糖尿病

(DiabetesMellitus)

引言

糖尿病是一個(gè)古老的疾病。早在公元前2世紀(jì)，《黃帝內(nèi)經(jīng)》中就記載過(guò)“消渴癥”這一病名。唐朝初年，我國(guó)著名醫(yī)家甄立言首先指出，消渴癥患者的小便是甜的，在夏秋兩季，患者的小便有時(shí)招蒼蠅。

公元2世紀(jì)，CappadociaAretaeus對(duì)糖尿病作了如下的描述：“糖尿病是一種非常可怕的痛苦，在人類中并不常見(jiàn)，患者溶化的肌肉和肢體流入尿中。病人不能停止小便，尿流不止，就如同開(kāi)廠閘門的渡槽。病人的生命是短暫的、不愉快的、十分痛苦的?；颊邔⒉煌５仫嬎?，但是這與大量的尿液不成比例，并且引起更多的排尿。人們無(wú)法控制這些病人的飲水或小便。如果讓這些病人禁水片刻，他們的嘴會(huì)變得非常炙熱，身體會(huì)變得干枯，內(nèi)臟好象會(huì)被燒焦；病人會(huì)反復(fù)出現(xiàn)惡心、疲勞、煩渴，過(guò)不了多久，就會(huì)死亡?！?/p>

糖尿病是一組以慢性血葡萄糖（簡(jiǎn)稱血糖）水平增高為特征的代謝性疾病，是由于胰島素分泌和/或作用缺陷所引起。導(dǎo)致組織器官的慢性進(jìn)行性病變、功能減退及衰竭；病情嚴(yán)重或應(yīng)激時(shí)可糖尿病酮癥酸中毒(DKA)、高血糖高滲狀態(tài)等。概述

糖尿病的病因和發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明。糖尿病不是單一疾病，而是復(fù)合病因引起的綜合征，是包括遺傳及環(huán)境因素在內(nèi)的多種因素共同作用的結(jié)果。中國(guó)糖尿病患病率快速增加

我國(guó)城市人口中成年人糖尿病患病率在進(jìn)行年齡標(biāo)準(zhǔn)化校正之后已達(dá)9.7%，由此推測(cè)中國(guó)糖尿病患病人數(shù)已達(dá)9240萬(wàn)。糖尿病是引起腎功能衰竭第一位原因,全國(guó)因慢性病死亡的人數(shù)已經(jīng)占到了全國(guó)因病死亡人數(shù)的80%以上。

2型糖尿病的發(fā)病正趨向低齡化，兒童中發(fā)病率逐漸升高。糖尿病已成為發(fā)達(dá)國(guó)家中繼心血管病和腫瘤之后的第三大非傳染性疾病，是嚴(yán)重威脅人類健康的世界性公共衛(wèi)生問(wèn)題。

糖尿病是危害人類健康的嚴(yán)重疾病1.腫瘤2.心血管疾病3.糖尿病糖尿病心血管疾病

[糖尿病分型]1.1型糖尿病（β細(xì)胞破壞，常引起胰島素絕對(duì)不足）

IDDM,Ⅰ2.2型糖尿?。◤囊葝u素抵抗為主伴胰島素不足到胰島素分泌不足為主伴胰島素抵抗）

NIDDM,Ⅱ3.其他特殊類型糖尿病

4.妊娠期糖尿病（GestationalDiabetesMellitus

）

2型糖尿病占93%以上。

四氧嘧啶、STZ妊娠糖尿病OGTT：我國(guó)多采用75g糖耐量試驗(yàn)。空腹5.6mmol/L，

1小時(shí)10.3mmol/L2小時(shí)8.6mmol/L3小時(shí)6.7mmol/L。

糖尿病的病因和發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明。糖尿病不是單一疾病，而是復(fù)合病因引起的綜合征，是包括遺傳及環(huán)境因素在內(nèi)的多種因素共同作用的結(jié)果。

