DRG背景下臨床科室成本分?jǐn)偛呗匝芯垦葜v人DRG背景下臨床科室成本分?jǐn)偛呗匝芯孔鳛獒t(yī)療行業(yè)從業(yè)者，我親歷了醫(yī)保支付方式改革從“按項(xiàng)目付費(fèi)”到“按病種付費(fèi)”的深刻變革。DRG（按疾病診斷相關(guān)分組）付費(fèi)的全面推行，如同一場“倒逼式”的革命，不僅改變了醫(yī)院的收入結(jié)構(gòu)，更對(duì)臨床科室的成本管理提出了前所未有的挑戰(zhàn)。臨床科室作為醫(yī)院成本核算的基本單元，其成本分?jǐn)偟暮侠硇耘c科學(xué)性，直接關(guān)系到醫(yī)療資源的配置效率、科室運(yùn)營的可持續(xù)性，乃至醫(yī)院在DRG體系下的核心競爭力。基于此，本文結(jié)合行業(yè)實(shí)踐與理論思考，對(duì)DRG背景下臨床科室成本分?jǐn)偛呗哉归_系統(tǒng)研究，以期為同行提供可借鑒的思路與方法。###一、DRG對(duì)臨床科室成本管理的沖擊與當(dāng)前分?jǐn)偫Ь?###（一）DRG付費(fèi)機(jī)制的核心邏輯與成本管理轉(zhuǎn)向DRG付費(fèi)的本質(zhì)是通過“打包付費(fèi)”實(shí)現(xiàn)“結(jié)余留用、超支不補(bǔ)”，將醫(yī)療服務(wù)的價(jià)值與成本效益直接掛鉤。在此機(jī)制下，醫(yī)院對(duì)單一患者的收入取決于DRG組別的付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，而成本則取決于實(shí)際資源消耗。這一轉(zhuǎn)變徹底打破了傳統(tǒng)“收入導(dǎo)向”的運(yùn)營模式，迫使臨床科室從“多做項(xiàng)目多收入”轉(zhuǎn)向“控成本、提質(zhì)量、增效益”。例如，某三甲醫(yī)院骨科在DRG實(shí)施前，高值耗材使用量年均增長12%，而DRG付費(fèi)后，同一DRG組（如“股骨頸置換術(shù)”）的耗材成本需嚴(yán)格控制在付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)85%以內(nèi)才能實(shí)現(xiàn)結(jié)余，這直接倒逼科室建立“術(shù)前評(píng)估-術(shù)中控制-術(shù)后分析”的全流程成本管控體系。####（二）當(dāng)前臨床科室成本分?jǐn)偟闹饕獑栴}01成本歸集精準(zhǔn)度不足成本歸集精準(zhǔn)度不足臨床科室的成本核算多停留在“科室級(jí)”層面，難以細(xì)化至具體病種、術(shù)式甚至患者。例如，內(nèi)科系統(tǒng)的“肺炎”DRG組包含多種病原體類型、并發(fā)癥嚴(yán)重程度不同的患者，若將其藥品、檢查、護(hù)理等成本簡單歸集至科室，無法真實(shí)反映不同病例的成本差異，導(dǎo)致科室內(nèi)部“盈虧不明”，難以針對(duì)性優(yōu)化。02間接成本分?jǐn)偡椒▎我婚g接成本分?jǐn)偡椒▎我婚g接成本（如管理費(fèi)用、醫(yī)輔科室成本）的分?jǐn)偲毡椴捎谩鞍词杖氡壤薄鞍慈藛T數(shù)”等粗放式方法，未能體現(xiàn)“誰受益、誰承擔(dān)”的原則。例如，檢驗(yàn)科、影像科等醫(yī)輔科室的成本若按科室收入比例分?jǐn)偅赡軐?dǎo)致高收入科室（如外科）承擔(dān)過多間接成本，而實(shí)際資源消耗少的科室成本虛高，引發(fā)科室間的“成本不公”。03科室參與度與成本意識(shí)薄弱科室參與度與成本意識(shí)薄弱多數(shù)臨床科室將成本管理視為“財(cái)務(wù)部門的工作”，對(duì)成本分?jǐn)偟牧鞒?、?biāo)準(zhǔn)缺乏了解，主動(dòng)控制成本的意識(shí)不足。