重癥醫(yī)學急救技能操作指南重癥醫(yī)學領(lǐng)域中，急救技能的精準實施是挽救危重癥患者生命、改善預后的核心環(huán)節(jié)。本指南結(jié)合臨床實踐與循證醫(yī)學證據(jù)，梳理重癥急救關(guān)鍵操作的規(guī)范流程、要點及質(zhì)控要求，為醫(yī)護人員提供兼具專業(yè)性與實用性的操作參考，助力提升急救效率與質(zhì)量。一、基礎(chǔ)生命支持技術(shù)（一）心肺復蘇（CPR）操作規(guī)范現(xiàn)場需快速判斷患者意識（輕拍雙肩并呼喊）、呼吸（觀察胸廓起伏，時長≤10秒）及循環(huán)體征（觸摸頸動脈搏動）。確認心搏驟停后，立即呼救啟動急救系統(tǒng)，同時擺放患者為仰臥位（硬質(zhì)平面，頭、頸、軀干無扭曲）。胸外按壓：按壓部位為胸骨中下段（雙乳頭連線中點），施救者雙手交疊，掌根緊貼胸壁，手臂垂直于按壓平面，利用上半身重量施加壓力。按壓頻率維持在100~120次/分鐘，深度5~6厘米，每次按壓后胸廓需完全回彈，避免按壓中斷（中斷時間≤10秒）。開放氣道與通氣：清除口腔可見異物（用指套或紗布纏繞手指，避免直接接觸），采用仰頭抬頦法（懷疑頸椎損傷時用托頜法）開放氣道。使用簡易呼吸器通氣，潮氣量以可見胸廓起伏為宜，頻率成人10~12次/分鐘，兒童12~20次/分鐘，避免過度通氣。電除顫配合：若現(xiàn)場配備AED（自動體外除顫儀），應在呼救后盡快獲取并使用。開機后嚴格遵循語音提示，分析心律時暫停CPR，確認為室顫/無脈性室速后，選擇合適能量（成人單向波360J，雙向波120~200J），電極片粘貼于右鎖骨下及左乳頭外側(cè)，充電完成后再次確認心律并實施電擊，之后立即恢復CPR循環(huán)。（二）海姆立克急救法（異物梗阻急救）適用于清醒的氣道異物梗阻患者。施救者站于患者身后，雙腿分開環(huán)繞患者腰部，一手握拳置于患者臍上兩橫指、劍突下位置，另一手抓住握拳手，快速向上、向內(nèi)沖擊腹部，重復動作直至異物排出或患者意識喪失（轉(zhuǎn)為CPR流程）。若為嬰幼兒，可采用背部叩擊（兩肩胛骨間拍擊5次）聯(lián)合胸部沖擊（乳頭連線下方按壓5次）交替進行。二、高級氣道管理技術(shù)（一）氣管插管術(shù)1.術(shù)前準備確認患者需氣管插管的指征（如嚴重低氧血癥、氣道保護能力喪失等），準備喉鏡（成人常用彎鏡片）、氣管導管（成年男性7.5~8.5號，女性7.0~8.0號，兒童按“年齡/4+4”選擇）、導管芯、吸引裝置、鎮(zhèn)靜肌松藥物（如丙泊酚、羅庫溴銨）及急救藥物。2.操作流程預給氧：通過面罩高流量吸氧（FiO?100%）至少3分鐘，改善氧儲備。體位擺放：患者取嗅物位（頭部適度后仰，寰枕關(guān)節(jié)伸展），肩下可墊薄枕以維持氣道軸線對齊。喉鏡置入：左手持喉鏡，沿右側(cè)口角進入口腔，將舌體推向左側(cè)，暴露懸雍垂后，順勢推進喉鏡至會厭谷（彎鏡片）或會厭下方（直鏡片），上提喉鏡（勿以牙齒為支點）暴露聲門。導管插入：右手持氣管導管，沿喉鏡鏡片右側(cè)插入聲門，過聲門后拔除導管芯，繼續(xù)深入至套囊越過聲門2~3厘米，套囊充氣（壓力25~30cmH?O，可通過最小閉合容量法或測壓表監(jiān)測）。