[病因、發(fā)病機(jī)制和自然史]一、T1DM：絕大多數(shù)1型糖尿病是自身免疫性疾病，遺傳和環(huán)境因素共同參與其發(fā)病過(guò)程。某些外界因素作用于遺傳易感性個(gè)體，激活T淋巴細(xì)胞介導(dǎo)的一系列自身免疫反應(yīng)。

病因、發(fā)病機(jī)制和自然史1.多基因遺傳因素：主要包括IDDM1/HLA、IDDM2/INS5’VNTR、IDDM3～13和IDDM15等；IDDM1、IDDM2分別構(gòu)成T1DM遺傳因素的42％和10％，為IDDM的主效基因。

1型DM患者具有多個(gè)易感基因，但是這些易感基因有地理和種族的差異，且易感基因相關(guān)位點(diǎn)間發(fā)生相互作用。糖尿病不是遺傳?。?.環(huán)境因素：

1）病毒感染是最重要的環(huán)境因素之一。已知1型DM發(fā)病有關(guān)的病毒有柯薩奇B4病毒、腮腺炎病毒、風(fēng)疹病毒、巨細(xì)胞病毒和腦炎心肌炎病毒等。病毒感染可直接損傷胰島β細(xì)胞；也可能損傷胰島組織后，誘發(fā)自身免疫反應(yīng)，進(jìn)一步損傷胰島組織引起DM。

2）化學(xué)毒性物質(zhì)和飲食因素：3.自身免疫：

①胰島細(xì)胞胞漿自身抗體（ICA）；

②胰島素自身抗體(IAA)；

③谷氨酸脫羧酶自身抗體（GAD65)；

④胰島抗原2（IA-2）A、體液免疫B、細(xì)胞免疫1）免疫系統(tǒng)激活2）免疫細(xì)胞釋放各種細(xì)胞因子3）胰島β細(xì)胞損傷4.自然史：遺傳易感性個(gè)體觸發(fā)事件免疫異常

胰島β細(xì)胞數(shù)目減少甚至喪失臨床DM二、2型DM：

2型DM有更強(qiáng)的遺傳性和環(huán)境因素并呈顯著的異質(zhì)性。

1.遺傳因素和環(huán)境因素：

遺傳因素:多基因異常的總效應(yīng)

環(huán)境因素:包括人口老齡化、營(yíng)養(yǎng)因素，體力活動(dòng)不足，都市化程度，子宮內(nèi)環(huán)境以及應(yīng)激等.中央性肥胖。

IR指胰島素作用的靶器官(主要是肝臟、肌肉和脂肪組織)對(duì)胰島素作用的敏感性降低。遺傳、環(huán)境因素可加重胰島素抵抗。β細(xì)胞分泌缺陷：①胰島素分泌量的缺陷

②胰島素分泌模式異常：

2.胰島素抵抗和β細(xì)胞分泌缺陷

3、glucotoxicity＆1ipotoxicity

高血糖和脂代謝紊亂可進(jìn)一步降低胰島素敏感性和損傷胰島β細(xì)胞功能，分別稱為“葡萄糖毒性”和“脂毒性”，是糖尿病發(fā)病機(jī)制中最重要的獲得性因素。

4、自然史糖尿病病程（年）肥胖

IGT*

糖尿病

癥狀性高血糖

β-細(xì)胞

功能(%)-15051015202530血漿葡萄糖(mg/dL)胰島素抵抗胰島素水平空腹血糖餐后血糖25020015010050035030025020015010050-10-5

［臨床表現(xiàn)］一）代謝紊亂綜合征：1.血糖升高→滲透性利尿→多尿→口渴和多飲。2.血糖升高→蛋白質(zhì)合成減弱、脂肪消耗增多→乏力、體重減輕→多食遂形成典型的“三多一少”表現(xiàn)。T1DM與T2DM的區(qū)別某些特殊類型糖尿病的特點(diǎn)A、青年人中的成年發(fā)病型糖尿病MODY的特點(diǎn)：

