肺類癌綜合征的護理個案一、案例背景與評估（一）患者基本資料患者張某，男性，58歲，因“反復(fù)皮膚潮紅伴腹瀉6個月，加重伴胸悶氣促1周”于2025年7月15日入院?；颊呒韧懈哐獕翰∈?年，最高血壓160/95mmHg，長期規(guī)律服用“纈沙坦氨氯地平片”，血壓控制尚可；否認糖尿病、冠心病等慢性病史，否認手術(shù)、外傷史，否認藥物過敏史。吸煙史30年，每日約20支，已戒煙5年；少量飲酒史，無特殊職業(yè)暴露史。（二）主訴與現(xiàn)病史患者6個月前無明顯誘因出現(xiàn)面部、頸部皮膚陣發(fā)性潮紅，每次持續(xù)約5-10分鐘，每日發(fā)作3-4次，情緒激動或進食后易誘發(fā)，無瘙癢、皮疹。同時伴腹瀉，每日4-6次，為黃色稀水樣便，無膿血、黏液，無腹痛、腹脹，無惡心、嘔吐。自行服用“蒙脫石散”“益生菌”等藥物，腹瀉癥狀稍有緩解，但皮膚潮紅無改善。1周前患者上述癥狀加重，皮膚潮紅發(fā)作頻率增加至每日6-8次，持續(xù)時間延長至15-20分鐘，伴頭暈、乏力；腹瀉次數(shù)增至每日8-10次，體重較6個月前下降約5kg。同時出現(xiàn)活動后胸悶、氣促，休息后可緩解，夜間可平臥，無胸痛、咯血。為求進一步診治，遂來我院就診，門診以“皮膚潮紅、腹瀉查因”收入呼吸內(nèi)科。（三）身體評估入院查體：T36.8℃，P92次/分，R22次/分，BP135/85mmHg，SpO93%（自然狀態(tài)下）。身高175-，體重58kg，BMI19.1kg/m2，呈消瘦體型。神志清楚，精神萎靡，面部、頸部皮膚可見彌漫性潮紅，壓之褪色。全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點，彈性稍差。淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱五官無畸形，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。耳鼻咽喉未見異常。頸軟，無抵抗，頸靜脈無怒張，氣管居中。胸廓對稱，雙側(cè)呼吸動度一致，雙肺叩診清音，雙肺呼吸音粗，可聞及散在哮鳴音，未聞及濕啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于第五肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5-，未觸及震顫，心界不大，心率92次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音活躍，約10次/分。雙下肢無水腫，生理反射存在，病理反射未引出。（四）輔助檢查1.實驗室檢查：血常規(guī)：WBC6.5×10/L，N62%，L30%，Hb120g/L，PLT230×10/L。尿常規(guī)：未見異常。糞常規(guī)+潛血：黃色稀水樣便，白細胞0-1/HP，潛血陰性。肝腎功能：ALT35U/L，AST30U/L，總膽紅素18μmol/L，白蛋白32g/L，肌酐75μmol/L，尿素氮5.2mmol/L。電解質(zhì)：K3.3mmol/L，Na132mmol/L，Cl98mmol/L，Ca2.1mmol/L。腫瘤標志物：CEA3.2ng/mL（正常參考值0-5ng/mL），CA12525U/mL（正常參考值0-35U/mL），NSE15ng/mL（正常參考值0-16.3ng/mL），血清嗜鉻粒蛋白A（CgA）180ng/mL（正常參考值0-95ng/mL）。24小時尿5-羥吲哚乙酸（5-HIAA）：35mg/24h（正常參考值2-8mg/24h）。