筆者曾調(diào)研某二級(jí)醫(yī)院，發(fā)現(xiàn)80%的臨床醫(yī)生不清楚本科室主要DRG組的成本結(jié)構(gòu)，更無法判斷哪些檢查、耗材是“必需的”，哪些是“可優(yōu)化的”，導(dǎo)致資源浪費(fèi)現(xiàn)象普遍存在。04成本數(shù)據(jù)與DRG管理脫節(jié)成本數(shù)據(jù)與DRG管理脫節(jié)部分醫(yī)院的成本核算系統(tǒng)與DRG分組器、醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)未實(shí)現(xiàn)互聯(lián)互通，成本數(shù)據(jù)滯后、維度單一，無法支持DRG組的成本效益分析。例如，財(cái)務(wù)部門提供的科室成本數(shù)據(jù)可能按“自然月”統(tǒng)計(jì)，而DRG分組需按“出院病例”實(shí)時(shí)歸集，二者時(shí)間維度不匹配，導(dǎo)致管理者難以及時(shí)發(fā)現(xiàn)超支病例并干預(yù)。###二、臨床科室成本分?jǐn)偟睦碚摶A(chǔ)與原則####（一）成本分?jǐn)偟暮诵睦碚撝?5作業(yè)成本法（ABC）作業(yè)成本法（ABC）作業(yè)成本法以“作業(yè)”為核心，將資源消耗歸集到作業(yè)，再將作業(yè)成本分配到成本對(duì)象（如DRG組）。該方法通過識(shí)別“成本動(dòng)因”（如“護(hù)理小時(shí)數(shù)”“手術(shù)復(fù)雜度”），能夠精準(zhǔn)反映不同DRG組的資源消耗差異，特別適用于臨床科室這種間接成本占比高、作業(yè)流程復(fù)雜的場景。例如，某醫(yī)院心內(nèi)科應(yīng)用作業(yè)成本法后，發(fā)現(xiàn)“急性心肌梗死”DRG組的護(hù)理成本動(dòng)因是“監(jiān)護(hù)小時(shí)數(shù)”，而非傳統(tǒng)方法中的“床日數(shù)”，據(jù)此調(diào)整護(hù)理排班后，該組護(hù)理成本降低18%。06成本中心理論成本中心理論成本中心理論將醫(yī)院劃分為不同層級(jí)的責(zé)任中心，臨床科室作為“直接成本中心”，需對(duì)其可控成本（如耗材、人力）負(fù)責(zé)，而間接成本則通過“內(nèi)部轉(zhuǎn)移價(jià)格”分?jǐn)偂RG背景下，臨床科室既是成本中心，也是“利潤中心”（需承擔(dān)DRG組付費(fèi)與成本之差的盈虧），這要求科室從“被動(dòng)接受成本”轉(zhuǎn)向“主動(dòng)管理盈虧”。####（二）成本分?jǐn)偟幕驹瓌t07相關(guān)性原則相關(guān)性原則成本分?jǐn)傂枧cDRG組的臨床特征高度相關(guān)，例如，手術(shù)類DRG組的成本應(yīng)重點(diǎn)分?jǐn)偸中g(shù)耗材、麻醉費(fèi)用，而非藥品費(fèi)用；內(nèi)科保守治療DRG組則應(yīng)關(guān)注藥品、檢查檢驗(yàn)成本。08可操作性原則可操作性原則分?jǐn)偡椒ㄐ杓骖櫩茖W(xué)性與簡便性，避免因過度復(fù)雜導(dǎo)致臨床科室難以理解和執(zhí)行。例如，對(duì)于高頻DRG組（如“慢性阻塞性肺疾病”），可制定標(biāo)準(zhǔn)成本分?jǐn)偰Ｐ?；?duì)于低頻復(fù)雜DRG組，可采用個(gè)案分析法。09激勵(lì)相容原則激勵(lì)相容原則分?jǐn)偨Y(jié)果應(yīng)與科室績效掛鉤，引導(dǎo)科室主動(dòng)優(yōu)化成本結(jié)構(gòu)。例如，對(duì)DRG組成本控制達(dá)標(biāo)的科室給予結(jié)余獎(jiǎng)勵(lì)，對(duì)超支科室分析原因并要求整改，形成“控成本-得收益-再優(yōu)化”的正向循環(huán)。###三、DRG背景下臨床科室成本分?jǐn)偟木唧w策略####（一）構(gòu)建“DRG組-臨床路徑”雙維度的成本歸集體系10以DRG組為成本核算對(duì)象以DRG組為成本核算對(duì)象打破傳統(tǒng)“科室-項(xiàng)目”的成本歸集模式，建立“DRG組-成本要素”的歸集路徑。