醫(yī)院運營成本控制的DRG策略演講人醫(yī)院運營成本控制的DRG策略作為在醫(yī)院運營管理一線深耕十余年的從業(yè)者，我親歷了醫(yī)保支付方式從按項目付費到DRG（疾病診斷相關(guān)分組）付費的深刻變革。這一變革不僅倒逼醫(yī)院從“規(guī)模擴張型”向“質(zhì)量效益型”轉(zhuǎn)型，更將成本控制提升至關(guān)乎醫(yī)院生存與發(fā)展的戰(zhàn)略高度。DRG付費的核心在于“打包付費、結(jié)余留用、超支不補”，這要求醫(yī)院必須以DRG分組為邏輯起點，重構(gòu)成本核算體系、優(yōu)化資源配置、規(guī)范診療行為。本文將從DRG對醫(yī)院成本結(jié)構(gòu)的沖擊出發(fā)，系統(tǒng)闡述基于DRG的運營成本控制策略，并結(jié)合實踐案例分享落地經(jīng)驗，為同行提供一套可操作、可持續(xù)的成本控制框架。###一、DRG付費對醫(yī)院成本結(jié)構(gòu)的系統(tǒng)性重構(gòu)在傳統(tǒng)按項目付費模式下，醫(yī)院的收入與醫(yī)療服務量直接掛鉤，成本控制多聚焦于“節(jié)流”式的行政手段，如壓縮耗材采購成本、控制管理費用等。然而，DRG付費通過“打包支付”將醫(yī)療服務的價值與成本直接綁定，徹底改變了醫(yī)院的成本邏輯與收入結(jié)構(gòu)。####（一）成本中心從“項目”向“病例”轉(zhuǎn)移DRG將臨床相似、資源消耗相近的病例分為同一組，每個組別設定支付標準。這意味著，醫(yī)院不再為單個檢查、藥品或治療項目收費，而是為整個“病例診療包”收費。例如，一個“急性闌尾炎伴穿孔”的DRG組，其支付標準已涵蓋患者從入院檢查、手術(shù)、用藥到出院的全部費用。此時，成本控制的最小單位從“單次檢查”轉(zhuǎn)變?yōu)椤罢麄€病例”，要求醫(yī)院必須以病例為單位，全流程核算成本與收益。####（二）成本結(jié)構(gòu)從“顯性”向“隱性”延伸###一、DRG付費對醫(yī)院成本結(jié)構(gòu)的系統(tǒng)性重構(gòu)傳統(tǒng)成本控制多關(guān)注藥品、耗材等顯性成本，這些成本占醫(yī)院總成本的60%-70%。但在DRG付費下，隱性成本的重要性凸顯：一是時間成本，如患者平均住院日延長會增加分攤的固定成本（床位、設備折舊）；二是質(zhì)量成本，如術(shù)后并發(fā)癥導致的治療周期延長、二次入院，會直接推高病例的實際成本；三是管理成本，如DRG分組、編碼、數(shù)據(jù)分析等新增的管理環(huán)節(jié)，需投入人力與信息化資源。####（三）成本壓力從“臨床科室”向“全院”傳導DRG付費下，臨床科室成為成本控制的直接責任主體。例如，外科系統(tǒng)需控制手術(shù)耗材使用、縮短術(shù)后康復時間；內(nèi)科系統(tǒng)需優(yōu)化檢查檢驗流程，減少不必要的重復檢查。同時，醫(yī)技科室（檢驗、影像）、行政后勤科室（采購、設備、信息）的成本效率也直接影響臨床科室的病例成本——若檢驗報告出具延遲導致患者住院日延長，醫(yī)技科室的“時間成本”最終會轉(zhuǎn)嫁為臨床科室的“超支成本”。這種“全院一盤棋”的成本傳導機制，打破了以往“臨床只管治病、后勤只管保障”的割裂局面。###二、基于DRG的醫(yī)院運營成本控制核心策略面對DRG帶來的成本重構(gòu)，醫(yī)院需構(gòu)建“事前規(guī)劃、事中控制、事后分析”的全流程成本控制體系，從診療路徑、成本核算、資源整合、信息化支撐、績效激勵五個維度，實現(xiàn)“優(yōu)質(zhì)、高效、低耗”的運營目標。####（一）以DRG分組為基礎(chǔ)，優(yōu)化臨床診療路徑標準化臨床路徑是規(guī)范診療行為、減少變異成本的核心工具。在DRG付費下，需以DRG組為單位，制定“標準化診療路徑+個性化調(diào)整”的雙軌路徑體系?；贒RG分組的路徑制定針對每個DRG組，由臨床科室牽頭，聯(lián)合醫(yī)保、質(zhì)控、藥學等部門，制定包含“入院標準、檢查項目、治療方案、耗材使用、出院標準”的標準化路徑。