臨床護(hù)理規(guī)范操作流程手冊一、引言本手冊旨在規(guī)范臨床護(hù)理操作流程，提升護(hù)理服務(wù)質(zhì)量，保障患者安全與舒適。適用于各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的護(hù)理人員，涵蓋常見基礎(chǔ)護(hù)理操作的標(biāo)準(zhǔn)流程、核心要點及安全注意事項，為臨床護(hù)理實踐提供可操作、可參照的專業(yè)指引。二、靜脈輸液操作流程（一）操作目的通過靜脈通路補(bǔ)充水分、電解質(zhì)、藥物或營養(yǎng)物質(zhì)，維持患者體液平衡，治療疾病或改善營養(yǎng)狀態(tài)。（二）用物準(zhǔn)備治療盤（內(nèi)置消毒棉球、止血帶、膠布、彎盤）、一次性輸液器、遵醫(yī)囑備藥（藥液、溶媒）、無菌棉簽、皮膚消毒劑（如安爾碘）、輸液貼、手消毒劑。（三）操作步驟1.評估與溝通：查看患者病歷，評估過敏史、靜脈通路條件（有無水腫、感染、血栓史），向患者及家屬解釋操作目的，取得配合。2.核對與備藥：雙人核對醫(yī)囑（藥名、劑量、濃度、用法），檢查藥液質(zhì)量（有無渾濁、沉淀、過期），按要求溶解或稀釋藥物，再次核對。3.環(huán)境與用物整理：清潔操作區(qū)域，打開輸液器包裝，將輸液管插入藥液瓶（袋），排盡空氣（確保茂菲滴管及輸液管內(nèi)無氣泡）。4.靜脈穿刺：患者取舒適體位，選擇合適靜脈（成人常選手背、前臂靜脈，小兒可選頭皮、足背靜脈），扎止血帶，消毒皮膚（直徑≥5cm），待干后再次核對，取下輸液器針頭保護(hù)套，囑患者握拳，以15°~30°角進(jìn)針，見回血后平行進(jìn)針少許，松止血帶、調(diào)節(jié)器，囑患者松拳，用輸液貼固定針頭及導(dǎo)管。5.調(diào)節(jié)滴速：根據(jù)患者年齡、病情、藥物性質(zhì)調(diào)節(jié)滴速（成人一般40~60滴/分，兒童20~40滴/分，特殊藥物遵醫(yī)囑），觀察滴速是否通暢。6.觀察與記錄：輸液過程中定時巡視（首次30分鐘內(nèi)加強(qiáng)觀察），查看有無滲液、紅腫、皮疹，詢問患者有無不適；輸液完畢，輕揭輸液貼，快速拔針，按壓穿刺點3~5分鐘（凝血功能異常者適當(dāng)延長），整理用物，記錄輸液時間、藥物、滴速及患者反應(yīng)。（四）注意事項嚴(yán)格執(zhí)行“三查七對”（操作前、中、后查對；對床號、姓名、藥名、劑量、濃度、時間、用法），杜絕差錯。輸液前確保藥物現(xiàn)配現(xiàn)用，混合用藥需確認(rèn)配伍禁忌（可查閱配伍禁忌表或咨詢藥師）。對長期輸液患者，合理選擇靜脈（由遠(yuǎn)及近、由細(xì)到粗），必要時使用靜脈留置針，減少穿刺痛苦。若出現(xiàn)輸液反應(yīng)（發(fā)熱、寒戰(zhàn)、皮疹等），立即停止輸液，更換輸液器及液體，保留針頭，報告醫(yī)生并配合處理，記錄反應(yīng)過程。三、導(dǎo)尿術(shù)（以留置導(dǎo)尿為例）（一）操作目的解除尿潴留，準(zhǔn)確記錄尿量（如危重患者、術(shù)后患者），留取無菌尿標(biāo)本，或為會陰部有傷口患者保持局部清潔干燥。（二）用物準(zhǔn)備一次性導(dǎo)尿包（含導(dǎo)尿管、集尿袋、手套、洞巾、紗布、潤滑劑棉球）、0.5%碘伏消毒液、彎盤2個、治療巾、手消毒劑、必要時備膀胱沖洗液（遵醫(yī)囑）。