具體而言：-直接成本歸集：將藥品、耗材、直接人力（醫(yī)生、護(hù)士）、設(shè)備折舊等直接消耗按DRG組別歸集。例如，通過HIS系統(tǒng)提取某DRG組所有患者的藥品明細(xì)（如“單抗類藥物”），按實(shí)際用量計(jì)入該組成本；通過手術(shù)麻醉系統(tǒng)提取耗材使用記錄，關(guān)聯(lián)至對(duì)應(yīng)DRG組。-間接成本分?jǐn)偅翰捎米鳂I(yè)成本法，將醫(yī)輔科室（檢驗(yàn)、影像、病理）的成本按“服務(wù)量”分?jǐn)傊僚R床科室，再按DRG組的資源消耗特征二次分?jǐn)?。例如，檢驗(yàn)科的成本按“檢驗(yàn)項(xiàng)目數(shù)”分?jǐn)傊粮骺剖?，某DRG組的檢驗(yàn)成本=該組檢驗(yàn)項(xiàng)目數(shù)×單位項(xiàng)目分?jǐn)偝杀尽?1嵌入臨床路徑優(yōu)化成本結(jié)構(gòu)嵌入臨床路徑優(yōu)化成本結(jié)構(gòu)將成本分?jǐn)偱c臨床路徑管理深度結(jié)合，通過路徑標(biāo)準(zhǔn)化減少“非必要”資源消耗。例如，針對(duì)“腹腔鏡膽囊切除術(shù)”DRG組，制定包含“術(shù)前檢查項(xiàng)目清單”“術(shù)中耗材使用標(biāo)準(zhǔn)”“術(shù)后護(hù)理路徑”的臨床路徑，并設(shè)定各環(huán)節(jié)的成本閾值。當(dāng)實(shí)際成本超過閾值時(shí)，系統(tǒng)自動(dòng)預(yù)警，科室需分析原因（如耗材替換、檢查優(yōu)化），逐步降低路徑外成本占比。####（二）建立“固定成本-變動(dòng)成本”分類分?jǐn)偰Ｐ?2固定成本的分?jǐn)傔壿嫻潭ǔ杀镜姆謹(jǐn)傔壿嫻潭ǔ杀荆ㄈ缈剖以O(shè)備折舊、房屋租金、基本工資）與業(yè)務(wù)量短期變化無關(guān)，但長期看需通過業(yè)務(wù)量攤薄。DRG背景下，固定成本可按“DRG組權(quán)重”分?jǐn)偅瑱?quán)重越高（代表資源消耗越大），分?jǐn)偟墓潭ǔ杀驹蕉?。例如，某醫(yī)院骨科設(shè)備折舊100萬元/年，若“股骨頸置換術(shù)”（權(quán)重2.5）和“四肢骨折內(nèi)固定術(shù)”（權(quán)重1.2）的年例數(shù)分別為200例、300例，則：-總權(quán)重=200×2.5+300×1.2=800-“股骨頸置換術(shù)”分?jǐn)偣潭ǔ杀?200×2.5/800×100萬=62.5萬-“四肢骨折內(nèi)固定術(shù)”分?jǐn)偣潭ǔ杀?300×1.2/800×100萬=45萬13變動(dòng)成本的分?jǐn)傔壿嬜儎?dòng)成本的分?jǐn)傔壿嬜儎?dòng)成本（如耗材、藥品、計(jì)件工資）與業(yè)務(wù)量直接相關(guān)，需按“實(shí)際消耗”精準(zhǔn)歸集。例如，某DRG組的藥品成本=該組患者實(shí)際藥品費(fèi)用×（1-藥品損耗率），耗材成本=使用量×單位采購成本（考慮批量采購折扣）。對(duì)于可避免的變動(dòng)成本（如高值耗材替代），可通過“價(jià)值分析”優(yōu)化，例如用國產(chǎn)可吸收縫線替代進(jìn)口縫線，在不影響療效的前提下降低耗材成本30%。####（三）推行“科室-醫(yī)生”兩級(jí)成本責(zé)任制14科室層面的成本責(zé)任考核科室層面的成本責(zé)任考核將DRG組成本控制目標(biāo)納入科室績效考核，設(shè)定“成本控制率”（實(shí)際成本/DRG付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)）為核心指標(biāo)，輔以“CMI值（病例組合指數(shù)）”“時(shí)間消耗指數(shù)”等指標(biāo)。