氣功能障礙。（五）入院診斷1.右肺鱗狀細(xì)胞癌術(shù)后復(fù)發(fā)（cT2bN2M1b，Ⅳ期）伴L3、L5椎體、右側(cè)髂骨、左側(cè)肩胛骨骨轉(zhuǎn)移2.高血壓病2級(jí)（很高危組）3.輕度營養(yǎng)不良二、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）護(hù)理問題1.疼痛：與骨轉(zhuǎn)移瘤侵犯骨膜、神經(jīng)及軟組織有關(guān)。2.有跌倒、骨折的風(fēng)險(xiǎn)：與骨轉(zhuǎn)移導(dǎo)致骨骼結(jié)構(gòu)破壞、肌力下降有關(guān)。3.營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與腫瘤消耗、疼痛影響進(jìn)食、消化吸收功能下降有關(guān)。4.焦慮、恐懼：與疾病x、疼痛折磨、擔(dān)心治療效果及預(yù)后有關(guān)。5.活動(dòng)無耐力：與疼痛、營養(yǎng)不良、腫瘤消耗有關(guān)。6.知識(shí)缺乏：與對(duì)肺癌骨轉(zhuǎn)移的疾病知識(shí)、治療方案、護(hù)理措施不了解有關(guān)。7.潛在并發(fā)癥：病理性骨折、脊髓壓迫綜合征、高鈣血癥、化療藥物不良反應(yīng)等。（二）護(hù)理目標(biāo)1.患者疼痛得到有效控制，VAS評(píng)分降至3分以下，睡眠質(zhì)量改善。2.患者住院期間無跌倒、骨折等意外事件發(fā)生。3.患者營養(yǎng)狀況得到改善，體重逐漸增加，ALB升至35g/L以上。4.患者焦慮、恐懼情緒得到緩解，能積極配合治療和護(hù)理。5.患者活動(dòng)耐力逐漸提高，能完成日常生活活動(dòng)。6.患者及家屬掌握肺癌骨轉(zhuǎn)移的相關(guān)疾病知識(shí)、治療方案及自我護(hù)理措施。7.患者未發(fā)生病理性骨折、脊髓壓迫綜合征等并發(fā)癥，或并發(fā)癥得到及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理。三、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）疼痛護(hù)理1.疼痛評(píng)估：采用數(shù)字評(píng)分法（VAS）每日定時(shí)評(píng)估患者疼痛程度，分別在晨起、午餐前、晚餐前、睡前各評(píng)估1次，同時(shí)記錄疼痛的性質(zhì)、部位、持續(xù)時(shí)間、誘發(fā)因素及緩解因素。入院時(shí)患者VAS評(píng)分7-8分，給予建立疼痛護(hù)理單，動(dòng)態(tài)監(jiān)測疼痛變化。2.藥物止痛護(hù)理：遵醫(yī)囑給予“硫酸嗎啡緩釋片30mgq12h口服”，告知患者及家屬該藥物的作用、用法、劑量及可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)（如惡心、嘔吐、便秘、嗜睡等）。首次服藥后30分鐘、1小時(shí)分別評(píng)估疼痛緩解情況，患者服藥1小時(shí)后VAS評(píng)分降至5分，疼痛有所緩解。第2天患者訴仍有疼痛，VAS評(píng)分4-5分，遵醫(yī)囑將硫酸嗎啡緩釋片劑量調(diào)整為40mgq12h口服，調(diào)整劑量后1小時(shí)評(píng)估VAS評(píng)分降至3分以下。同時(shí)給予“乳果糖口服液15mlqd口服”預(yù)防便秘，告知患者多飲溫開水，多進(jìn)食富含膳食纖維的食物。用藥期間密切觀察患者有無呼吸抑制、嗜睡、頭暈等不良反應(yīng)，患者未出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)。3.非藥物止痛護(hù)理：（1）體位護(hù)理：協(xié)助患者采取舒適的體位，如仰臥位時(shí)在腰部墊軟枕，側(cè)臥位時(shí)在兩腿之間夾軟枕，以減輕腰部壓力，緩解疼痛。（2）物理止痛：給予腰背部疼痛部位熱敷，溫度控制在40-45℃，每次15-20分鐘，每日2次，注意觀察皮膚有無燙傷。