急性心力衰竭演講人：醫(yī)學(xué)生文獻(xiàn)學(xué)習(xí)參考文獻(xiàn)：管向東，陳德昌，康焰。全國高級衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)資格考試指導(dǎo)?重癥醫(yī)學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社病因和誘因01一、病因與器質(zhì)性心臟病密切相關(guān)，如冠心病、急性心肌梗死、瓣膜性心臟病等無確切心臟病病史者需關(guān)注潛在疾病史，如高血壓、糖尿病、甲狀腺功能亢進(jìn)癥、慢性貧血等。二、誘因臨床常見誘因包括：各種原因所致感染激烈體力活動情緒激動或緊張輸血、輸液速度過快或過量急性大失血或嚴(yán)重貧血妊娠或分娩急性心肌供血不足嚴(yán)重心律失常（尤其突發(fā)性快速型）某些藥物使用不當(dāng)（特別是抑制心肌收縮力和增加血管阻力的藥物）診斷與鑒別診斷02一、診斷要點(diǎn)病史采集多數(shù)患者有原發(fā)性心臟病病史，需重點(diǎn)詢問，高血壓急癥、急性冠狀動脈綜合征是急性心衰常見原因或誘因。手術(shù)科室轉(zhuǎn)入ICU的患者，必須詢問入ICU前是否有創(chuàng)傷搶救、麻醉、大手術(shù)史，以及過量或快速輸液史。一、診斷要點(diǎn)臨床表現(xiàn)識別ICU患者：稍活動（如床鋪整理、翻身叩背）后出現(xiàn)呼吸困難，或平臥時(shí)出現(xiàn)明顯氣急，可能為急性左心衰表現(xiàn)。典型癥狀：急性肺水腫是急性左心衰最典型表現(xiàn)，咳粉紅色泡沫痰伴極度呼吸困難是急性肺水腫的特有體征。特定癥狀：ICU住院患者出現(xiàn)陣發(fā)性夜間呼吸困難或平臥性呼吸困難，需注意急性左心衰的可能。一、診斷要點(diǎn)輔助檢查與臨床評估診斷依據(jù)：結(jié)合基礎(chǔ)心血管疾病、誘因、臨床表現(xiàn)（病史、癥狀和體征），以及心電圖、胸部X線檢查、超聲心動圖、BNP/NT-proBNP檢查，做出急性心衰診斷。臨床評估：診斷后需進(jìn)行病情分級、嚴(yán)重程度及預(yù)后評估。一、診斷要點(diǎn)輔助檢查與臨床評估生物標(biāo)志物作用：BNP/NT-proBNP：作為心衰生物標(biāo)志物，對急性左心衰診斷和鑒別診斷有肯定價(jià)值，對患者危險(xiǎn)分層和預(yù)后評估有一定臨床價(jià)值。血清肌鈣蛋白：嚴(yán)重心衰常存在心肌細(xì)胞壞死、肌原纖維崩解，血清肌鈣蛋白水平可持續(xù)升高，為急性心衰危險(xiǎn)分層提供信息，有助于評估嚴(yán)重程度和預(yù)后。二、鑒別診斷重點(diǎn)聚焦ICU常見情況：感染是ICU常見的基本疾病或并發(fā)癥，當(dāng)肺部感染出現(xiàn)呼吸困難、咳嗽、咳痰癥狀時(shí)，需注意與急性左心衰鑒別。治療03一、治療原則明確診斷與動態(tài)評估：根據(jù)病情做出臨床評估（含基礎(chǔ)心血管疾病、發(fā)作誘因、病情嚴(yán)重程度及分級），估計(jì)預(yù)后及治療效果評估需多次、動態(tài)進(jìn)行，及時(shí)調(diào)整治療方案?？刂苹A(chǔ)病因與去除誘因：高血壓導(dǎo)致者：靜脈應(yīng)用降壓藥控制血壓。感染加重導(dǎo)致者：選擇有效抗生素控制感染。心律失常影響血流動力學(xué)者：積極治療快速性或緩慢性心律失常。心肌缺血者：應(yīng)用硝酸酯類藥物改善。嚴(yán)重貧血（血紅蛋白＜60g/L）者：輸注濃縮紅細(xì)胞。一、治療原則緩解嚴(yán)重癥狀：低氧血癥、呼吸困難：采用鼻導(dǎo)管吸氧、面罩吸氧，或無創(chuàng)/氣管插管呼吸機(jī)輔助通氣。胸痛、焦慮：應(yīng)用嗎啡。呼吸道痙攣：應(yīng)用支氣管解痙藥物。穩(wěn)定血流動力學(xué)狀態(tài)：調(diào)整心臟負(fù)荷，優(yōu)化前負(fù)荷，維持理想后負(fù)荷，及時(shí)應(yīng)用正性肌力藥物。一、治療原則糾正水、電解質(zhì)紊亂與酸堿平衡：靜脈應(yīng)用袢利尿劑時(shí)，注意補(bǔ)鉀、保鉀。血容量不足、外周循環(huán)障礙、少尿或腎功能減退者，防止高鉀血癥。低鈉血癥者積極糾正，注意糾正速度。出現(xiàn)酸堿平衡紊亂時(shí)及時(shí)糾正。保護(hù)重要臟器：保護(hù)肺、腎、肝、大腦，防止功能損害。改善預(yù)后：降低死亡危險(xiǎn)，改善近期及遠(yuǎn)期預(yù)后。二、治療措施體位迅速抬高患者頭側(cè)位置，采取端坐位或45°