例如，對于“單純性膽囊炎”DRG組，路徑可明確“首日完成血常規(guī)、超聲、腹部CT平掃，24小時內(nèi)行腹腔鏡膽囊切除術(shù)，術(shù)后1天流質(zhì)飲食，術(shù)后2天出院”。標準化的路徑能減少“過度醫(yī)療”與“醫(yī)療不足”，從源頭控制成本。路徑執(zhí)行的實時監(jiān)控與變異分析通過電子病歷系統(tǒng)（EMR）嵌入臨床路徑模塊，實時監(jiān)控路徑執(zhí)行情況。當出現(xiàn)變異（如患者出現(xiàn)并發(fā)癥、檢查結(jié)果異常需調(diào)整方案）時，系統(tǒng)自動預警并記錄變異原因。每月召開多學科變異分析會，統(tǒng)計高頻變異類型：若某DRG組的“術(shù)后感染”變異率顯著高于平均水平，需從手術(shù)室消毒流程、抗菌藥物使用規(guī)范等環(huán)節(jié)查找原因，優(yōu)化路徑細節(jié)。持續(xù)改進的PDCA循環(huán)將DRG組成本、CMI值（病例組合指數(shù)）、并發(fā)癥發(fā)生率等指標納入路徑評價體系，每季度對路徑執(zhí)行效果進行復盤。例如，某醫(yī)院通過分析發(fā)現(xiàn)，“老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)”DRG組的術(shù)后康復時間較長，通過引入“加速康復外科（ERAS）”理念，優(yōu)化術(shù)后鎮(zhèn)痛方案與早期活動流程，將平均住院日從14天縮短至9天，病例成本下降18%。####（二）以精細化為目標，構(gòu)建DRG成本核算體系精準的成本核算是DRG成本控制的前提。醫(yī)院需建立“院-科-組”三級成本核算體系，將DRG組成本細化至醫(yī)療服務項目、藥品、耗材等最小單元。DRG成本核算框架搭建-直接成本歸集：通過醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）與EMR對接，自動抓取每個病例的直接成本，包括藥品費、耗材費、手術(shù)費、檢查檢驗費等。例如，骨科手術(shù)病例可直接歸集植入性耗材（鋼板、釘子）、手術(shù)器械包、麻醉藥品等成本。-間接成本分攤：對于無法直接歸集的間接成本（如設備折舊、管理費用），采用“成本動因法”分攤至DRG組。例如，CT設備的折舊成本可按“各DRG組的檢查人次占比”分攤；行政后勤費用可按“各科室的收入占比”分攤。成本動因分析與標桿管理對每個DRG組的成本結(jié)構(gòu)進行動因分析，識別“成本驅(qū)動因素”。例如，某醫(yī)院發(fā)現(xiàn)“慢性心力衰竭”DRG組的藥品成本占比達45%，高于同類醫(yī)院35%的平均水平。進一步分析發(fā)現(xiàn)，該科室輔助用藥使用率過高，通過制定輔助用藥目錄、處方前置審核，將藥品成本降至32%。同時，建立DRG組成本標桿數(shù)據(jù)庫，與同級醫(yī)院同組成本對比，找出差距并制定改進目標。病種盈虧分析與資源優(yōu)化每月生成DRG組盈虧報表，對“高成本、低收益”的組別進行重點干預。例如，若“腦梗死伴并發(fā)癥”DRG組的實際成本高于支付標準15%，需分析原因：是康復設備使用率低？還是抗菌藥物濫用？通過調(diào)整康復設備排班、加強抗菌藥物分級管理，逐步扭虧為盈。對于“低成本、高收益”的組別，需警惕是否存在“醫(yī)療不足”，避免為追求結(jié)余而降低醫(yī)療質(zhì)量。####（三）以效率為導向，整合醫(yī)療資源與優(yōu)化流程DRG付費的本質(zhì)是“按價值付費”，而資源效率是價值的核心體現(xiàn)。醫(yī)院需從人力、設備、床位等關(guān)鍵資源入手，提升資源利用效率。人力資源的彈性配置與多學科協(xié)作（MDT）-彈性排班與績效掛鉤：根據(jù)DRG組的收治量波動，動態(tài)調(diào)整醫(yī)護排班。例如，外科手術(shù)量集中在周一至周三，可安排更多高年資護士值班；周四至周五以術(shù)后康復為主，增加康復治療師配置。