肺栓塞介入治療的護(hù)理個(gè)案一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者張某，女性，56歲，因“突發(fā)胸悶、氣促2小時(shí)，加重伴胸痛1小時(shí)”于2025年8月15日14:30急診入院?；颊呒韧小案哐獕翰　辈∈?年，最高血壓160/95mmHg，長期規(guī)律服用“纈沙坦膠囊80mgqd”降壓治療，血壓控制在130-140/80-85mmHg；“2型糖尿病”病史5年，口服“二甲雙胍緩釋片0.5gbid”，空腹血糖控制在6.5-7.5mmol/L。否認(rèn)冠心病、腦血管疾病病史，否認(rèn)手術(shù)、外傷史，否認(rèn)藥物過敏史。（二）主訴與現(xiàn)病史患者當(dāng)日上午10:00在家中做家務(wù)時(shí)突發(fā)胸悶、氣促，休息后無緩解，未予重視。12:30上述癥狀加重，伴右側(cè)胸部針刺樣疼痛，深呼吸及咳嗽時(shí)疼痛加劇，無放射痛，同時(shí)出現(xiàn)頭暈、乏力，無惡心嘔吐、咯血。家屬遂撥打120，急診送入我院。急診查血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)11.2×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比78.5%；D-二聚體12.5mg/L（FEU，正常參考值＜0.5mg/L）；血?dú)夥治觯ㄎ次酰簆H7.32，PaO?58mmHg，PaCO?35mmHg，SaO?88%；心電圖示：竇性心動過速，心率118次/分，Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)T波倒置，V?-V?導(dǎo)聯(lián)ST段壓低0.1mV。急診以“急性肺栓塞？”收入呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科。（三）入院體格檢查T36.8℃，P122次/分，R30次/分，BP115/70mmHg，SpO?89%（未吸氧）。神志清楚，急性病容，端坐呼吸，口唇輕度發(fā)紺。全身皮膚黏膜無黃染、出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頸靜脈無怒張，氣管居中。胸廓對稱，右側(cè)呼吸動度減弱，雙肺呼吸音粗，右側(cè)肺底部可聞及少量濕性啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于第五肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5-，未觸及震顫，心界不大，心率122次/分，律齊，P?＞A?，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音正常。雙下肢無水腫，雙側(cè)足背動脈搏動良好。神經(jīng)系統(tǒng)檢查：生理反射存在，病理反射未引出。（四）輔助檢查結(jié)果1.實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)11.5×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比79.2%，血紅蛋白135g/L，血小板計(jì)數(shù)220×10?/L；凝血功能：PT12.5s，APTT35.2s，TT16.8s，F(xiàn)IB4.5g/L；肝腎功能：ALT35U/L，AST32U/L，BUN5.2mmol/L，Cr78μmol/L；電解質(zhì)：K?3.8mmol/L，Na?1xmmol/L，Cl?102mmol/L；空腹血糖7.2mmol/L；心肌酶譜：CK120U/L，CK-MB15U/L，cTnI0.05ng/mL。2.