以上半臥位。病情允許時(shí)，急性肺水腫患者可將兩腿自然下垂，減少回心血量。吸氧迅速調(diào)整吸氧濃度和吸氧量，給予中或高流量吸氧。吸氧無效時(shí)，及時(shí)應(yīng)用人工機(jī)械輔助通氣。二、治療措施鎮(zhèn)靜劑藥物選擇與劑量：地西泮：10mg肌內(nèi)注射；或5~10mg靜脈注射。哌替啶（度冷?。?0~100mg肌內(nèi)注射；或50mg加入25%葡萄糖20ml靜脈注射。注意事項(xiàng)：地西泮靜脈注射不宜過快、劑量不宜過大；呼吸中樞受抑制（未機(jī)械通氣）或昏迷患者禁用。嗎啡：適用于急性肺水腫伴煩躁不安者；休克、昏迷、呼吸抑制、嚴(yán)重肺部疾病及老齡患者慎用或禁用。哌替啶：適用于嗎啡禁忌或不能耐受者，尤其適合伴心動過緩者。二、治療措施快速利尿劑首選藥物（袢利尿劑）：呋塞米：先靜脈注射20~40mg，繼以5~40mg/h靜脈泵入；起初6h總劑量≤80mg，24h總劑量≤200mg。托拉塞米、布美他尼：靜脈應(yīng)用。輔助/替代藥物：噻嗪類利尿劑（氫氯噻嗪）：25~50mg，每日2次。保鉀利尿劑（阿米洛利、螺內(nèi)酯）：螺內(nèi)酯20~40mg/d。適用情況：利尿劑效果不佳、加大劑量無良好反應(yīng)、容量負(fù)荷過重者，可聯(lián)合應(yīng)用。二、治療措施血管擴(kuò)張劑硝酸甘油：靜脈滴注：起始5~10μg/min，每5~10min遞增5~10μg/min，最大100~200μg/min。噴霧：每10~15min一次（400μg）。舌下含服：0.3~0.6mg/次。硝酸異山梨醇酯：靜脈滴注：5~10mg/h。舌下含服：2.5mg/次；適用于冠心病心絞痛伴急性心衰。二、治療措施血管擴(kuò)張劑硝普鈉：起始劑量10μg/min，可增至50~250μg/min；療程≤72h。密切監(jiān)測血壓，根據(jù)血壓調(diào)整維持劑量；停藥需逐漸減量，加用口服血管擴(kuò)張劑，避免反跳。重組人腦利尿鈉肽（rhBNP）：負(fù)荷劑量1.500μg/kg靜脈緩慢推注，繼以0.0075~0.0150μg/（kg?min）靜脈滴注；或直接靜脈滴注。療程一般3d，不超過7d。酚妥拉明：5~30mg加入5%葡萄糖250~500ml靜脈滴注，0.1~0.2mg/min。二、治療措施強(qiáng)心劑洋地黃類：毒毛花苷K：0.125~0.25mg加入25%葡萄糖20ml緩慢靜脈注射。毛花苷C（西地蘭）：0.2~0.4mg加入25%葡萄糖20ml緩慢靜脈注射。注意事項(xiàng)：①用藥前詢問既往用藥史及口服地高辛情況。②重復(fù)給藥間隔4~6h，首次用半量者可酌情縮短間隔。③急性心肌梗死引起的急性心衰24h內(nèi)禁用。④老年人、嚴(yán)重缺氧、低鉀、高鈣、休克者慎用或減量。⑤急性心臟壓塞者不宜應(yīng)用。⑥高度二尖瓣狹窄、梗阻性肥厚型心肌病、預(yù)激綜合征者慎用或禁用。二、治療措施強(qiáng)心劑非洋地黃類強(qiáng)心劑：氨力農(nóng)（氨吡酮）：負(fù)荷劑量0.5~0.75mg/kg，10~15min靜脈注射，繼以5~10μg/min靜脈泵入。米力農(nóng)（米利酮）：首劑25~50μg/kg靜脈注射（＞10min），繼以0.25~0.50μg/（kg?min）靜脈泵入。多巴酚丁胺：2~20μg/（kg?min）靜脈泵入。左西孟旦：首劑12~24μg/kg靜脈注射（＞10min），繼以0.1μg/（kg?min）靜脈泵入，可酌情增減；收縮壓＜100mmHg者無需負(fù)荷劑量，直接用維持劑量。注意事項(xiàng)：①