（3）心理干預(yù)：與患者溝通交流，傾聽其內(nèi)心感受，給予心理支持和安慰，分散患者對(duì)疼痛的注意力，如指導(dǎo)患者聽舒緩的音樂、看喜歡的電視節(jié)目等。（4）放松訓(xùn)練：指導(dǎo)患者進(jìn)行深呼吸放松訓(xùn)練，取舒適體位，閉上眼睛，緩慢深呼吸，吸氣4秒，屏氣2秒，呼氣6秒，重復(fù)進(jìn)行，每次10-15分鐘，每日2次，幫助患者緩解疼痛和焦慮情緒。（二）防跌倒、骨折護(hù)理1.風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：入院后采用Morse跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估x對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估，患者因骨轉(zhuǎn)移、疼痛、活動(dòng)受限，跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分為65分，屬于高風(fēng)險(xiǎn)跌倒患者。在患者床頭懸掛“防跌倒”警示標(biāo)識(shí)，并告知患者及家屬跌倒的風(fēng)險(xiǎn)和危害。2.環(huán)境安全管理：保持病房地面清潔干燥，無積水、雜物；病房光線充足，夜間開啟地腳燈；將患者常用物品（如水杯、呼叫器、遙控器等）放置在患者伸手可及的地方；病床高度調(diào)至合適位置，床欄拉起（尤其是夜間）；衛(wèi)生間安裝扶手，放置防滑墊。3.活動(dòng)指導(dǎo)：告知患者避免劇烈活動(dòng)、彎腰、負(fù)重、突然改變體位等動(dòng)作，起床時(shí)遵循“三部曲”（臥床30秒、坐起30秒、站立30秒），防止體位性低血壓。協(xié)助患者進(jìn)行床上活動(dòng)，如四肢屈伸、翻身等，翻身時(shí)動(dòng)作輕柔，避免拖、拉、推，防止骨骼損傷。根據(jù)患者疼痛緩解情況，逐漸增加活動(dòng)量，如在床邊坐起、站立、緩慢行走等，活動(dòng)時(shí)需有家屬或護(hù)理人員陪同。4.骨骼保護(hù)：遵醫(yī)囑給予“唑來膦酸注射液4mgivgttq4w”抑制骨破壞，輸注前告知患者藥物作用及可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)（如發(fā)熱、骨痛加重、乏力等），輸注時(shí)嚴(yán)格控制輸液速度，輸注時(shí)間不少于15分鐘。輸注后密切觀察患者體溫、骨痛變化，患者輸注后出現(xiàn)低熱，體溫37.8℃，給予物理降溫（溫水擦浴）后體溫降至正常，骨痛無明顯加重。（三）營養(yǎng)支持護(hù)理1.營養(yǎng)評(píng)估：采用主觀全面評(píng)定法（SGA）對(duì)患者進(jìn)行營養(yǎng)評(píng)估，患者呈消瘦貌，ALB32g/L，Hb115g/L，食欲差，進(jìn)食量少，營養(yǎng)評(píng)估為中度營養(yǎng)不良。2.飲食指導(dǎo)：與營養(yǎng)科醫(yī)生溝通，為患者制定個(gè)性化的飲食方案。指導(dǎo)患者進(jìn)食高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的食物，如瘦肉、魚類、蛋類、奶制品、豆制品、新鮮蔬菜和水果等。少食多餐，每日5-6餐，避免辛辣、油膩、刺激性食物。鼓勵(lì)患者多飲水，每日飲水量不少于1500ml。為患者創(chuàng)造良好的進(jìn)食環(huán)境，保持病房安靜、整潔，食物色香味俱全，以提高患者食欲。3.營養(yǎng)制劑補(bǔ)充：患者經(jīng)口進(jìn)食量仍不能滿足機(jī)體營養(yǎng)需求，遵醫(yī)囑給予“腸內(nèi)營養(yǎng)乳劑（TPF）500mlqd”口服補(bǔ)充營養(yǎng)，告知患者營養(yǎng)制劑的服用方法和注意事項(xiàng)，觀察患者服用后有無腹脹、腹瀉等不良反應(yīng)，患者未出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)。4.營養(yǎng)監(jiān)測：每周監(jiān)測患者體重、血常規(guī)、血生化（尤其是ALB、Hb）等指標(biāo)，評(píng)估營養(yǎng)狀況改善情況。