2.影像學檢查：胸部CT平掃+增強：右肺下葉見一大小約3.5-×2.8-的軟組織腫塊影，邊界欠清，密度不均勻，增強掃描可見輕度強化，腫塊鄰近胸膜牽拉，右肺門淋巴結(jié)腫大，最大徑約1.5-。雙肺野未見明顯轉(zhuǎn)移灶。心臟彩超：心內(nèi)結(jié)構(gòu)及功能未見明顯異常，EF值65%。腹部B超：肝、膽、胰、脾、腎未見明顯異常。3.其他檢查：肺功能檢查：FEV1/FVC70%，F(xiàn)EV1占預(yù)計值65%，提示輕度阻塞性通氣功能障礙。支氣管鏡檢查：右肺下葉支氣管開口處可見新生物阻塞，表面黏膜充血、水腫，取組織3塊送病理檢查。病理結(jié)果：（右肺下葉）類癌，腫瘤細胞呈巢狀、條索狀排列，細胞大小較一致，核分裂象少見（＜2個/10HPF），免疫組化：CgA（+），Syn（+），CK（+），Ki-67（約5%+）。（五）護理評估1.氣體交換受損：與腫瘤壓迫支氣管導(dǎo)致氣道狹窄、支氣管痙攣有關(guān)?；颊叽嬖诨顒雍笮貝灇獯?，SpO93%（自然狀態(tài)下），雙肺可聞及散在哮鳴音，肺功能提示輕度阻塞性通氣功能障礙。2.營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量，與長期腹瀉導(dǎo)致營養(yǎng)物質(zhì)丟失、攝入不足有關(guān)。患者每日腹瀉8-10次，體重6個月下降5kg，BMI19.1kg/m2，白蛋白32g/L，電解質(zhì)紊亂（低鉀、低鈉）。3.皮膚完整性受損風險：與反復(fù)皮膚潮紅、汗液刺激有關(guān)。患者面部、頸部皮膚持續(xù)潮紅，皮膚彈性稍差。4.焦慮：與對疾病性質(zhì)、治療效果及預(yù)后未知有關(guān)?；颊呔裎遥朐簳r表現(xiàn)出對病情的擔憂，反復(fù)詢問醫(yī)護人員病情嚴重程度。5.知識缺乏：缺乏肺類癌綜合征的疾病知識、治療及護理相關(guān)知識?；颊呒凹覍賹膊〉牟∫?、發(fā)展、治療方案及自我護理措施不了解。6.電解質(zhì)紊亂：低鉀血癥、低鈉血癥，與長期腹瀉導(dǎo)致電解質(zhì)丟失有關(guān)。實驗室檢查提示K3.3mmol/L，Na132mmol/L。二、護理計劃與目標（一）護理診斷與對應(yīng)目標1.氣體交換受損護理目標：患者胸悶氣促癥狀緩解，SpO維持在95%以上，雙肺哮鳴音減少或消失，肺功能指標改善。2.營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量護理目標：患者腹瀉癥狀減輕，每日排便次數(shù)減少至3次以下，性狀轉(zhuǎn)為軟便；體重逐漸增加，1個月內(nèi)體重增加2kg以上；白蛋白水平恢復(fù)至35g/L以上，電解質(zhì)紊亂糾正。3.皮膚完整性受損風險護理目標：患者住院期間皮膚潮紅癥狀減輕，皮膚保持完整，無破損、感染等情況發(fā)生。4.焦慮護理目標：患者焦慮情緒緩解，能主動與醫(yī)護人員溝通病情，積極配合治療與護理，睡眠質(zhì)量改善。5.知識缺乏護理目標：患者及家屬能說出肺類癌綜合征的病因、典型癥狀、治療方法及自我護理要點，掌握飲食、用藥及復(fù)查相關(guān)知識。6.電解質(zhì)紊亂護理目標：患者血鉀、血鈉水平在3天內(nèi)恢復(fù)至正常范圍（K3.5-5.5mmol/L，Na135-145mmol/L）。（二）護理措施制定原則以患者為中心，圍繞緩解癥狀、改善預(yù)后、提高生活質(zhì)量為核心，結(jié)合肺類癌綜合征的病理生理特點，實施個體化、系統(tǒng)化的護理措施。