肺栓塞合并胸痛的護(hù)理個(gè)案一、案例背景與評(píng)估（一）一般資料患者張某，女性，65歲，因“突發(fā)胸痛伴胸悶、氣促2小時(shí)”于2025年3月15日14:00急診入院?；颊呱裰厩宄裎?，急性病容，步入病房時(shí)需家屬攙扶。身高158-，體重72kg，BMI28.8kg/m2，屬于超重范圍。否認(rèn)藥物過敏史，無吸煙、飲酒史。（二）主訴與現(xiàn)病史患者2小時(shí)前在家中做家務(wù)時(shí)突然出現(xiàn)左側(cè)胸痛，呈針刺樣，疼痛程度劇烈，VAS評(píng)分8分，伴有胸悶、氣促，活動(dòng)后癥狀加重，休息后無明顯緩解。無咳嗽、咳痰，無咯血，無頭暈、頭痛，無惡心、嘔吐。家屬立即撥打120，急診行心電圖檢查提示“竇性心動(dòng)過速，SⅠQⅢTⅢ征”，為進(jìn)一步診治收入我科。患者自發(fā)病以來，精神差，未進(jìn)食，大小便正常，體重?zé)o明顯變化。（三）既往史既往有高血壓病史10年，最高血壓160/95mmHg，長期口服“硝苯地平緩釋片20mgbid”，血壓控制在130-140/80-85mmHg。2型糖尿病病史8年，口服“二甲雙胍緩釋片0.5gbid”，空腹血糖控制在6.5-7.5mmol/L。1年前因“左下肢深靜脈血栓形成”在我院血管外科住院治療，予抗凝治療后好轉(zhuǎn)出院，出院后規(guī)律口服“華法林鈉片3mgqd”，但近1個(gè)月自行停藥。（四）身體評(píng)估T36.8℃，P112次/分，R26次/分，BP125/75mmHg，SpO?88%（未吸氧狀態(tài)）。神志清楚，口唇輕度發(fā)紺，頸靜脈無怒張。胸廓對(duì)稱，雙側(cè)呼吸動(dòng)度一致，左側(cè)肺部叩診呈清音，聽診呼吸音減弱，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動(dòng)位于第五肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5-，未觸及震顫，心率112次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾未觸及，移動(dòng)性濁音陰性。左下肢小腿周徑較右下肢粗2-，皮溫正常，無明顯腫脹、壓痛，足背動(dòng)脈搏動(dòng)可觸及。神經(jīng)系統(tǒng)檢查未見異常。（五）輔助檢查1.血?dú)夥治觯ㄎ次酰簆H7.32，PaO?58mmHg，PaCO?32mmHg，BE-5mmol/L，HCO??18mmol/L，提示Ⅰ型呼吸衰竭伴代謝性酸中毒。2.D-二聚體：3.8mg/L（正常參考值＜0.5mg/L），明顯升高。3.血常規(guī)：WBC10.5×10?/L，N75%，Hb125g/L，PLT220×10?/L。4.凝血功能：PT13.5s，APTT35s，TT16s，INR1.1。5.生化檢查：GLU8.2mmol/L，BUN5.6mmol/L，Cr78μmol/L，K?3.8mmol/L，Na?135mmol/L，CK-MB25U/L，cTnI0.1ng/mL。6.心電圖：竇性心動(dòng)過速，心率110次/分，Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)Q波，T波倒置（SⅠQⅢTⅢ征），V?-V?導(dǎo)聯(lián)T波倒置。7.胸部X線片：雙肺紋理增多、增粗，左側(cè)肺門影稍濃，心影大小正常。8.超聲心動(dòng)圖：右心室前后徑25mm，右心房擴(kuò)大，肺動(dòng)脈收縮壓45mmHg，提示肺動(dòng)脈高壓，右心功能輕度受損。9.