影像學(xué)檢查：胸部CTA示：雙側(cè)肺動脈主干及其分支可見多發(fā)充盈缺損，以右側(cè)肺動脈下葉分支為主，提示急性肺栓塞（中高危組）；肺動脈壓估測約55mmHg。心臟彩超示：右心房、右心室輕度增大，右心室壁增厚（約5mm），室間隔向左偏移，肺動脈收縮壓60mmHg，左心室射血分?jǐn)?shù)62%。雙下肢血管超聲示：雙側(cè)下肢深靜脈未見明顯血栓形成。（五）疾病診斷與風(fēng)險(xiǎn)評估根據(jù)患者癥狀、體征及輔助檢查結(jié)果，明確診斷為：1.急性肺栓塞（中高危組）；2.高血壓病2級（很高危組）；3.2型糖尿病。采用肺栓塞嚴(yán)重程度x（PESI）評估為Ⅲ級，存在右心功能不全及輕度心肌損傷，有發(fā)生血流動力學(xué)不穩(wěn)定的風(fēng)險(xiǎn)，需緊急行介入治療。二、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）護(hù)理診斷1.氣體交換受損與肺血管阻塞導(dǎo)致肺通氣/血流比例失調(diào)有關(guān)。2.胸痛與肺動脈阻塞引起的胸膜刺激有關(guān)。3.焦慮與突發(fā)疾病、擔(dān)心治療效果及預(yù)后有關(guān)。4.有出血的風(fēng)險(xiǎn)與介入治療中使用抗凝藥物、溶栓藥物有關(guān)。5.有肺再栓塞的風(fēng)險(xiǎn)與血栓未完全清除、患者活動不當(dāng)有關(guān)。6.知識缺乏與對肺栓塞疾病知識、治療過程及自我護(hù)理方法不了解有關(guān)。7.潛在并發(fā)癥：右心衰竭、休克、心律失常等。（二）護(hù)理目標(biāo)1.短期目標(biāo)（入院24-48小時(shí)內(nèi)）：患者胸悶、氣促癥狀緩解，SpO?維持在95%以上；胸痛程度減輕或消失；焦慮情緒得到緩解；無出血及肺再栓塞等并發(fā)癥發(fā)生；患者及家屬對疾病有初步了解。2.中期目標(biāo)（介入治療后1周內(nèi)）：患者呼吸功能恢復(fù)正常，活動耐力逐漸提高；掌握自我護(hù)理方法及抗凝藥物服用注意事項(xiàng)；各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查及影像學(xué)指標(biāo)趨于穩(wěn)定；無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。3.長期目標(biāo)（出院時(shí)及出院后）：患者能夠獨(dú)立進(jìn)行日常生活活動，掌握疾病預(yù)防及復(fù)發(fā)監(jiān)測方法；血壓、血糖控制在理想范圍；定期隨訪，無疾病復(fù)發(fā)。（三）護(hù)理計(jì)劃要點(diǎn)1.病情監(jiān)測：密切監(jiān)測生命體征、意識狀態(tài)、呼吸功能、心電圖變化及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化。2.呼吸支持：給予吸氧，必要時(shí)配合呼吸機(jī)輔助通氣，改善氣體交換。3.疼痛管理：評估疼痛程度，遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛藥物，緩解患者不適。4.心理護(hù)理：與患者及家屬溝通交流，給予心理支持，緩解焦慮情緒。5.用藥護(hù)理：嚴(yán)格遵醫(yī)囑使用抗凝、溶栓等藥物，密切觀察藥物療效及不良反應(yīng)。6.介入治療護(hù)理：做好術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中配合及術(shù)后護(hù)理，確保治療順利進(jìn)行。7.康復(fù)指導(dǎo)：根據(jù)患者病情恢復(fù)情況，逐步指導(dǎo)患者進(jìn)行活動，提高活動耐力。8.健康宣教：向患者及家屬講解疾病知識、治療過程、自我護(hù)理方法及隨訪重要性。