密切觀察病情變化，及時調(diào)整護理方案，注重多學科協(xié)作（呼吸內(nèi)科、腫瘤科、營養(yǎng)科等），確保護理措施的有效性和安全性。三、護理過程與干預(yù)措施（一）氣體交換受損的護理干預(yù)1.氧療護理：給予患者鼻導(dǎo)管吸氧，氧流量2-3L/min，密切監(jiān)測SpO變化，每2小時記錄1次，確保SpO維持在95%以上。指導(dǎo)患者正確佩戴鼻導(dǎo)管，避免隨意調(diào)整氧流量。當患者出現(xiàn)胸悶氣促加重、SpO下降至93%以下時，及時通知醫(yī)生，調(diào)整氧療方案，必要時改為面罩吸氧。2.病情觀察：密切觀察患者呼吸頻率、節(jié)律、深度及胸悶氣促的程度，記錄每日發(fā)作次數(shù)及持續(xù)時間。聽診雙肺呼吸音，注意哮鳴音的變化情況。監(jiān)測心率、血壓等生命體征，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生。遵醫(yī)囑完善動脈血氣分析檢查，了解患者酸堿平衡及氧合情況，結(jié)果顯示pH7.38，PaO85mmHg，PaCO42mmHg，提示氧合良好，酸堿平衡正常。3.體位護理：指導(dǎo)患者采取半坐臥位或端坐位，以減輕呼吸困難。臥床休息時，抬高床頭30°-45°，有利于肺部擴張，改善通氣。避免患者長時間臥床，鼓勵在病情允許的情況下適當床上活動，如翻身、四肢活動等，促進肺部血液循環(huán)。4.用藥護理：遵醫(yī)囑給予支氣管擴張劑（沙丁胺醇氣霧劑），指導(dǎo)患者正確使用氣霧劑的方法：搖勻藥液后，雙唇含緊噴嘴，深吸氣的同時按壓噴藥，吸氣后屏氣5-10秒，然后緩慢呼氣，每次1-2噴，每日3-4次。觀察用藥后患者胸悶氣促及哮鳴音的改善情況，有無心悸、手抖等不良反應(yīng)。同時，遵醫(yī)囑給予腫瘤靶向治療藥物（如奧曲肽），抑制腫瘤細胞分泌血管活性物質(zhì)，減輕支氣管痙攣，用藥期間密切觀察患者血糖、血壓變化及有無胃腸道反應(yīng)。5.呼吸道護理：鼓勵患者有效咳嗽、咳痰，協(xié)助患者翻身、拍背，促進痰液排出。若患者痰液黏稠不易咳出，遵醫(yī)囑給予霧化吸入治療（生理鹽水+氨溴索），每日2次，每次15-20分鐘，稀釋痰液，利于咳出。保持病室空氣清新，溫濕度適宜（溫度22-24℃，濕度50%-60%），避免煙霧、粉塵等刺激性氣體吸入。經(jīng)過1周的護理干預(yù)，患者胸悶氣促癥狀明顯緩解，活動后無明顯不適，SpO維持在96%-98%，雙肺哮鳴音基本消失。（二）營養(yǎng)失調(diào)的護理干預(yù)1.飲食護理：與營養(yǎng)科醫(yī)生協(xié)作，為患者制定個體化的飲食方案。給予高熱量、高蛋白、易消化的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，如米湯、藕粉、蛋羹、魚湯、雞湯等，避免辛辣、油膩、生冷及刺激性食物，減少皮膚潮紅及腹瀉的誘發(fā)因素。指導(dǎo)患者少食多餐，每日5-6餐，每餐量適中，避免過飽。觀察患者進食后的反應(yīng)，如有無皮膚潮紅、腹瀉加重等情況，及時調(diào)整飲食種類。2.腹瀉護理：密切觀察患者腹瀉的次數(shù)、性狀、量及伴隨癥狀，記錄每日排便情況。遵醫(yī)囑給予止瀉藥物（如洛哌丁胺），每次2mg，每日3次，觀察用藥后腹瀉癥狀的改善情況。指導(dǎo)患者注意飲食衛(wèi)生，餐具定期消毒，避免腸道感染。每次排便后用溫水清洗肛周皮膚，保持肛周皮膚清潔干燥，涂抹氧化鋅軟膏保護皮膚，預(yù)防肛周皮膚破損。