例如，某醫(yī)院規(guī)定：成本控制率≤85%的科室，提取結(jié)余的50%作為科室獎(jiǎng)勵(lì)；85%-100%的科室不獎(jiǎng)不罰；＞100%的科室扣減績效的5%-10%，且需提交成本分析報(bào)告。15醫(yī)生層面的成本行為引導(dǎo)醫(yī)生層面的成本行為引導(dǎo)通過“日間手術(shù)”“臨床路徑外審批”等機(jī)制，將成本控制責(zé)任下沉至醫(yī)生。例如，對(duì)“日間白內(nèi)障手術(shù)”DRG組，設(shè)定醫(yī)生人均耗材使用上限，超限部分由醫(yī)生個(gè)人承擔(dān)30%；對(duì)于“非必需檢查”，需填寫《DRG組外醫(yī)療項(xiàng)目申請(qǐng)表》，經(jīng)科室主任和醫(yī)保辦審批后方可執(zhí)行，從源頭減少不合理成本。####（四）依托信息化工具實(shí)現(xiàn)成本動(dòng)態(tài)監(jiān)控16構(gòu)建“業(yè)財(cái)一體化”成本管理系統(tǒng)構(gòu)建“業(yè)財(cái)一體化”成本管理系統(tǒng)整合HIS、LIS、PACS、成本核算系統(tǒng)、DRG分組器等數(shù)據(jù)源，實(shí)現(xiàn)“患者診療數(shù)據(jù)-成本數(shù)據(jù)-DRG分組數(shù)據(jù)”的實(shí)時(shí)對(duì)接。例如，當(dāng)患者出院時(shí)，系統(tǒng)自動(dòng)提取診斷、手術(shù)、耗材、藥品等數(shù)據(jù)，生成該病例所屬DRG組及實(shí)時(shí)成本，并與付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)比，顯示“結(jié)余”或“超支”狀態(tài)，為臨床科室提供即時(shí)反饋。17開發(fā)成本分?jǐn)倹Q策支持模塊開發(fā)成本分?jǐn)倹Q策支持模塊基于歷史數(shù)據(jù)，建立DRG組成本預(yù)測模型，輔助科室進(jìn)行事前決策。例如，科室計(jì)劃開展一項(xiàng)新技術(shù)前，可輸入“擬用耗材類型”“手術(shù)時(shí)長”等參數(shù)，系統(tǒng)預(yù)測該技術(shù)對(duì)應(yīng)DRG組的預(yù)期成本，判斷是否能在付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)實(shí)現(xiàn)盈利；對(duì)于超支DRG組，系統(tǒng)可提供“成本優(yōu)化建議”（如替換耗材、縮短住院日），幫助科室精準(zhǔn)施策。18###四、策略實(shí)施的保障措施###四、策略實(shí)施的保障措施####（一）組織保障：成立跨部門成本管理小組由院長牽頭，財(cái)務(wù)科、醫(yī)保辦、醫(yī)務(wù)科、信息科及臨床科室負(fù)責(zé)人組成“DRG成本管理小組”，負(fù)責(zé)制定成本分?jǐn)偡桨?、協(xié)調(diào)部門間協(xié)作、監(jiān)督策略落地。例如，某醫(yī)院每月召開成本分析會(huì)，財(cái)務(wù)科通報(bào)各DRG組成本數(shù)據(jù)，醫(yī)務(wù)科分析臨床路徑執(zhí)行情況，臨床科室提出優(yōu)化建議，形成“數(shù)據(jù)反饋-問題分析-措施改進(jìn)”的閉環(huán)管理。####（二）制度保障：完善成本分?jǐn)偱c績效激勵(lì)制度制定《DRG臨床科室成本分?jǐn)偣芾磙k法》，明確成本歸集范圍、分?jǐn)偡椒?、考核?biāo)準(zhǔn)及獎(jiǎng)懲措施；修訂績效考核方案，提高“成本控制”“CMI值”等指標(biāo)的權(quán)重，引導(dǎo)科室從“規(guī)模擴(kuò)張”轉(zhuǎn)向“內(nèi)涵發(fā)展”。