三、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）入院初期緊急護(hù)理（入院至介入治療前）患者入院后，立即安置于搶救室，給予心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測心率、血壓、呼吸、SpO?及意識狀態(tài)。遵醫(yī)囑給予鼻導(dǎo)管吸氧，氧流量5L/min，監(jiān)測SpO?升至93%。建立兩條靜脈通路，一條用于輸注抗凝藥物，另一條用于擴(kuò)容及搶救用藥。遵醫(yī)囑急查凝血功能、血常規(guī)、電解質(zhì)等指標(biāo)，并做好介入治療前的各項(xiàng)準(zhǔn)備工作。1.病情監(jiān)測：每15-30分鐘監(jiān)測一次生命體征，記錄24小時(shí)出入量。密切觀察患者胸悶、氣促癥狀有無加重，胸痛性質(zhì)、部位及程度變化。觀察心電圖變化，重點(diǎn)監(jiān)測心率、心律及ST-T段改變，警惕心律失常及心肌缺血加重。監(jiān)測血?dú)夥治觯朐汉?小時(shí)復(fù)查血?dú)夥治鍪荆簆H7.38，PaO?75mmHg，PaCO?38mmHg，SaO?95%，提示氣體交換較前改善。2.疼痛護(hù)理：評估患者疼痛程度為4分（數(shù)字評分法，0-10分），遵醫(yī)囑給予嗎啡注射液3mg靜脈推注，用藥后30分鐘評估疼痛程度降至2分。告知患者避免深呼吸及劇烈咳嗽，減少胸膜刺激，緩解疼痛。3.心理護(hù)理：患者因突發(fā)疾病及對介入治療的未知而表現(xiàn)出明顯焦慮，護(hù)士主動與患者溝通，用通俗易懂的語言講解疾病的原因、治療方法及預(yù)后，告知介入治療的必要性和安全性。介紹成功案例，增強(qiáng)患者治療信心。同時(shí)與家屬溝通，給予患者情感支持，患者焦慮情緒逐漸緩解。4.術(shù)前準(zhǔn)備：協(xié)助患者完成胸部CTA、心臟彩超等檢查；遵醫(yī)囑給予低分子肝素鈣4000U皮下注射，進(jìn)行抗凝治療；做好皮膚準(zhǔn)備（雙側(cè)腹gu溝區(qū)備皮）；告知患者術(shù)前禁食禁水4小時(shí)；準(zhǔn)備好介入治療所需的藥品及器材；護(hù)送患者至介入導(dǎo)管室，并與導(dǎo)管室護(hù)士做好交接。（二）介入治療術(shù)中配合患者于入院后4小時(shí)（18:30）在*局麻下行“經(jīng)皮肺動脈血栓抽吸術(shù)+肺動脈造影術(shù)”。術(shù)中護(hù)士密切配合醫(yī)生，監(jiān)測患者生命體征、心電圖及SpO?變化。建立動脈通路，監(jiān)測有創(chuàng)血壓。遵醫(yī)囑給予生理鹽水?dāng)U容，維持血壓穩(wěn)定。術(shù)中患者出現(xiàn)心率加快至130次/分，血壓降至100/60mmHg，SpO?降至90%，立即告知醫(yī)生，遵醫(yī)囑給予多巴胺2μg/（kg·min）靜脈泵入，吸氧濃度調(diào)至8L/min，患者生命體征逐漸恢復(fù)穩(wěn)定。手術(shù)過程順利，共抽吸出血栓約15ml，術(shù)后造影示肺動脈主干及分支血流較前明顯改善。（三）介入治療術(shù)后護(hù)理1.病情監(jiān)測：術(shù)后將患者安置于CCU病房，給予持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，每15分鐘監(jiān)測一次生命體征，2小時(shí)后改為每30分鐘一次，4小時(shí)后改為每1小時(shí)一次，病情穩(wěn)定后改為每2小時(shí)一次。密切觀察患者意識狀態(tài)、呼吸頻率及深度、胸悶氣促癥狀有無緩解。術(shù)后6小時(shí)復(fù)查血?dú)夥治鍪荆簆H7.40，PaO?85mmHg，PaCO?40mmHg，SaO?98%；復(fù)查心電圖示：竇性心律，心率88次/分，Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)T波倒置較前減輕，V?