（三）操作步驟1.評估與溝通：評估患者病情、意識、合作度，查看會陰部皮膚黏膜情況，向患者解釋操作目的及配合要點（如留置導(dǎo)尿需說明留置時間及護(hù)理要點）。2.環(huán)境準(zhǔn)備：拉床簾或關(guān)窗，保護(hù)患者隱私；調(diào)節(jié)室溫，必要時使用屏風(fēng)。3.體位擺放：患者取仰臥屈膝位，雙腿略外展，臀下墊治療巾，彎盤置于會陰部旁。4.消毒與會陰護(hù)理：戴手套，初步清潔會陰部（女性：由上至下、由內(nèi)向外，分別清潔陰阜、大陰唇、小陰唇、尿道口；男性：翻開包皮，清潔尿道口、龜頭、冠狀溝），棄去手套。打開導(dǎo)尿包，戴無菌手套，鋪洞巾，將消毒棉球（碘伏液）倒入彎盤，再次消毒（女性：尿道口→小陰唇→大陰唇，自上而下、由內(nèi)向外，共2遍；男性：尿道口→龜頭→冠狀溝，螺旋式消毒，共2遍）。5.插管與固定：潤滑導(dǎo)尿管前端，囑患者張口呼吸（放松尿道括約?。?，持導(dǎo)尿管對準(zhǔn)尿道口緩慢插入（女性插入4~6cm，見尿液流出后再插入1~2cm；男性插入20~22cm，見尿液流出后再插入2~3cm）。若留置導(dǎo)尿，向氣囊注入生理鹽水10~15ml（或遵醫(yī)囑），輕拉導(dǎo)尿管確認(rèn)固定穩(wěn)妥，連接集尿袋，妥善固定于床沿（低于膀胱水平，防逆行感染）。6.整理與記錄：協(xié)助患者整理衣褲，安置舒適體位，清理用物，記錄導(dǎo)尿時間、尿量、尿液性狀，告知患者及家屬留置導(dǎo)尿的護(hù)理注意事項（如多飲水、避免牽拉導(dǎo)管、保持會陰部清潔等）。（四）注意事項嚴(yán)格無菌操作，消毒順序不可顛倒，導(dǎo)尿包污染或過期嚴(yán)禁使用。選擇合適型號導(dǎo)尿管（成人女性一般選16~18Fr，男性18~20Fr，兒童根據(jù)年齡選擇），避免過粗損傷尿道。留置導(dǎo)尿期間，每周更換集尿袋1~2次，導(dǎo)尿管根據(jù)材質(zhì)定期更換（硅膠導(dǎo)尿管可留置2~4周），每日清潔會陰部2次，鼓勵患者多飲水（每日≥2000ml，無禁忌時），預(yù)防泌尿系統(tǒng)感染。若患者出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛或尿液渾濁、有異味，及時報告醫(yī)生，遵醫(yī)囑行膀胱沖洗或更換導(dǎo)尿管。四、鼻飼法操作流程（一）操作目的為不能經(jīng)口進(jìn)食的患者（如昏迷、口腔疾病、吞咽障礙者）提供營養(yǎng)支持，維持機(jī)體代謝需求。（二）用物準(zhǔn)備治療盤、一次性鼻飼包（含胃管、紗布、鑷子、手套）、50ml注射器（或鼻飼泵）、液狀石蠟、棉簽、膠布、溫開水、鼻飼液（溫度38~40℃，量≤200ml/次，間隔≥2小時）、pH試紙（確認(rèn)胃管位置用）。（三）操作步驟1.評估與溝通：評估患者鼻腔通暢度（有無息肉、炎癥、畸形）、意識狀態(tài)、吞咽反射，向患者及家屬解釋操作目的，若患者清醒，指導(dǎo)其配合方法（如吞咽動作）。2.測量胃管長度：從前額發(fā)際至胸骨劍突，或從鼻尖至耳垂再至胸骨劍突，成人一般45~55cm，做好標(biāo)記。3.潤滑與插管：戴手套，液狀石蠟潤滑胃管前端，沿一側(cè)鼻孔緩慢插入（清醒患者囑其吞咽，昏迷患者頭后仰，插入至咽喉部時（約15cm），將頭托起，使下頜靠近胸骨柄，增大咽喉通道弧度，便于胃管進(jìn)入食管），插入至標(biāo)記長度后，用膠布固定胃管于鼻翼及面頰。