肺動(dòng)脈CTA：左肺動(dòng)脈主干及下葉分支可見多發(fā)充盈缺損，考慮肺栓塞。10.下肢血管超聲：左下肢脛后靜脈及腓靜脈內(nèi)可見低回聲充填，探頭加壓后管腔不消失，提示左下肢深靜脈血栓形成（亞急性期）。（六）護(hù)理評(píng)估1.生理功能評(píng)估：患者存在急性胸痛（VAS8分），胸悶、氣促，SpO?88%，Ⅰ型呼吸衰竭，左下肢深靜脈血栓，右心功能輕度受損。同時(shí)患有高血壓、糖尿病等基礎(chǔ)疾病，自行停用抗凝藥物，存在血栓再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。2.心理狀態(tài)評(píng)估：患者因突發(fā)劇烈胸痛、呼吸困難，擔(dān)心病情嚴(yán)重，表現(xiàn)出明顯的焦慮、恐懼情緒，對(duì)治療和預(yù)后缺乏信心，頻繁向醫(yī)護(hù)人員詢問病情。3.社會(huì)支持評(píng)估：患者家屬陪伴在旁，態(tài)度積極，愿意配合治療和護(hù)理，但對(duì)肺栓塞疾病知識(shí)了解較少，缺乏相關(guān)護(hù)理技能。二、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）護(hù)理目標(biāo)1.短期目標(biāo)（入院72小時(shí)內(nèi)）：患者胸痛癥狀緩解，VAS評(píng)分降至3分以下；呼吸困難改善，SpO?維持在95%以上；生命體征平穩(wěn)，心率控制在60-100次/分，血壓維持在120-140/70-85mmHg；未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥（如出血、休克等）。2.長期目標(biāo)（住院期間至出院）：患者掌握肺栓塞相關(guān)疾病知識(shí)及自我護(hù)理技能；焦慮、恐懼情緒緩解；左下肢深靜脈血栓穩(wěn)定，無血栓x及脫落風(fēng)險(xiǎn)；出院時(shí)能遵醫(yī)囑規(guī)律服藥，定期復(fù)查。（二）護(hù)理診斷與護(hù)理措施計(jì)劃1.急性疼痛：與肺栓塞導(dǎo)致的胸膜刺激及心肌缺血有關(guān)。計(jì)劃采取疼痛評(píng)估、藥物止痛、舒適護(hù)理等措施。2.氣體交換受損：與肺栓塞導(dǎo)致肺血流量減少、通氣/血流比例失調(diào)有關(guān)。計(jì)劃實(shí)施氧療、呼吸功能監(jiān)測、體位護(hù)理等干預(yù)。3.焦慮：與突發(fā)疾病、擔(dān)心預(yù)后有關(guān)。擬通過心理疏導(dǎo)、健康宣教、家屬支持等方式緩解。4.有出血的風(fēng)險(xiǎn)：與抗凝治療有關(guān)。將加強(qiáng)凝血功能監(jiān)測、觀察出血征象、做好用藥指導(dǎo)。5.有血栓再發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)：與下肢深靜脈血栓、自行停藥有關(guān)。計(jì)劃采取下肢護(hù)理、抗凝治療管理、健康宣教等措施。6.知識(shí)缺乏：與對(duì)肺栓塞疾病知識(shí)、治療及護(hù)理要點(diǎn)不了解有關(guān)。將通過多種形式進(jìn)行健康宣教。三、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）急性疼痛的護(hù)理入院后立即給予患者半坐臥位，減少回心血量，減輕肺部負(fù)擔(dān)。每30分鐘評(píng)估一次疼痛情況，采用VAS評(píng)分法記錄疼痛程度。遵醫(yī)囑給予嗎啡注射液3mg皮下注射，用藥后30分鐘復(fù)查VAS評(píng)分降至5分。