同時，將醫(yī)護人員的績效與DRG組成本結(jié)余、CMI值掛鉤，激勵“用更少的資源治好病”。-MDT模式降低診療成本：對于復雜病例（如多器官功能衰竭），通過MDT整合多學科資源，避免重復檢查與無效治療。例如，某腫瘤醫(yī)院通過MDT會診，將“肺癌伴腦轉(zhuǎn)移”患者的術(shù)前檢查從10項優(yōu)化至6項，平均術(shù)前等待時間從5天縮短至3天，住院成本降低12%。設備資源的共享與使用率提升-大型設備檢查預約制：針對CT、MRI等大型設備，推行“分時段預約”，減少患者等待時間與設備閑置。例如，某醫(yī)院通過優(yōu)化檢查預約流程，將MRI設備使用率從65%提升至85%，單臺設備年收入增加300萬元，間接攤薄了固定成本。-便攜式設備替代與下沉：對于常規(guī)檢查，推廣便攜式超聲、動態(tài)心電圖等設備，將檢查服務前移至床旁，減少患者往返檢查科室的時間成本。例如，心內(nèi)科通過便攜式心電圖設備，將“急性心肌梗死”患者的急診檢查時間從30分鐘縮短至10分鐘，為搶救爭取了寶貴時間。床位資源的周轉(zhuǎn)與分級管理-縮短平均住院日（ALOS）：通過優(yōu)化術(shù)前準備流程、推廣“日間手術(shù)”模式，縮短ALOS。例如，某醫(yī)院將“白內(nèi)障”手術(shù)納入日間手術(shù)，患者24小時內(nèi)完成入院-手術(shù)-出院，ALOS從5天降至1天，床位周轉(zhuǎn)率提升300%。-分級診療與床位共享：建立“輕癥在社區(qū)、重癥在醫(yī)院、康復在機構(gòu)”的分級診療體系，通過醫(yī)聯(lián)體共享床位資源。例如，與社區(qū)衛(wèi)生服務中心合作，將術(shù)后康復期患者下轉(zhuǎn)，三級醫(yī)院的康復床位使用率提升至90%，同時降低了患者的總體醫(yī)療成本。####（四）以數(shù)據(jù)為支撐，強化信息化與智能化建設DRG成本控制高度依賴數(shù)據(jù)支撐，醫(yī)院需構(gòu)建“數(shù)據(jù)采集-分析-決策”的閉環(huán)管理體系，為成本控制提供實時、精準的依據(jù)。一體化信息平臺建設整合HIS、EMR、LIS（檢驗信息系統(tǒng)）、PACS（影像歸檔和通信系統(tǒng)）、醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)等，打通數(shù)據(jù)孤島。通過DRG分組器接口，實時抓取病例的診療數(shù)據(jù)與醫(yī)保支付數(shù)據(jù)，自動生成DRG組成本、結(jié)余情況等報表。例如，某醫(yī)院通過一體化平臺，將DRG成本核算時間從原來的3天縮短至2小時，實現(xiàn)了“事中實時監(jiān)控”。大數(shù)據(jù)分析與風險預警利用大數(shù)據(jù)技術(shù)，對歷史病例數(shù)據(jù)進行挖掘，建立“成本超支風險預測模型”。例如，當患者出現(xiàn)“高齡、多并發(fā)癥、手術(shù)時間延長”等特征時，系統(tǒng)自動預警該病例存在超支風險，提示臨床醫(yī)生調(diào)整治療方案（如減少高價耗材使用、選擇更經(jīng)濟的藥品）。某三甲醫(yī)院通過該模型，使DRG組超支率從22%降至8%。人工智能輔助臨床決策引入AI輔助診斷與治療方案推薦系統(tǒng)，幫助醫(yī)生在保證醫(yī)療質(zhì)量的前提下，選擇最優(yōu)治療路徑。例如，AI系統(tǒng)可根據(jù)患者診斷信息，推薦符合DRG組支付標準的“檢查套餐-用藥方案-手術(shù)方式”，減少醫(yī)生的“經(jīng)驗性”決策偏差。某醫(yī)院試點發(fā)現(xiàn)，AI輔助下，“肺炎”DRG組的抗生素使用合理性提升40%，人均藥費下降25%。####（五）以激勵為引擎，完善績效管理與考核機制DRG成本控制的成功與否，最終取決于臨床科室的執(zhí)行意愿。需構(gòu)建“成本+質(zhì)量+效率”的復合型績效體系，引導科室主動參與成本控制?？