4.確認(rèn)胃管位置：抽吸法：用注射器抽吸，若抽出胃液，說明在胃內(nèi)；聽氣法：將注射器連接胃管，快速注入10ml空氣，用聽診器在胃部聽氣過水聲；pH試紙法：抽取胃液，pH值≤4（呈酸性），提示在胃內(nèi)（若為腸內(nèi)營養(yǎng)，需確認(rèn)管路在腸道，可結(jié)合X線或內(nèi)鏡定位）。5.鼻飼與護(hù)理：確認(rèn)位置正確后，先注入少量溫開水（20~30ml），潤滑管腔，再緩慢注入鼻飼液（溫度適宜，避免過冷過熱），最后再注入溫開水（20~30ml），沖凈胃管，防止堵塞。鼻飼完畢，將胃管末端反折，用紗布包好，固定于患者衣領(lǐng)或枕旁。6.整理與記錄：協(xié)助患者取舒適體位（床頭抬高30°~45°，防反流），清理用物，記錄鼻飼時間、量、種類及患者反應(yīng)。（四）注意事項插管過程中若患者出現(xiàn)嗆咳、發(fā)紺，提示誤入氣管，立即拔出，休息片刻后重新插管。鼻飼液需新鮮配置，現(xiàn)配現(xiàn)用，避免污染；溫度以手腕內(nèi)側(cè)試溫不燙為宜，防止?fàn)C傷消化道黏膜。每次鼻飼前必須確認(rèn)胃管位置，鼻飼后30分鐘內(nèi)避免翻身、吸痰等操作，防止反流誤吸。長期鼻飼患者，每周更換胃管1次（晚間末次鼻飼后拔出，次日晨從另一側(cè)鼻孔插入），每日清潔鼻腔、口腔2次，預(yù)防黏膜損傷。五、口腔護(hù)理操作流程（一）操作目的清潔口腔，去除口臭、牙垢，預(yù)防口腔感染、潰瘍及并發(fā)癥（如吸入性肺炎），觀察口腔黏膜、舌苔變化，為病情判斷提供依據(jù)。（二）用物準(zhǔn)備治療盤、治療碗（內(nèi)盛生理鹽水或遵醫(yī)囑備漱口液，如復(fù)方硼砂溶液、碳酸氫鈉溶液）、棉球（或口腔護(hù)理專用刷）、鑷子、彎盤、壓舌板、手電筒、液狀石蠟（或唇膏）、手消毒劑。（三）操作步驟1.評估與溝通：評估患者口腔衛(wèi)生狀況（有無潰瘍、出血、異味、真菌感染）、意識狀態(tài)、合作能力，向患者解釋操作目的，協(xié)助取仰臥位或半臥位，頭偏向一側(cè)，鋪治療巾于頜下，彎盤置于口角旁。2.漱口與濕潤：清醒患者囑其用溫開水漱口（昏迷患者用鑷子夾棉球蘸溫開水擦拭口唇），去除口腔殘渣。3.口腔清潔：戴手套，用壓舌板輕輕撐開頰部，鑷子夾取含漱口液的棉球（不可過濕，防止誤吸），按順序清潔：左側(cè)牙齒外側(cè)面→右側(cè)牙齒外側(cè)面→左側(cè)牙齒內(nèi)側(cè)面→右側(cè)牙齒內(nèi)側(cè)面→咬合面→舌面→硬腭→頰部。每擦一個部位更換一個棉球，避免交叉感染。4.觀察與護(hù)理：清潔過程中觀察口腔黏膜有無充血、潰瘍、白斑，舌苔厚度及顏色，牙齒有無松動、齲齒；若有潰瘍，可遵醫(yī)囑涂抹藥物（如錫類散、冰硼散）；若口唇干裂，涂液狀石蠟或唇膏。5.整理與指導(dǎo)：協(xié)助患者漱口（昏迷患者再次擦拭口腔），撤去治療巾，整理用物，指導(dǎo)患者正確的口腔護(hù)理方法（如刷牙、使用漱口水），告知其保持口腔清潔的重要性。（四）注意事項棉球不可過濕，昏迷患者禁止漱口，防止誤吸；牙關(guān)緊閉者不可強(qiáng)行撬開，以免損傷牙齒。擦拭動作輕柔，避免損傷口腔黏膜（尤其是凝血功能障礙患者），對長期使用抗生素或激素的患者，注意觀察有無真菌感染（如白色膜狀物），及時報告醫(yī)生。