2小時(shí)后患者再次訴胸痛加重，VAS評(píng)分7分，遵醫(yī)囑再次給予嗎啡注射液2mg皮下注射，同時(shí)給予硝酸甘油片0.5mg舌下含服，30分鐘后疼痛緩解，VAS評(píng)分降至2分。在疼痛護(hù)理過程中，密切觀察患者疼痛的部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間及伴隨癥狀，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化。向患者解釋疼痛的原因，指導(dǎo)患者采用深呼吸、放松訓(xùn)練等非藥物止痛方法，如用鼻緩慢吸氣，再用口緩慢呼氣，每次呼吸時(shí)間控制在5-6秒，每天練習(xí)3-4次，每次10-15分鐘，幫助患者緩解疼痛和焦慮情緒。保持病房安靜、舒適，光線柔和，減少外界刺激，為患者創(chuàng)造良好的休息環(huán)境。（二）氣體交換受損的護(hù)理立即給予患者鼻導(dǎo)管吸氧，氧流量5L/min，監(jiān)測SpO?變化，每15-30分鐘記錄一次。入院后1小時(shí)復(fù)查血?dú)夥治觯簆H7.35，PaO?72mmHg，PaCO?35mmHg，BE-3mmol/L，HCO??20mmol/L，SpO?93%。根據(jù)患者病情變化調(diào)整氧流量，維持SpO?在95%以上。當(dāng)患者SpO?持續(xù)低于92%時(shí)，改為面罩吸氧，氧流量8L/min，復(fù)查血?dú)夥治鯬aO?升至85mmHg，SpO?96%。密切觀察患者呼吸頻率、節(jié)律、深度及呼吸困難程度，有無發(fā)紺加重。指導(dǎo)患者進(jìn)行有效咳嗽、咳痰，協(xié)助患者翻身、拍背，每2小時(shí)一次，促進(jìn)痰液排出，保持呼吸道通暢。鼓勵(lì)患者進(jìn)行呼吸功能鍛煉，如使用肺功能鍛煉器，每天3次，每次15-20分鐘，逐漸增加鍛煉強(qiáng)度，改善肺通氣功能。限制患者活動(dòng)量，急性期臥床休息，避免劇烈活動(dòng)，防止氧耗量增加。（三）焦慮的護(hù)理主動(dòng)與患者溝通交流，耐心傾聽患者的主訴，給予心理支持和安慰。向患者及家屬詳細(xì)講解肺栓塞的病因、治療方法、預(yù)后及護(hù)理要點(diǎn)，用通俗易懂的語言解釋各項(xiàng)檢查結(jié)果和治療措施，消除患者的認(rèn)知誤區(qū)和恐懼心理。介紹成功治愈的病例，增強(qiáng)患者對(duì)治療的信心。鼓勵(lì)家屬多陪伴患者，給予情感支持，滿足患者的心理需求。在進(jìn)行各項(xiàng)操作前，向患者做好解釋工作，減輕患者的緊張情緒。保持護(hù)理操作的輕柔、熟練，增加患者的信任感。每天安排固定的時(shí)間與患者交流，了解其心理狀態(tài)變化，及時(shí)調(diào)整心理護(hù)理措施。經(jīng)過3天的心理干預(yù)，患者焦慮情緒明顯緩解，能積極配合治療和護(hù)理。（四）有出血風(fēng)險(xiǎn)的護(hù)理患者入院后遵醫(yī)囑給予低分子肝素鈣注射液4000IU皮下注射q12h抗凝治療，同時(shí)口服利伐沙班片15mgbid。用藥前向患者及家屬講解抗凝藥物的作用、用法、注意事項(xiàng)及可能的不良反應(yīng)，告知患者出現(xiàn)出血征象時(shí)及時(shí)告知醫(yī)護(hù)人員。加強(qiáng)凝血功能監(jiān)測，入院后每天復(fù)查凝血功能（PT、APTT、INR），根據(jù)檢查結(jié)果調(diào)整藥物劑量。密切觀察患者有無出血征象，如皮膚黏膜有無瘀點(diǎn)、瘀斑，牙齦有無出血，鼻腔有無出血，尿液、糞便顏色有無異常，有無嘔血、咯血等。