1.診斷糖尿病時(shí)年齡小于25歲；2.至少五年內(nèi)不需要用胰島素；3.無(wú)酮癥傾向；4.空腹血清C肽大于等于0.3nmol/L,葡萄糖刺激后大于等于0.6nmlol/L5.有3代或3代以上常染色體顯性遺傳史。

B、線粒體基因突變糖尿?。?/p>

1.母系遺傳

2.發(fā)病早，B細(xì)胞功能逐漸衰退，自身抗體陰性；

3.消瘦體型；

4.伴有神經(jīng)性耳聾或其他神經(jīng)肌肉表現(xiàn)

定義：妊娠過(guò)程中初次發(fā)現(xiàn)的任何程度的糖耐量異常；

GDM不包括妊娠前已知的糖尿病患者

DM分娩6W后再評(píng)價(jià)正常人妊娠期糖尿病

（一）急性嚴(yán)重代謝紊亂：DKA、高血糖高滲狀態(tài)（二）感染性并發(fā)癥：糖尿病患者容易發(fā)生癤、癰、真菌、膿毒血癥，皮膚真菌感染，如足癬也常見(jiàn)。DM合并結(jié)核的發(fā)生率較非糖尿病患者多。結(jié)核易播散，形成空洞，且下葉病灶也多見(jiàn)，尿路感染以腎盂腎炎和膀胱炎最常見(jiàn)，多見(jiàn)女性患者，反復(fù)發(fā)作可轉(zhuǎn)為慢性。

[并發(fā)癥]（三）慢性并發(fā)癥可遍及全身。并與遺傳易感性有關(guān)。其發(fā)生、發(fā)展與糖尿病發(fā)病年齡、病程長(zhǎng)短、代謝紊亂程度和病情相關(guān)。

發(fā)病機(jī)制極其復(fù)雜，尚未完全闡明，認(rèn)為與遺傳易感性、胰島素抵抗、高血糖、氧化應(yīng)激等多方面因素的相互影響有關(guān)。此外，直接或間接因素尚包括：胰島素、性激素、生長(zhǎng)激素、兒茶酚胺等激素水平異常；脂代謝異常、脂肪細(xì)胞的內(nèi)分泌和旁分泌功能變化；低度炎癥狀態(tài)、血管內(nèi)皮細(xì)胞功能紊亂、血液凝固及纖維蛋白溶解系統(tǒng)活性異常等。

與非糖尿病人群相比，糖尿病人群所有原因的死亡增加1.5～2.7倍，心血管病的死亡增加1.5～4.5倍，失明高10倍，下肢壞疽及截肢高20倍；此外，糖尿病腎病是致死性腎病的第一或第二位原因。

1.大血管病變：與非DM病人相比，發(fā)生A硬化癥相對(duì)高，發(fā)病年齡輕，病情進(jìn)展也較快。

DM性大血管病變的發(fā)病機(jī)制及其與DM代謝紊亂之間的關(guān)系未完全明了，已知?jiǎng)用}粥樣硬化的某些易患因素如肥胖、高血壓、脂質(zhì)及脂蛋白代謝異常在DM人群中的發(fā)生率均高于相應(yīng)的非DM人群

2.微血管病變

微血管是指管徑在100μm以下的毛細(xì)血管及微血管網(wǎng)微循環(huán)障礙、微血管基底膜增厚,是DM微血管病變的典型改變。

（1）糖尿病腎病：常見(jiàn)于病史超過(guò)10年的病人，是T1DM的主要死亡原因。在T2DM，其嚴(yán)重性次于冠心病和腦血管動(dòng)脈粥樣硬化病變。①結(jié)節(jié)性腎小球硬化癥病變，有高度特異性②彌漫性腎小球硬化型，最常見(jiàn)，對(duì)腎功能影響大，但特異性較低③滲出性病變，但也見(jiàn)于慢性腎小球腎炎和慢性腎盂炎，故特異性不高3種病理改變：Ⅰ期:糖尿病初期，腎臟體積增大，腎小球?yàn)V過(guò)率升高，腎小球入球小動(dòng)脈擴(kuò)張，腎小球內(nèi)壓增加