選擇合適的漱口液（如真菌感染用碳酸氫鈉，厭氧菌感染用甲硝唑溶液），確保漱口液溫度適宜，避免刺激口腔。六、生命體征監(jiān)測操作流程（以體溫、脈搏、呼吸、血壓為例）（一）體溫測量（腋溫法）1.操作目的：監(jiān)測患者體溫變化，判斷有無發(fā)熱、低體溫等異常，評估病情及治療效果。2.用物準(zhǔn)備：腋溫計（水銀或電子體溫計）、紗布、手消毒劑。3.操作步驟：評估患者：詢問有無進(jìn)食、洗澡、運動，若有需休息30分鐘后測量；查看腋窩皮膚（有無破損、出汗、炎癥）。體溫計準(zhǔn)備：水銀體溫計需甩至35℃以下，電子體溫計開機(jī)備用。測量：協(xié)助患者解開上衣，擦干腋窩汗液，將體溫計水銀端（或電子探頭）置于腋窩深處，囑患者屈臂過胸，夾緊體溫計，10分鐘后取出（水銀體溫計）或待電子體溫計提示測量完成。讀數(shù)與記錄：讀取體溫數(shù)值（水銀體溫計視線與刻度平齊，電子體溫計直接讀?。?，記錄于體溫單，正常腋溫36.0~37.0℃。（二）脈搏測量1.操作目的：評估心率、心律、脈搏強(qiáng)度，判斷循環(huán)功能狀態(tài)。2.用物準(zhǔn)備：手表（或秒表）、筆、記錄本。3.操作步驟：體位：患者取臥位或坐位，手臂自然放松，暴露腕部（橈動脈）或其他部位（如頸動脈、股動脈，必要時）。測量：護(hù)士用食指、中指、無名指指腹置于橈動脈搏動處，感覺脈搏搏動，計數(shù)30秒（節(jié)律整齊時）或1分鐘（節(jié)律不齊時），記錄脈搏次數(shù)、節(jié)律、強(qiáng)弱（如洪脈、細(xì)脈）。（三）呼吸測量1.操作目的：評估呼吸頻率、節(jié)律、深度，判斷呼吸功能及病情變化。2.操作步驟：測量脈搏后，護(hù)士保持手指置于橈動脈處，觀察患者胸部或腹部起伏，計數(shù)30秒（節(jié)律整齊時）或1分鐘（節(jié)律不齊、呼吸困難時），記錄呼吸次數(shù)、節(jié)律（如潮式呼吸、間停呼吸）、深度（如淺快、深慢）。（四）血壓測量（水銀血壓計法）1.操作目的：監(jiān)測血壓變化，評估循環(huán)功能，指導(dǎo)治療與護(hù)理。2.用物準(zhǔn)備：水銀血壓計、聽診器、記錄本。3.操作步驟：評估患者：詢問有無吸煙、喝咖啡，若有需休息30分鐘；查看肢體（有無水腫、傷口、輸液），選擇健側(cè)肢體測量。體位：患者取坐位或臥位，手臂伸直，肘部與心臟同一水平，衣袖卷至肩部，暴露上臂。血壓計準(zhǔn)備：打開血壓計，汞柱歸零，袖帶氣袋中部對準(zhǔn)肱動脈，袖帶下緣距肘窩2~3cm，松緊以能插入一指為宜。測量：戴聽診器，將胸件置于肱動脈搏動處（不可壓在袖帶內(nèi)），關(guān)閉氣門，充氣至肱動脈搏動消失后再升高20~30mmHg，緩慢放氣（速度以汞柱下降2~3mmHg/秒為宜），聽診第一聲搏動音為收縮壓，搏動音消失為舒張壓（部分患者搏動音不消失，以變音為舒張壓）。記錄：讀取血壓數(shù)值（收縮壓/舒張壓，單位mmHg），記錄于血壓單，正常成人血壓90~140/60~90mmHg。（五）注意事項體溫測量：水銀體溫計使用后用消毒液浸泡消毒，電子體溫計定期清潔探頭；嬰幼兒、意識不清者慎用腋溫，可選擇肛溫或耳溫（需用專用體溫計）。脈搏測量：若脈搏異常（如過快、過慢、節(jié)律不齊），需同時聽心率（心臟聽診），記錄心率/脈率（如房顫時脈率＜心率，為絀脈）。呼吸測