指導(dǎo)患者避免劇烈咳嗽、用力排便，防止腹壓增加引起出血。保持口腔清潔，使用軟毛牙刷刷牙，避免牙齦損傷。靜脈穿刺時(shí)盡量做到一針見血，穿刺后按壓穿刺點(diǎn)5-10分鐘，防止皮下出血。住院期間患者未出現(xiàn)明顯出血征象，凝血功能指標(biāo)維持在正常范圍。（五）有血栓再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的護(hù)理保持患者左下肢處于功能位，抬高患肢20-30°，促進(jìn)靜脈回流，減輕下肢腫脹。避免左下肢受壓，不在左下肢進(jìn)行靜脈穿刺、測量血壓等操作。指導(dǎo)患者進(jìn)行下肢功能鍛煉，如踝關(guān)節(jié)屈伸運(yùn)動(dòng)、gu四頭肌收縮運(yùn)動(dòng)，每天3-4次，每次10-15分鐘，促進(jìn)下肢血液循環(huán)，防止血栓加重或脫落。密切觀察左下肢腫脹、疼痛情況，每天測量下肢周徑（髕骨上緣15-、髕骨下緣10-處），并記錄對(duì)比。觀察足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況、皮膚溫度、顏色及感覺，及時(shí)發(fā)現(xiàn)下肢缺血征象。告知患者絕對(duì)臥床休息，急性期避免下床活動(dòng)，防止血栓脫落引起肺栓塞再發(fā)。待病情穩(wěn)定后，逐漸增加活動(dòng)量，從床上坐起、床邊站立到緩慢行走，活動(dòng)過程中密切觀察患者有無不適。（六）知識(shí)缺乏的護(hù)理采用多種形式對(duì)患者及家屬進(jìn)行健康宣教，包括口頭講解、發(fā)放宣傳手冊(cè)、觀看視頻等。內(nèi)容涵蓋肺栓塞的病因、危險(xiǎn)因素、臨床表現(xiàn)、診斷方法、治療措施、預(yù)后及預(yù)防復(fù)發(fā)的要點(diǎn)。重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)抗凝治療的重要性，告知患者不可自行停藥或調(diào)整藥物劑量，需遵醫(yī)囑定期復(fù)查凝血功能。指導(dǎo)患者合理飲食，低鹽、低脂、低糖飲食，多吃新鮮蔬菜水果，保持大便通暢，避免便秘引起腹壓增加?？刂企w重，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，避免長時(shí)間臥床或久坐，預(yù)防下肢深靜脈血栓形成。告知患者高血壓、糖尿病的管理方法，按時(shí)服藥，監(jiān)測血壓、血糖變化，定期復(fù)查。出院前對(duì)患者及家屬進(jìn)行健康知識(shí)考核，患者能正確回答肺栓塞的相關(guān)知識(shí)及自我護(hù)理要點(diǎn)，掌握抗凝藥物的服用方法和注意事項(xiàng)。（七）基礎(chǔ)護(hù)理與病情觀察做好患者的基礎(chǔ)護(hù)理，保持皮膚清潔干燥，每2小時(shí)翻身一次，預(yù)防壓瘡發(fā)生。給予口腔護(hù)理每天2次，保持口腔清潔，預(yù)防口腔感染。協(xié)助患者進(jìn)食、飲水，保證營養(yǎng)攝入，飲食宜清淡、易消化，少量多餐。觀察患者的意識(shí)狀態(tài)、生命體征變化，每小時(shí)測量一次體溫、脈搏、呼吸、血壓，密切監(jiān)測心電圖變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)心律失常、心肌缺血等情況。記錄患者的出入量，觀察尿液顏色、性質(zhì)和量，評(píng)估腎功能情況。住院第5天，患者胸痛癥狀基本消失，VAS評(píng)分0分，胸悶、氣促緩解，呼吸20次/分，SpO?98%（鼻導(dǎo)管吸氧3L/min）。