-V?導(dǎo)聯(lián)ST段恢復(fù)正常。術(shù)后12小時(shí)復(fù)查胸部CTA示：雙側(cè)肺動脈主干及分支充盈缺損較前明顯減少，肺動脈壓估測約40mmHg。2.穿刺點(diǎn)護(hù)理：患者術(shù)后右側(cè)腹gu溝區(qū)為穿刺點(diǎn)，給予沙袋壓迫6小時(shí)，囑患者右側(cè)下肢制動12小時(shí)。密切觀察穿刺點(diǎn)有無滲血、滲液，周圍皮膚有無腫脹、淤血。每小時(shí)觀察一次右側(cè)足背動脈搏動情況及下肢皮膚溫度、顏色，確保下肢血液循環(huán)良好。術(shù)后6小時(shí)解除沙袋壓迫，穿刺點(diǎn)無滲血，右側(cè)下肢無腫脹，足背動脈搏動良好。3.用藥護(hù)理：術(shù)后遵醫(yī)囑給予低分子肝素鈣4000U皮下注射q12h抗凝治療，同時(shí)口服華法林鈉片2.5mgqd，重疊抗凝治療3天。用藥前嚴(yán)格核對藥物名稱、劑量及用法，注射低分子肝素鈣時(shí)選擇臍周皮下注射，輪換注射部位，避免同一部位反復(fù)注射。密切觀察患者有無出血傾向，如皮膚黏膜有無出血點(diǎn)、瘀斑，牙齦有無出血，尿液、糞便顏色有無異常。術(shù)后每天復(fù)查凝血功能，監(jiān)測INR值，根據(jù)INR值調(diào)整華法林劑量，目標(biāo)INR值為2.0-3.0。術(shù)后第3天INR值為1.8，遵醫(yī)囑將華法林劑量調(diào)整為3mgqd。4.并發(fā)癥預(yù)防與護(hù)理：（1）出血：為術(shù)后最常見的并發(fā)癥，除密切觀察上述出血征象外，還需注意有無咯血、嘔血、顱內(nèi)出血等嚴(yán)重出血情況。告知患者避免劇烈咳嗽、用力排便，防止腹壓增高導(dǎo)致出血。指導(dǎo)患者使用軟毛牙刷刷牙，避免進(jìn)食過硬食物，防止牙齦出血。（2）肺再栓塞：術(shù)后患者需臥床休息，避免過早下床活動。指導(dǎo)患者在床上進(jìn)行踝泵運(yùn)動，每小時(shí)10-15分鐘，促進(jìn)下肢血液循環(huán)，防止下肢深靜脈血栓形成。密切觀察患者有無再次出現(xiàn)胸悶、氣促、胸痛等癥狀，如有異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。（3）右心衰竭：監(jiān)測患者有無下肢水腫、頸靜脈怒張、肝脾腫大等右心衰竭表現(xiàn)。嚴(yán)格控制液體入量，避免輸液速度過快，防止加重心臟負(fù)擔(dān)。遵醫(yī)囑給予利尿劑（呋塞米20mgivqd），觀察利尿效果及電解質(zhì)變化，避免出現(xiàn)低鉀血癥。5.飲食與活動護(hù)理：術(shù)后6小時(shí)患者無惡心嘔吐等不適，給予流質(zhì)飲食，逐漸過渡至半流質(zhì)飲食、普食。飲食以清淡、易消化、富含維生素及蛋白質(zhì)的食物為主，避免辛辣刺激性食物。術(shù)后12小時(shí)協(xié)助患者在床上進(jìn)行翻身、活動上肢，術(shù)后24小時(shí)在護(hù)士協(xié)助下坐起，術(shù)后48小時(shí)在護(hù)士陪同下下床站立，逐漸增加活動量。活動過程中密切觀察患者有無頭暈、胸悶等不適，如有異常立即停止活動。6.心理護(hù)理：術(shù)后患者擔(dān)心疾病恢復(fù)情況，護(hù)士及時(shí)向患者及家屬反饋手術(shù)效果及病情恢復(fù)情況，告知術(shù)后注意事項(xiàng)及康復(fù)過程。鼓勵(lì)患者積極配合治療和護(hù)理，增強(qiáng)康復(fù)信心?；颊咔榫w穩(wěn)定，能夠主動參與康復(fù)過程。（四）出院前護(hù)理與健康宣教患者術(shù)后恢復(fù)良好，胸悶、氣促、胸痛癥狀完全消失，生命體征穩(wěn)定，SpO?