冃е笜说姆謱釉O計-醫(yī)院層面：設定DRG組成本率（總成本/DRG總收入）、CMI值、時間消耗指數(shù)（平均住院日/標準住院日）、費用消耗指數(shù)（次均費用/標準費用）等核心指標，作為科室績效的“指揮棒”。-科室層面：根據(jù)科室特點設置差異化指標。例如，外科系統(tǒng)側(cè)重“手術(shù)并發(fā)癥率、耗材占比”；內(nèi)科系統(tǒng)側(cè)重“檢查陽性率、藥品占比”；醫(yī)技系統(tǒng)側(cè)重“報告及時率、設備使用率”。結(jié)余留用與超支分擔機制對DRG組結(jié)余部分，按照“科室-醫(yī)院”比例進行分配（如科室留存60%、醫(yī)院統(tǒng)籌40%），激勵科室主動控費；對超支部分，由科室承擔一定比例（如超支10%以內(nèi)科室承擔20%，10%-30%承擔40%，超過30%承擔60%），倒逼科室控制成本。例如，某外科科室通過優(yōu)化耗材使用，年度DRG結(jié)余200萬元，按分配方案獲得120萬元績效獎勵，極大提升了科室控費積極性。正向激勵與文化建設設立“DRG成本控制優(yōu)秀科室”“控費標兵”等獎項，對表現(xiàn)突出的科室和個人給予表彰；定期組織成本控制經(jīng)驗分享會，推廣“低成本、高效率”的典型案例。通過文化引導，讓“控費提質(zhì)”成為全院員工的自覺行動，而非“被動任務”。###三、DRG成本控制實踐中的挑戰(zhàn)與應對策略在推進DRG成本控制的過程中，醫(yī)院不可避免會遇到臨床抵觸、數(shù)據(jù)質(zhì)量、短期成本與長期質(zhì)量平衡等挑戰(zhàn)。結(jié)合實踐經(jīng)驗，本文提出以下應對思路。####（一）臨床科室的“抵觸情緒”與溝通化解部分醫(yī)生認為DRG控費會限制診療自主權(quán)，甚至擔心“為控費而降低醫(yī)療質(zhì)量”。對此，醫(yī)院需通過“數(shù)據(jù)說話”與“共情溝通”：一方面，向科室展示同病種的成本數(shù)據(jù)對比，讓他們明確“哪些成本是可控的”；另一方面，強調(diào)DRG控費的最終目的是“規(guī)范診療行為，減少無效醫(yī)療”，既降低患者負擔，也保障醫(yī)生價值體現(xiàn)。例如，某醫(yī)院通過組織醫(yī)生參與DRG路徑制定，讓他們從“被動執(zhí)行”變?yōu)椤爸鲃釉O計”，有效化解了抵觸情緒。####（二）數(shù)據(jù)質(zhì)量不高與編碼準確性問題###三、DRG成本控制實踐中的挑戰(zhàn)與應對策略DRG分組依賴病案首頁編碼，若編碼不準確（如主要診斷選擇錯誤、手術(shù)操作漏填），會導致病例入錯組，影響成本核算與支付。對此，需加強病案管理：一是配備專職編碼員，定期開展臨床醫(yī)生與編碼員的聯(lián)合培訓，統(tǒng)一編碼標準；二是建立編碼質(zhì)量追溯機制，對高編碼、漏編碼情況進行核查與處罰；三是利用AI編碼輔助工具，提高編碼準確率。某醫(yī)院通過上述措施，病案首頁編碼準確率從85%提升至98%，DRG分組偏差率下降15%。####（三）短期成本控制與長期醫(yī)療質(zhì)量的平衡部分科室為追求結(jié)余，可能出現(xiàn)“減少必要檢查、使用低價低效藥品”等行為，導致醫(yī)療質(zhì)量下降。對此，需建立“質(zhì)量紅線”制度：將DRG組并發(fā)癥發(fā)生率、30天再入院率、患者滿意度等質(zhì)量指標與績效直接掛鉤，實行“一票否決”。例如，若某DRG組的術(shù)后感染率超過3%，即使有結(jié)余也不予獎勵，倒逼科室在控費的同時保障質(zhì)量。###四、總結(jié)與展望DRG付費改革是醫(yī)院運營管理的“分水嶺”，它要求醫(yī)院從“粗放式增長”轉(zhuǎn)向“精細化運營”，從“收入驅(qū)動”轉(zhuǎn)向“價值驅(qū)動”。通過以DRG分組為基礎(chǔ)優(yōu)化診療路徑、以精細化為目標構(gòu)建成本核算體系、以效率為導向整合醫(yī)療資源、以數(shù)據(jù)為支撐強化信息