復(fù)查肺動(dòng)脈CTA提示左肺動(dòng)脈血栓較前明顯減少，下肢血管超聲提示左下肢深靜脈血栓穩(wěn)定。凝血功能：PT14.2s，APTT38s，INR1.2?；颊卟∏榉€(wěn)定，遵醫(yī)囑將低分子肝素鈣注射液改為每日一次，逐漸過渡到單純口服利伐沙班片抗凝治療。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理亮點(diǎn)1.疼痛管理及時(shí)有效：采用VAS評(píng)分動(dòng)態(tài)評(píng)估患者疼痛程度，根據(jù)疼痛變化及時(shí)調(diào)整止痛藥物劑量和種類，同時(shí)結(jié)合非藥物止痛方法，有效緩解了患者的胸痛癥狀，提高了患者的舒適度。2.多學(xué)科協(xié)作緊密：在患者治療過程中，與醫(yī)生、呼吸治療師、營養(yǎng)師等密切配合，共同制定治療和護(hù)理方案。例如，呼吸治療師指導(dǎo)患者進(jìn)行呼吸功能鍛煉，營養(yǎng)師根據(jù)患者的基礎(chǔ)疾病制定個(gè)性化的飲食方案，促進(jìn)了患者的康復(fù)。3.心理護(hù)理針對(duì)性強(qiáng)：根據(jù)患者的心理狀態(tài)變化，及時(shí)調(diào)整心理護(hù)理措施，通過溝通交流、健康宣教、家屬支持等方式，有效緩解了患者的焦慮、恐懼情緒，提高了患者的治療依從性。（二）護(hù)理不足1.疼痛評(píng)估的頻次有待進(jìn)一步優(yōu)化：在患者疼痛緩解后，減少了疼痛評(píng)估的頻次，可能無法及時(shí)發(fā)現(xiàn)疼痛的復(fù)發(fā)或加重。例如，住院第4天患者在夜間出現(xiàn)輕微胸痛，因評(píng)估頻次減少，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理，直到次日晨患者主訴時(shí)才給予干預(yù)。2.健康宣教的深度和廣度不夠：雖然對(duì)患者及家屬進(jìn)行了健康宣教，但在內(nèi)容的深度和廣度上仍有不足。例如，對(duì)于抗凝藥物長期服用的注意事項(xiàng)、藥物相互作用等講解不夠詳細(xì)，患者及家屬對(duì)部分知識(shí)點(diǎn)理解不透徹。3.下肢功能鍛煉的指導(dǎo)不夠個(gè)性化：在指導(dǎo)患者進(jìn)行下肢功能鍛煉時(shí)，采用了統(tǒng)一的鍛煉方法和強(qiáng)度，沒有根據(jù)患者的具體情況（如下肢腫脹程度、體力狀況等）制定個(gè)性化的鍛煉方案，部分患者在鍛煉過程中出現(xiàn)疲勞感。（三）改進(jìn)措施1.優(yōu)化疼痛評(píng)估頻次：建立疼痛評(píng)估動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，對(duì)于疼痛緩解后（VAS評(píng)分≤3分）的患者，改為每1小時(shí)評(píng)估一次，持續(xù)24小時(shí)無疼痛復(fù)發(fā)后，再改為每2小時(shí)評(píng)估一次。同時(shí)，加強(qiáng)夜間巡視，密切觀察患者的睡眠情況和疼痛表現(xiàn)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)疼痛變化。2.深化健康宣教內(nèi)容：制定詳細(xì)的健康宣教計(jì)劃，分階段、分主題進(jìn)行宣教。對(duì)于抗凝藥物的相關(guān)知識(shí)，制作專門的宣傳手冊(cè)，內(nèi)容包括藥物的作用機(jī)制、用法用量、不良反應(yīng)、注意事項(xiàng)、藥物相互作用等，采用圖文并茂的形式，便于患者及家屬理解。定期組織患