維持在98%-100%，穿刺點(diǎn)愈合良好，無出血及其他并發(fā)癥發(fā)生。復(fù)查凝血功能INR值為2.3，符合抗凝治療要求。于術(shù)后第7天辦理出院手續(xù)，出院前給予詳細(xì)的健康宣教：1.用藥指導(dǎo)：告知患者需長期服用華法林鈉片抗凝治療，初始劑量為3mgqd，每周復(fù)查一次凝血功能，根據(jù)INR值調(diào)整藥物劑量，INR值穩(wěn)定后可每2-4周復(fù)查一次。指導(dǎo)患者按時(shí)服藥，不可自行增減劑量或停藥。告知患者華法林的常見不良反應(yīng)及出血征象，如出現(xiàn)皮膚瘀斑、牙齦出血、鼻出血、黑便、血尿等情況，應(yīng)立即就醫(yī)。告知患者服用華法林期間避免食用富含維生素K的食物（如菠菜、動物肝臟等），以免影響藥效。2.生活指導(dǎo)：保持規(guī)律作息，避免勞累。適當(dāng)進(jìn)行運(yùn)動，如散步、太極拳等，避免劇烈運(yùn)動。飲食清淡，低鹽低脂糖尿病飲食，控制體重。戒煙限酒，保持心情舒暢。避免長時(shí)間久坐或久臥，坐立時(shí)可適當(dāng)活動下肢，促進(jìn)血液循環(huán)。3.疾病預(yù)防與隨訪：告知患者肺栓塞的常見誘因，如長期臥床、手術(shù)、創(chuàng)傷、妊娠等，避免誘發(fā)因素。如出現(xiàn)胸悶、氣促、胸痛等癥狀，應(yīng)立即就醫(yī)。定期隨訪，出院后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月到醫(yī)院復(fù)查胸部CTA、心臟彩超及凝血功能等指標(biāo)。4.基礎(chǔ)疾病管理：繼續(xù)規(guī)律服用降壓、降糖藥物，監(jiān)測血壓、血糖變化，將血壓控制在130/80mmHg以下，空腹血糖控制在4.4-7.0mmol/L。定期到心內(nèi)科、內(nèi)分泌科門診隨訪，調(diào)整治療方案。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理亮點(diǎn)1.入院初期緊急護(hù)理及時(shí)到位：患者入院后，護(hù)士迅速采取心電監(jiān)護(hù)、吸氧、建立靜脈通路等措施，為后續(xù)治療爭取了時(shí)間。密切的病情監(jiān)測及時(shí)發(fā)現(xiàn)了患者病情變化，為醫(yī)生調(diào)整治療方案提供了依據(jù)。2.介入治療配合默契：術(shù)中護(hù)士密切配合醫(yī)生，監(jiān)測生命體征及病情變化，及時(shí)處理術(shù)中出現(xiàn)的心率加快、血壓下降等情況，確保了手術(shù)的順利進(jìn)行。3.術(shù)后并發(fā)癥預(yù)防有效：通過密切觀察穿刺點(diǎn)情況、加強(qiáng)用藥護(hù)理、指導(dǎo)患者正確活動等措施，有效預(yù)防了出血、肺再栓塞、右心衰竭等并發(fā)癥的發(fā)生。4.健康宣教全面細(xì)致：出院前給予患者詳細(xì)的用藥指導(dǎo)、生活指導(dǎo)、疾病預(yù)防與隨訪指導(dǎo)及基礎(chǔ)疾病管理指導(dǎo)，提高了患者的自我護(hù)理能力，為患者出院后的康復(fù)奠定了基礎(chǔ)。（二）護(hù)理不足1.疼痛評估不夠精準(zhǔn)：患者入院時(shí)疼痛程度評估為4分，給予嗎啡注射后疼痛緩解，但在疼痛評估過程中，未充分考慮患者的個(gè)體差異及疼痛對患者心理狀態(tài)的影響，評估方法較為單一。2.康復(fù)指導(dǎo)的個(gè)體化程度不高：術(shù)后康復(fù)指導(dǎo)主要按照常規(guī)流程進(jìn)行，未根據(jù)患者的具體病情恢復(fù)情況、年齡、基礎(chǔ)疾病等因素制定個(gè)性化的康復(fù)計(jì)劃，導(dǎo)致患者在活