確認位置：聽診雙肺呼吸音（上、中、下肺野）及上腹部無氣過水聲，觀察呼氣末二氧化碳波形（ETCO?），必要時行胸部X線確認導管尖端位于隆突上2~4厘米。3.并發(fā)癥防范操作中密切監(jiān)測氧飽和度，避免長時間（＞30秒）暫停通氣；插管后警惕導管誤入食管、喉痙攣、牙齒損傷等，及時處理套囊漏氣、導管堵塞等問題。（二）喉罩通氣技術(shù)1.適用場景作為緊急氣道或困難氣道的過渡手段，適用于非俯臥位、無高度誤吸風險的患者。2.操作要點選擇合適型號（成人常用3~5號，根據(jù)體重選擇），檢查喉罩氣囊完整性。患者頭后仰，操作者用拇指、食指捏住喉罩通氣罩，沿硬腭、軟腭、咽喉壁的自然弧度插入，直至遇到阻力（通常達會厭谷或食管上段）。充氣（成人充氣量20~40ml），觀察喉罩是否隨充氣上抬，連接呼吸機或呼吸器，聽診雙肺呼吸音確認通氣有效。3.注意事項喉罩不能完全替代氣管插管，對于高誤吸風險（如腸梗阻、大量嘔吐史）患者需謹慎使用，長時間通氣后需評估是否轉(zhuǎn)為氣管插管。三、循環(huán)支持與血管通路技術(shù)（一）深靜脈置管術(shù)（以頸內(nèi)靜脈為例）1.解剖定位頸內(nèi)靜脈位于胸鎖乳突肌胸骨頭與鎖骨頭形成的三角頂點（頸動脈外側(cè)），或胸鎖乳突肌前緣中點（下段路徑）。2.操作步驟患者去枕平臥，頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)，肩下墊枕使頸部伸展。消毒范圍：上至下頜角，下至乳頭，兩側(cè)過肩，鋪無菌巾。局部麻醉：用2%利多卡因在穿刺點皮內(nèi)及皮下浸潤麻醉。穿刺：采用中路法，以三角頂點為穿刺點，針干與皮膚呈30°~45°角，指向同側(cè)乳頭，邊進針邊回抽，見暗紅色血液（確認靜脈血）后固定穿刺針，導入導絲（避免暴力推送，導絲尖端距皮膚20cm左右時停止），退出穿刺針，沿導絲置入擴張器（旋轉(zhuǎn)推進），退出擴張器后沿導絲置入中心靜脈導管，退出導絲，連接注射器回抽確認通暢，肝素鹽水封管，固定導管并覆蓋無菌敷料。3.風險控制嚴格無菌操作，避免反復穿刺損傷動脈（誤穿動脈時需壓迫至少5分鐘）；置管后監(jiān)測有無氣胸、血胸、空氣栓塞等并發(fā)癥，定期維護導管（每周更換敷料，輸液結(jié)束后正壓封管）。（二）有創(chuàng)動脈壓監(jiān)測（橈動脈為例）1.Allen試驗評估尺動脈代償能力：同時壓迫橈、尺動脈，患者握拳至手掌蒼白，松開尺動脈后10秒內(nèi)手掌轉(zhuǎn)紅為陰性（可穿刺），陽性者換用其他動脈（如肱動脈、足背動脈）。2.穿刺操作患者腕部伸直，墊高腕部使橈動脈搏動更明顯，消毒鋪巾。用20G或22G動脈穿刺針，與皮膚呈30°~45°角，逆動脈血流方向進針，見動脈血噴出后，壓低針尾至15°角，向前推進2~3mm，送入導絲（或直接置管），退出穿刺針，沿導絲置入動脈導管，連接壓力傳感器，調(diào)零（傳感器置于右心房水平，即腋中線第四肋間）后監(jiān)測波形與數(shù)值。3.維護要點持續(xù)沖洗（肝素鹽水，速度3~5ml/h），防止導管堵塞；觀察穿刺部位有無滲血、腫脹，定期更換敷料，監(jiān)測遠端肢體血運（如橈動脈穿刺后觀察手掌皮溫、顏色、毛細血管充盈時間）。