患者入院時(shí)體重55kg，住院2周后體重增至57kg，ALB升至34g/L，Hb升至120g/L，營養(yǎng)狀況有所改善。（四）心理護(hù)理1.心理評(píng)估：采用焦慮自評(píng)x（SAS）和抑郁自評(píng)x（SDS）對(duì)患者進(jìn)行心理評(píng)估，患者SAS評(píng)分為65分，SDS評(píng)分為60分，存在中度焦慮和輕度抑郁情緒。2.溝通與支持：主動(dòng)與患者及家屬溝通交流，建立良好的護(hù)患關(guān)系。耐心傾聽患者的訴說，了解其內(nèi)心的擔(dān)憂和需求，給予針對(duì)性的心理疏導(dǎo)。向患者及家屬介紹肺癌骨轉(zhuǎn)移的治療x和成功案例，增強(qiáng)患者治療的信心。鼓勵(lì)家屬多陪伴、關(guān)心患者，給予情感支持，讓患者感受到家庭的溫暖。3.情緒疏導(dǎo)：指導(dǎo)患者采用合適的方法宣泄情緒，如向家人、朋友傾訴，寫日記等。組織患者參加科室的病友交流會(huì)，讓患者之間相互交流經(jīng)驗(yàn)和感受，減輕孤獨(dú)感和焦慮感。4.放松訓(xùn)練：除了前面提到的深呼吸放松訓(xùn)練外，還指導(dǎo)患者進(jìn)行漸進(jìn)式肌肉放松訓(xùn)練，從腳部開始，逐漸向上至頭部，依次收縮和放松各肌肉群，每次15-20分鐘，每日1次，幫助患者緩解焦慮、抑郁情緒。經(jīng)過2周的心理護(hù)理，患者SAS評(píng)分為50分，SDS評(píng)分為45分，焦慮、抑郁情緒明顯緩解。（五）活動(dòng)耐力護(hù)理1.活動(dòng)評(píng)估：評(píng)估患者的活動(dòng)耐力，患者入院時(shí)因疼痛和營養(yǎng)不良，活動(dòng)耐力較差，只能在床上進(jìn)行輕微活動(dòng)，稍活動(dòng)即感疲勞。2.循序漸進(jìn)活動(dòng)：根據(jù)患者的疼痛緩解情況和營養(yǎng)狀況改善情況，制定循序漸進(jìn)的活動(dòng)計(jì)劃。初始階段（入院1-3天）：以床上活動(dòng)為主，如四肢屈伸、翻身、踝泵運(yùn)動(dòng)等，每次活動(dòng)10-15分鐘，每日2-3次。過渡階段（入院4-7天）：患者疼痛緩解，VAS評(píng)分降至3分以下，可協(xié)助患者在床邊坐起、站立，每次5-10分鐘，每日2-3次，活動(dòng)時(shí)需有家屬或護(hù)理人員陪同。改善階段（入院8-14天）：患者可在病房內(nèi)緩慢行走，每次10-15分鐘，每日2-3次，逐漸增加行走距離和時(shí)間。3.活動(dòng)監(jiān)測：活動(dòng)過程中密切觀察患者的生命體征（如心率、呼吸、血壓）、面色、精神狀態(tài)等，如出現(xiàn)頭暈、心慌、氣短、疼痛加重等情況，立即停止活動(dòng)，臥床休息?；颊呋顒?dòng)過程中未出現(xiàn)明顯不適，活動(dòng)耐力逐漸提高，住院2周后可自行在病房內(nèi)行走30分鐘。（六）健康教育1.疾病知識(shí)宣教：向患者及家屬詳細(xì)介紹肺癌骨轉(zhuǎn)移的病因、臨床表現(xiàn)、治療方法及預(yù)后，讓患者及家屬對(duì)疾病有全面的認(rèn)識(shí)。發(fā)放疾病知識(shí)手冊(cè)，供患者及家屬隨時(shí)查閱。2.治療方案宣教：告知患者及家屬目前所采用的治療方案（如化療、靶向治療、止痛治療、抗骨轉(zhuǎn)移治療等）的目的、方法、療程及可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，讓患者及家屬做好心理準(zhǔn)備，積極配合治療。3.自我護(hù)理措施宣教：（1）疼痛自我管理：指導(dǎo)患者及家屬正確使用VAS評(píng)分法評(píng)估疼痛，掌握止痛藥物的服用方法和注意事項(xiàng)，出現(xiàn)疼痛加重或不良反應(yīng)時(shí)及時(shí)告知醫(yī)護(hù)人員。（2）防跌倒、骨折自我護(hù)理：告知患者及家屬日常生活中防跌倒、骨折的注意事項(xiàng)，如避免劇烈活動(dòng)、彎腰負(fù)重、突然改變體位等，起床時(shí)遵循“三部曲”。