例如，某醫(yī)院將科室績效的40%與DRG組成本效益掛鉤，有效抑制了“高耗低效”的醫(yī)療行為。###四、策略實(shí)施的保障措施####（三）人員保障：加強(qiáng)臨床科室成本管理培訓(xùn)針對(duì)臨床科室醫(yī)生、護(hù)士、科室主任開展分層培訓(xùn)：對(duì)醫(yī)生，重點(diǎn)培訓(xùn)“臨床路徑成本控制”“耗材合理使用”等實(shí)操技能；對(duì)護(hù)士，培訓(xùn)“護(hù)理成本動(dòng)因識(shí)別”“耗材管理規(guī)范”；對(duì)科室主任，培訓(xùn)“DRG成本分析”“科室運(yùn)營決策”等管理知識(shí)。例如，某醫(yī)院通過“成本管理案例大賽”，讓科室分享降本增效經(jīng)驗(yàn)，提升全員參與意識(shí)。####（四）技術(shù)保障：升級(jí)成本核算與信息支持系統(tǒng)投入專項(xiàng)資金升級(jí)成本核算系統(tǒng)，支持DRG組維度成本歸集、分?jǐn)?；加?qiáng)信息科與臨床科室的協(xié)作，確保數(shù)據(jù)接口順暢、數(shù)據(jù)質(zhì)量可靠。例如，某醫(yī)院引入“AI耗材管理柜”，實(shí)現(xiàn)高值耗材的掃碼取用、自動(dòng)核銷，減少耗材浪費(fèi)和流失，使骨科DRG組耗材成本降低15%。19###五、案例實(shí)踐與效果評(píng)估###五、案例實(shí)踐與效果評(píng)估以筆者所在醫(yī)院為例，作為DRG付費(fèi)試點(diǎn)單位，2022年起實(shí)施上述成本分?jǐn)偛呗?，選取心血管內(nèi)科為試點(diǎn)科室，經(jīng)過1年實(shí)踐，取得顯著成效：####（一）成本結(jié)構(gòu)優(yōu)化心血管內(nèi)科主要DRG組（如“急性心肌梗死”“冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病”）的直接成本中，耗材占比從58%降至45%，藥品占比從22%降至18%，而體現(xiàn)技術(shù)價(jià)值的護(hù)理、診療服務(wù)成本占比從20%升至37%，成本結(jié)構(gòu)更趨合理。####（二）運(yùn)營效率提升科室CMI值從1.2提升至1.35，表明病例復(fù)雜度增加；同時(shí)，DRG組平均住院日從8.5天縮短至7.2天，床位周轉(zhuǎn)率提高15%，間接成本攤薄效應(yīng)顯著。####（三）醫(yī)保結(jié)余增加###五、案例實(shí)踐與效果評(píng)估2022年心血管內(nèi)科DRG組總成本較付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)低12%，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保結(jié)余230萬元，其中30%（69萬元）用于獎(jiǎng)勵(lì)科室，醫(yī)護(hù)人員降本增效積極性顯著提升。####（四）醫(yī)療質(zhì)量穩(wěn)定在成本控制的同時(shí)，科室患者滿意度從92%升至95%，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率從3.8%降至3.2%，表明成本分?jǐn)偛⑽礌奚t(yī)療質(zhì)量，反而推動(dòng)了“優(yōu)質(zhì)、高效、低耗”的醫(yī)療服務(wù)模式。20###六、總結(jié)與展望###六、總結(jié)與展望DRG付費(fèi)改革背景下，臨床科室成本分?jǐn)傄巡辉偈呛唵蔚摹俺杀痉謹(jǐn)偂?，而是關(guān)乎醫(yī)院戰(zhàn)略轉(zhuǎn)型與高質(zhì)量發(fā)展的“系統(tǒng)性工程”。通過構(gòu)建“DRG組-臨床路徑”雙維度歸集體系、推行“固定-變動(dòng)成本”分類分?jǐn)偰?/p>