3.營養(yǎng)支持：因患者白蛋白水平偏低，遵醫(yī)囑給予靜脈輸注白蛋白（10g/次，每周2次），補充蛋白質(zhì)，提高膠體滲透壓。同時，給予腸內(nèi)營養(yǎng)制劑（如瑞素），每日500ml，分2-3次經(jīng)口服用或鼻飼，補充營養(yǎng)物質(zhì)。若患者進食困難，可考慮鼻飼喂養(yǎng)，確保營養(yǎng)攝入。4.電解質(zhì)監(jiān)測與糾正：遵醫(yī)囑每日復(fù)查電解質(zhì)，根據(jù)檢查結(jié)果及時補充電解質(zhì)?；颊哐?.3mmol/L，給予口服氯化鉀緩釋片1g，每日3次，同時鼓勵患者多食用含鉀豐富的食物，如香蕉、橙子、菠菜等。血鈉132mmol/L，指導(dǎo)患者適當增加食鹽攝入，必要時遵醫(yī)囑給予生理鹽水靜脈輸注。3天后復(fù)查電解質(zhì)：K3.6mmol/L，Na136mmol/L，電解質(zhì)紊亂糾正。5.體重監(jiān)測：每日固定時間、固定體重秤為患者測量體重，記錄體重變化情況。每周評估患者營養(yǎng)狀況，包括白蛋白、血紅蛋白等指標。經(jīng)過2周的護理干預(yù)，患者腹瀉癥狀明顯減輕，每日排便次數(shù)減少至2-3次，性狀轉(zhuǎn)為軟便；體重增加1.5kg，白蛋白水平升至34g/L。（三）皮膚完整性受損風險的護理干預(yù)1.皮膚觀察：密切觀察患者面部、頸部皮膚潮紅的發(fā)作頻率、持續(xù)時間及皮膚狀況，有無皮疹、瘙癢、破損等情況。每日評估皮膚完整性，記錄皮膚變化。2.皮膚清潔與保護：指導(dǎo)患者用溫水清洗面部、頸部皮膚，避免使用刺激性強的肥皂或洗面奶。清洗后用柔軟的毛巾輕輕擦干，涂抹溫和的潤膚露，保持皮膚滋潤，減少皮膚干燥、瘙癢。避免患者抓撓皮膚，防止皮膚破損。3.環(huán)境護理：保持病室溫度適宜，避免過熱或過冷刺激，減少皮膚潮紅的誘發(fā)因素。病室光線柔和，避免強光照射。定期更換床單、被套，保持床單位清潔、干燥、平整，減少皮膚摩擦。4.用藥護理：遵醫(yī)囑給予奧曲肽皮下注射，每次0.1mg，每8小時1次，抑制腫瘤細胞分泌血管活性物質(zhì)，減輕皮膚潮紅癥狀。觀察用藥后皮膚潮紅的改善情況，有無注射部位疼痛、紅腫等不良反應(yīng)。經(jīng)過1周的治療與護理，患者皮膚潮紅發(fā)作頻率減少至每日2-3次，持續(xù)時間縮短至5-8分鐘，皮膚保持完整，無破損、感染等情況。（四）焦慮的護理干預(yù)1.心理評估：采用焦慮自評x（SAS）對患者進行評估，患者SAS評分為58分，提示中度焦慮。與患者建立良好的護患關(guān)系，主動與患者溝通，傾聽患者的感受和擔憂，了解患者焦慮的原因。2.信息支持：向患者及家屬詳細介紹肺類癌綜合征的疾病知識，包括病因、病理生理、典型癥狀、治療方法及預(yù)后等，讓患者及家屬對疾病有全面的認識，減少因未知引起的焦慮。向患者介紹治療成功的案例，增強患者治療的信心。3.情緒疏導(dǎo)：鼓勵患者表達自己的情緒，給予情感支持和安慰。指導(dǎo)患者采用放松技巧，如深呼吸、漸進性肌肉放松、聽輕音樂等，緩解焦慮情緒。每日抽出一定時間與患者交流，了解患者的心理狀態(tài)變化，及時給予心理疏導(dǎo)。4.家庭支持：鼓勵家屬多陪伴患者，給予患者關(guān)心和照顧，讓患者感受到家庭的溫暖。指導(dǎo)家屬如何與患者溝通，幫助患者緩解焦慮情緒。經(jīng)過2周的心理護理，患者SAS評分降至45分，焦慮情緒明顯緩解，能主動與醫(yī)護人員溝通病情，積極配合治療與護理，睡眠質(zhì)量改善。