（3）營養(yǎng)自我護(hù)理：指導(dǎo)患者及家屬掌握合理的飲食方法，保證營養(yǎng)攝入。（4）活動(dòng)自我護(hù)理：指導(dǎo)患者根據(jù)自身情況循序漸進(jìn)地進(jìn)行活動(dòng)，避免過度勞累。4.復(fù)查指導(dǎo)：告知患者出院后定期復(fù)查的重要性，復(fù)查項(xiàng)目包括胸部CT、腰椎MRI、全身骨掃描、腫瘤標(biāo)志物、血常規(guī)、血生化等，復(fù)查時(shí)間為出院后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月，以后每6個(gè)月復(fù)查1次，如有不適及時(shí)就診。（七）并發(fā)癥的觀察與護(hù)理1.病理性骨折：密切觀察患者骨骼疼痛部位、性質(zhì)、程度的變化，有無肢體畸形、活動(dòng)受限等情況。告知患者避免誘發(fā)骨折的因素，如劇烈活動(dòng)、外傷等。如出現(xiàn)病理性骨折，立即協(xié)助患者臥床休息，避免搬動(dòng)，及時(shí)通知醫(yī)生進(jìn)行處理。2.脊髓壓迫綜合征：密切觀察患者有無下肢麻木、無力、感覺異常、大小便失禁等脊髓壓迫癥狀。如出現(xiàn)上述癥狀，立即讓患者臥床休息，抬高床頭15-30°，避免彎腰、低頭等動(dòng)作，及時(shí)通知醫(yī)生進(jìn)行MRI檢查，明確診斷后給予脫水、激素等治療，必要時(shí)行手術(shù)治療。3.高鈣血癥：密切觀察患者有無惡心、嘔吐、食欲不振、便秘、口渴、多尿、乏力、意識(shí)改變等高鈣血癥癥狀。定期監(jiān)測血鈣水平，如出現(xiàn)高鈣血癥，遵醫(yī)囑給予補(bǔ)液、利尿、雙膦酸鹽類藥物等治療，鼓勵(lì)患者多飲水，促進(jìn)鈣的排泄。4.化療藥物不良反應(yīng)：患者入院后第5天開始行“吉西他濱+順鉑”方案化療，化療前給予止吐、抗過敏等預(yù)處理?；熎陂g密切觀察患者有無惡心、嘔吐、脫發(fā)、骨髓抑制、肝腎功能損害等不良反應(yīng)。（1）胃腸道反應(yīng)：患者化療后出現(xiàn)輕度惡心，無嘔吐，給予“甲氧氯普胺10mgimprn”，指導(dǎo)患者進(jìn)食清淡、易消化的食物，少食多餐，患者胃腸道反應(yīng)逐漸緩解。（2）骨髓抑制：化療后第3天復(fù)查血常規(guī)：WBC3.0×10/L，N45%，遵醫(yī)囑給予“重組人粒細(xì)胞集落刺激因子75μgihqd”，化療后第5天復(fù)查血常規(guī)：WBC5.5×10/L，N60%，骨髓抑制得到糾正。（3）肝腎功能損害：化療前后監(jiān)測肝腎功能，未見明顯異常。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理亮點(diǎn)1.疼痛管理個(gè)體化：針對(duì)患者的疼痛特點(diǎn)，采用藥物止痛與非藥物止痛相結(jié)合的方法，動(dòng)態(tài)調(diào)整止痛藥物劑量，有效控制了患者的疼痛，VAS評(píng)分降至3分以下，提高了患者的生活質(zhì)量。2.防跌倒、骨折護(hù)理全面：通過跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、環(huán)境安全管理、活動(dòng)指導(dǎo)、骨骼保護(hù)等多方面的護(hù)理措施，患者住院期間未發(fā)生跌倒、骨折等意外事件，保障了患者的安全。3.心理護(hù)理針對(duì)性強(qiáng)：通過心理評(píng)估，了解患者的焦慮、抑郁情緒，采取溝通支持、情緒疏導(dǎo)、放松訓(xùn)練等針對(duì)性的心理護(hù)理措施，有效緩解了患者的不良情緒，提高了患者的治療依從性。4.健康教育多元化：采用口頭宣教、發(fā)放手冊(cè)、病友交流等多種方式對(duì)患者及家屬進(jìn)行健康教育，讓患者及家屬全面掌握了疾病知識(shí)、治療方案及自我護(hù)理措施，提高了患者的自我管理能力。（二）護(hù)理不足1.營養(yǎng)支持力度有待加強(qiáng)：雖然患者的營養(yǎng)狀況有所改善，但ALB仍未達(dá)到正常水平，可能與患者食欲改善不明顯、腸內(nèi)營養(yǎng)制劑補(bǔ)充劑量不足有關(guān)。2.康