間斷、短程、小劑量應(yīng)用。②

加強(qiáng)心電監(jiān)測。二、治療措施血管收縮藥物常用藥物：去甲腎上腺素、腎上腺素等。適用情況：應(yīng)用正性肌力藥物后仍心源性休克，或合并顯著低血壓狀態(tài)。作用：使血液重新分配至重要臟器，收縮外周血管、提高血壓（以增加左心室后負(fù)荷為代價(jià)），兼具正性肌力活性。二、治療措施氨茶堿用法：0.25~0.5g加入20~40ml液體稀釋后緩慢靜脈注射，4~6h可重復(fù)；或0.25~0.5mg/（kg?h）靜脈泵入。注意事項(xiàng)：①不作為首選用藥，多用于心源性與支氣管哮喘不易區(qū)分時(shí)。②輔助用于急性心衰伴明顯哮喘者。③靜脈注射不宜過快（＞15min）或濃度過高（＜25μg/ml）。④急性心肌梗死伴血壓降低者忌用。⑤不可用于伴心動過速或心律失常者。二、治療措施非藥物治療主動脈內(nèi)球囊反搏（IABP）：作用：改善心肌灌注，降低心肌耗氧量，增加心輸出量。適用情況：①急性心肌梗死/嚴(yán)重心肌缺血并發(fā)心源性休克，藥物治療無效；②伴血流動力學(xué)障礙的嚴(yán)重冠心?。ㄈ缂毙孕募」Ｋ腊闄C(jī)械并發(fā)癥）；③心肌缺血伴頑固性肺水腫。撤除指征：①心指數(shù)（CI）＞2.5L/（min?m2）；②尿量＞1ml/（kg?h）；③血管活性藥物用量減少且血壓恢復(fù)良好；④呼吸穩(wěn)定，動脈血?dú)庹＃虎萁档头床l率后血流動力學(xué)仍穩(wěn)定。二、治療措施非藥物治療機(jī)械通氣：指征：呼吸心搏驟停心肺復(fù)蘇時(shí)，合并