（五）知識缺乏的護理干預(yù)1.健康教育計劃：根據(jù)患者及家屬的文化程度、接受能力，制定個性化的健康教育計劃，采用口頭講解、書面材料、圖片、視頻等多種方式進行健康教育。2.疾病知識教育：向患者及家屬講解肺類癌綜合征的病因、典型癥狀（皮膚潮紅、腹瀉、支氣管痙攣等）、診斷方法及治療原則，讓患者及家屬了解疾病的發(fā)展過程和治療重點。3.用藥知識教育：向患者及家屬詳細介紹所用藥物的名稱、劑量、用法、作用及不良反應(yīng)，如奧曲肽的作用是抑制腫瘤細胞分泌血管活性物質(zhì)，不良反應(yīng)可能有血糖變化、胃腸道反應(yīng)等；支氣管擴張劑的用法及注意事項等。指導(dǎo)患者按時按量服藥，不可自行增減藥量或停藥。4.飲食知識教育：指導(dǎo)患者遵循高熱量、高蛋白、易消化、少食多餐的飲食原則，避免辛辣、油膩、生冷及刺激性食物，告知患者哪些食物可能誘發(fā)皮膚潮紅和腹瀉，如酒精、咖啡、海鮮等，讓患者學會自我飲食管理。5.復(fù)查知識教育：告知患者出院后需定期復(fù)查的項目，如胸部CT、腫瘤標志物（CgA）、24小時尿5-HIAA、血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)等，復(fù)查時間為出院后1個月、3個月、6個月，以后每6個月復(fù)查1次。指導(dǎo)患者出現(xiàn)皮膚潮紅加重、腹瀉次數(shù)增多、胸悶氣促、體重明顯下降等情況時，及時就診。6.自我護理知識教育：指導(dǎo)患者注意皮膚護理，保持皮膚清潔干燥，避免抓撓皮膚；學會觀察自身癥狀變化，記錄皮膚潮紅、腹瀉、胸悶氣促等癥狀的發(fā)作情況；適當進行體育鍛煉，如散步、太極拳等，增強體質(zhì)，但避免過度勞累。通過健康教育，患者及家屬能說出肺類癌綜合征的相關(guān)知識，掌握飲食、用藥及復(fù)查要點。四、護理反思與改進（一）護理過程中的成功之處1.病情觀察全面細致：在患者入院后，密切觀察患者的生命體征、癥狀變化及輔助檢查結(jié)果，及時發(fā)現(xiàn)患者存在的護理問題，如氣體交換受損、營養(yǎng)失調(diào)、電解質(zhì)紊亂等，并制定了針對性的護理措施，為患者的治療和康復(fù)贏得了時間。2.護理措施個體化：根據(jù)患者的具體病情和身體狀況，制定了個體化的護理計劃，如飲食方案、氧療方案、用藥護理等，確保護理措施的有效性和安全性。例如，針對患者的電解質(zhì)紊亂，及時給予口服和靜脈補充電解質(zhì)，并密切監(jiān)測電解質(zhì)變化，3天內(nèi)糾正了電解質(zhì)紊亂。3.多學科協(xié)作良好：與營養(yǎng)科醫(yī)生協(xié)作，為患者制定了合理的飲食方案和營養(yǎng)支持計劃，改善了患者的營養(yǎng)狀況；與腫瘤科醫(yī)生溝通，了解患者的腫瘤治療方案，做好用藥護理和病情觀察，確保治療的順利進行。4.心理護理到位：關(guān)注患者的心理狀態(tài)，及時發(fā)現(xiàn)患者的焦慮情緒，采用多種心理干預(yù)措施，如信息支持、情緒疏導(dǎo)、家庭支持等，緩解了患者的焦慮情緒，提高了患者的治療依從性。（二）護理過程中存在的不足1.對疾病的認識不夠深入：肺類癌綜合征是一種少見的疾病，護理人員對其病理生理機制、臨床表現(xiàn)及護理要點的認識還不夠深入，在護理過程中存在一定的盲目性。例如，在患者入院初期，對皮膚潮紅的護理措施不夠完善，后來經(jīng)過查閱資料和請教專家，才調(diào)整了護理方案。2.健康教育的深度和廣度不夠：雖然對患者及