四、重癥監(jiān)護與病情評估技術(shù)（一）生命體征動態(tài)監(jiān)測心率與心律：通過心電監(jiān)護識別心律失常（如室顫、室速、房室傳導阻滯），結(jié)合脈搏血氧儀波形判斷脈搏與心率的一致性（區(qū)分脈搏短絀等情況）。血壓監(jiān)測：對比有創(chuàng)與無創(chuàng)血壓的差異（有創(chuàng)血壓通常比無創(chuàng)高5~20mmHg），分析血壓波動的誘因（容量、血管張力、心功能等），記錄平均動脈壓（MAP），維持MAP≥65mmHg（休克患者目標可能調(diào)整）。氧合與通氣：監(jiān)測SpO?（注意肢端循環(huán)差、指甲染色等干擾因素），結(jié)合動脈血氣分析PaO?、PaCO?，計算氧合指數(shù)（PaO?/FiO?）評估肺換氣功能，觀察呼吸頻率、潮氣量及呼吸做功（如輔助呼吸肌參與、胸腹矛盾運動）。（二）床旁快速評估工具SOFA評分：每日評估序貫器官衰竭評分，監(jiān)測器官功能惡化或改善趨勢，指導治療決策（如SOFA≥2分提示器官功能障礙）。GCS評分：評估意識障礙程度，動態(tài)觀察瞳孔大小、對光反射及肢體活動，判斷顱腦損傷或腦缺氧進展。休克指數(shù)（脈率/收縮壓）：指數(shù)＞1提示休克可能，＞1.5提示重度休克，結(jié)合乳酸水平（＞2mmol/L提示組織灌注不足）綜合判斷循環(huán)狀態(tài)。五、特殊場景急救處理（一）電擊傷急救脫離電源：使用絕緣工具（如干燥木棍、橡膠手套）切斷電源或移開患者，避免施救者觸電。心肺復蘇：若患者心搏驟停，立即實施CPR，電擊傷常合并室顫，盡早使用AED除顫。創(chuàng)面與并發(fā)癥處理：檢查皮膚入口與出口創(chuàng)面，用無菌敷料覆蓋，警惕深部組織損傷（如肌肉壞死、骨折），監(jiān)測心律失常、急性腎損傷（肌紅蛋白血癥），必要時行筋膜切開減壓。（二）急性中毒急救清除毒物：經(jīng)口中毒者，清醒患者可催吐（避免強酸強堿等腐蝕性毒物），盡早插胃管洗胃（一般在中毒后6小時內(nèi)，有機磷中毒可延長），洗胃液選擇對應解毒劑（如有機磷用2%碳酸氫鈉，敵百蟲禁用堿性液）。特效解毒：根據(jù)毒物類型使用拮抗劑（如納洛酮用于阿片類中毒，阿托品用于有機磷中毒），足量、足療程給藥。支持治療：維持氣道通暢，機械通氣支持呼吸衰竭；血液凈化（如血液灌流、CRRT）清除毒物，糾正水電解質(zhì)紊亂，保護重要臟器功能。六、操作安全與質(zhì)量控制（一）感染防控手衛(wèi)生：操作前后嚴格執(zhí)行七步洗手法，接觸患者血液、體液時戴手套。無菌操作：侵入性操作（如插管、置管）時遵循無菌原則，使用無菌屏障（如無菌巾、無菌手套、無菌敷料），定期監(jiān)測導管相關(guān)感染（如CRBSI、VAP），一旦發(fā)生及時拔管并送檢病原學。（二）團隊協(xié)作與溝通急救團隊分工：明確指揮者（負責決策與協(xié)調(diào)）、操作者（執(zhí)行具體操作）、監(jiān)測者（觀察生命體征與儀器數(shù)據(jù)）、記錄者（記錄時間、操作、用藥等）的角色，確保指令清晰、響應迅速。（三）設備維護與核查急救設備：定期檢查除顫儀、呼吸機、監(jiān)護儀的性能，確保電池電量充足、參數(shù)設置正確；急救藥品（如腎上腺素、