Ⅰ

型或

Ⅱ

型呼吸衰竭。方式：①無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣：推薦用于常規(guī)吸氧+藥物治療無效的肺水腫合并呼吸衰竭、能配合通氣者；收縮壓＜85mmHg者不建議用。②氣管插管+有創(chuàng)機(jī)械通氣：用于心肺復(fù)蘇時(shí)、嚴(yán)重呼吸衰竭常規(guī)治療無效者（尤其呼吸性/代謝性酸中毒影響意識者）。二、治療措施非藥物治療連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）：適用情況：①

高容量負(fù)荷（肺水腫/嚴(yán)重外周水腫）且對利尿劑抵抗；②

低鈉血癥（血鈉＜110mmol/L）伴意識障礙、肌張力減退等癥狀；③

腎功能進(jìn)行性減退（血肌酐＞500μmol/L）或符合急性血液透析指征。不良反應(yīng)：生物不相容、出血、凝血、血管通路相關(guān)并發(fā)癥、感染等；避免新的內(nèi)環(huán)境紊亂，注意熱量及蛋白質(zhì)丟失。二、治療措施非藥物治療心室機(jī)械輔助裝置：適用情況：常規(guī)藥物治療無明顯改善，有條件者應(yīng)用。常用裝置：體外膜氧合器（ECMO）、心室輔助泵、全人工心臟等。作用：短期輔助心臟功能，作為心臟/心肺移植的過渡（需積極糾治基礎(chǔ)心臟?。?。重癥相關(guān)右心功能不全04一、右心功能評估的重要性既往心臟功能評估以左心為核心，右心常被忽視，但其是靜脈回流終點(diǎn)，血液需經(jīng)右心克服肺動脈阻力遞呈至左心。右心與左心共用室間隔，右心容積或壓力升高會通過室間隔傳遞給左心，影響左心射血，故評估右心功能及對左心、整個(gè)循環(huán)系統(tǒng)的影響至關(guān)重要。二、右心解剖特點(diǎn)與功能關(guān)系右室游離壁由橫行肌纖維構(gòu)成，明顯薄于左室，此解剖結(jié)構(gòu)使右室對壓力和容量負(fù)荷均敏感，前負(fù)荷和后負(fù)荷增加會導(dǎo)致右室內(nèi)壓力升高、體積增加。三、右心功能不全的超聲評估指標(biāo)右室與左室舒張末期面積比值（RVEDA/LVEDA）：通常心臟超聲心尖四腔心切面中，比值＜0.6為正常。比值＞0.6時(shí)，提示右室擴(kuò)張。比值＞1時(shí)，認(rèn)為右室重度擴(kuò)張。聯(lián)合診斷指標(biāo)：RVEDA/LVEDA與室間隔矛盾運(yùn)動可作為急性肺源性心臟病超聲診斷指標(biāo)，當(dāng)比值＞0.6且存在室間隔矛盾運(yùn)動時(shí)，可診斷肺源性心臟病?！癉”字征：右室壓力進(jìn)一步增加并超過左室壓力時(shí)，胸骨旁短軸可觀察到“D”字征。左室舒張功能不全05一、核心重要性舒張功能是心臟功能的敏感環(huán)節(jié)，所有心臟疾病均可能導(dǎo)致不同程度舒張功能不全，超聲發(fā)現(xiàn)的舒張功能不全已處于相對晚期。臨床意義：感染性休克相關(guān)心力衰竭中，超聲檢出左室舒張功能不全的比例高達(dá)50%舒張性心衰與收縮性心衰治療差異顯著，故早期判斷是否存在舒張功能不全至關(guān)重要。二、舒張功能不全的常見關(guān)聯(lián)情況心肌肥厚患者通常伴有舒張功能不全。心房顫動患者（缺乏規(guī)律心房收縮）常合并舒張功能障礙。左室收縮功能障礙時(shí)，舒張功能通常受累；上述情況多伴隨左房增大。三、舒張期壓力評估與相關(guān)指標(biāo)關(guān)鍵壓力指標(biāo)舒張期充盈壓包括左室舒張末壓及平均左房壓（LAP）。LAP意義：代表左房舒張期平均壓力，可通過肺動脈楔壓監(jiān)測，用于評估舒張功能障礙程度及指導(dǎo)治療。舒張功能障礙的表現(xiàn)核心