Ⅱ期：腎小球毛細(xì)血管基底膜增厚，尿蛋白排泄率（AER）多數(shù)在正常范圍，或呈間歇性增高，（如運(yùn)動(dòng)后）

Ⅲ期：早期腎病，出現(xiàn)微量蛋白尿，即AER持續(xù)在20-200ug/min(正常人<10ug/min)5期腎臟損害:

Ⅳ期：臨床腎病，尿蛋白逐漸增多，AER>200ug/min，即尿蛋白排出量>300mg/24h，相當(dāng)于尿蛋白總量>0.5g/24h,腎小球?yàn)V過(guò)率下降，可有浮腫和高血壓，腎功能逐漸減退

Ⅴ期：尿毒癥，多數(shù)腎單位閉鎖，AER降低，血肌酐，尿素氮升高，血壓升高(2).糖尿病視網(wǎng)膜病變：常見(jiàn)于病史超過(guò)10年的病人，為糖尿病微血管病變又一重要表現(xiàn)，失明的主要原因。按眼底改變可分為六期，兩大類

Ⅰ：微血管瘤，出血Ⅱ：微血管瘤，出血并有硬性滲出Ⅲ：出現(xiàn)棉絮裝軟性滲出Ⅳ：新血管生成，玻璃體出血Ⅴ：機(jī)化物增生Ⅵ：繼發(fā)性視網(wǎng)膜脫離，失明背景性視網(wǎng)膜病變?cè)鲋承砸暰W(wǎng)膜病變（PDR）

心臟微血管病變和心肌代謝紊亂可引起心肌廣泛性壞死等,稱為DM心肌病，可誘發(fā)心力衰竭，心律失常、心源性休克和猝死(3)其他3.神經(jīng)病變糖尿病性神經(jīng)病變主要由微血管病變及山梨醇旁路代謝增強(qiáng)以致山梨醇增多等所致。

1）中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥：

A伴隨嚴(yán)重DKA、高血糖高滲狀態(tài)或低血糖的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀；

B缺血性腦卒中

C腦血管硬化等導(dǎo)致癡呆。

2）周圍神經(jīng)病變：通常為對(duì)稱性，下肢較肢為重。病變進(jìn)展緩慢，分布如襪子或手套狀，伴麻木、刺疼、灼熱如踏棉墊感。有時(shí)伴痛覺(jué)過(guò)敏，隨后有肢痛、呈隱痛、刺痛。

3）植物神經(jīng)病變

也較常見(jiàn)，并可較早出現(xiàn)，影響胃腸、心血管、泌尿系統(tǒng)和性器官功能，臨床表現(xiàn)有瞳孔改變和排汗異常，胃排空延遲。體位性低血壓，持續(xù)性心動(dòng)過(guò)速等等4.糖尿病足

定義：與下肢遠(yuǎn)端神經(jīng)異常和不同程度的周圍血管病變相關(guān)的足部感染、潰瘍和/或深層組織破壞一）糖代謝異常嚴(yán)重程度或控制程度的檢查1.尿糖測(cè)定：尿糖陽(yáng)性是診斷DM的重要線索，但尿糖陰性不能排除DM的可能。[實(shí)驗(yàn)室檢查]2.血糖測(cè)定：

血糖升高是診斷DM主要依據(jù)；血糖測(cè)定又是判斷DM病情和療效的主要指標(biāo)；正常值：靜脈血糖3.9～6.1mmol/L其量與血糖濃度呈正相關(guān)且呈不可逆反應(yīng)GHbA1高低與病情控制不良程度相關(guān)GHbA1測(cè)定可反映取血前8～12周的血糖情況4.糖化血紅蛋白A1和糖化血漿蛋白測(cè)定

1）.