醫(yī)學(xué)臨床醫(yī)學(xué)外科學(xué)慢性扁桃體炎案例教學(xué)課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)01前言前言作為一名在耳鼻喉科工作了12年的臨床護(hù)士，我始終記得帶教時(shí)帶教老師說(shuō)過(guò)的一句話：“扁桃體雖小，卻是人體第一道免疫防線；慢性炎癥雖緩，卻可能成為全身疾病的‘導(dǎo)火索’。”這些年，我接觸過(guò)太多因反復(fù)咽痛、發(fā)熱就診的患者，他們中有的因忽視早期癥狀發(fā)展為扁桃體周?chē)撃[，有的因鏈球菌感染誘發(fā)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，更有年輕母親因長(zhǎng)期炎癥影響哺乳而焦慮……這些真實(shí)的臨床場(chǎng)景讓我深刻意識(shí)到：慢性扁桃體炎絕不是“嗓子疼忍忍就好”的小問(wèn)題，其護(hù)理工作更需要“細(xì)處著手、全局考量”。慢性扁桃體炎是耳鼻喉科的常見(jiàn)病，多由急性扁桃體炎反復(fù)發(fā)作或因隱窩引流不暢，細(xì)菌、病毒在隱窩內(nèi)繁殖所致。據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國(guó)成人慢性扁桃體炎發(fā)病率約為15%-20%，兒童更高達(dá)30%以上?；颊叱１憩F(xiàn)為反復(fù)咽痛、咽異物感、口臭，部分人還會(huì)出現(xiàn)低熱、乏力等全身癥狀。更值得警惕的是，扁桃體作為免疫器官，長(zhǎng)期慢性炎癥可能引發(fā)風(fēng)濕熱、腎炎、關(guān)節(jié)炎等“病灶感染”，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量甚至全身健康。前言今天，我將以科室近期收治的一位典型病例為切入點(diǎn)，結(jié)合臨床護(hù)理實(shí)踐，從評(píng)估到干預(yù)、從治療到預(yù)防，為大家展開(kāi)慢性扁桃體炎的全流程護(hù)理解析。希望通過(guò)這個(gè)案例，讓大家更直觀地理解“以患者為中心”的整體護(hù)理理念，也為臨床帶教提供一份可參考的實(shí)踐模板。02病例介紹病例介紹記得那是一個(gè)周三的上午，門(mén)診導(dǎo)診臺(tái)喊了“32號(hào)張女士”后，一位35歲的女性捂著喉嚨慢步走進(jìn)診室。她面色略蒼白，說(shuō)話聲音含糊，第一句話就是：“護(hù)士，我這嗓子疼了快3年了，最近實(shí)在扛不住了……”基本信息患者張某，女，35歲，公司行政主管，既往體健，無(wú)過(guò)敏史，否認(rèn)高血壓、糖尿病等慢性病史。主訴與現(xiàn)病史主訴：反復(fù)咽痛伴發(fā)熱3年，加重1周?，F(xiàn)病史：患者3年前因受涼后出現(xiàn)咽痛、發(fā)熱（體溫38.5℃），當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為“急性扁桃體炎”，予抗生素治療后緩解。此后每年發(fā)作5-6次，多因勞累、受涼誘發(fā)，發(fā)作時(shí)咽痛明顯，吞咽時(shí)加重，偶伴下頜淋巴結(jié)腫大，體溫37.8-39.0℃不等，自行服用“阿莫西林”后可緩解。近1周因加班勞累，咽痛再次發(fā)作，吞咽困難，伴發(fā)熱（最高39.2℃）、乏力，自服抗生素?zé)o效，遂來(lái)我院就診。查體與輔助檢查基本信息專(zhuān)科檢查：咽部黏膜充血，雙側(cè)扁桃體Ⅲ度腫大（超過(guò)咽腭弓，接近中線），表面可見(jiàn)白色膿栓，隱窩口有分泌物滲出，下頜淋巴結(jié)腫大（左側(cè)2cm×1.5cm，右側(cè)1.8cm×1.2cm），壓痛陽(yáng)性。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)示白細(xì)胞13.2×10?/L（正常值4-10×10?/L），中性粒細(xì)胞85%（正常值50-70%）；C反應(yīng)蛋白（CRP）28mg/L（正常值＜10mg/L）；咽拭子培養(yǎng)示A組β溶血性鏈球菌陽(yáng)性；抗鏈球菌溶血素“O”（ASO）680IU/ml（正常值＜200IU/ml）。其他：心電圖、尿常規(guī)未見(jiàn)異常（排除風(fēng)濕性心臟病、腎炎等并發(fā)癥）。診療經(jīng)過(guò)結(jié)合病史、查體及檢查，門(mén)診以“慢性扁桃體炎急性發(fā)作”收入院。醫(yī)生評(píng)估后認(rèn)為患者符合手術(shù)指征（1年內(nèi)發(fā)作≥5次），擬于完善術(shù)前準(zhǔn)備后行“全麻下雙側(cè)扁桃體切除術(shù)”。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估面對(duì)張女士這樣的患者，護(hù)理評(píng)估絕不能停留在“測(cè)體溫、看嗓子”的表面。我們需要從生理、心理、社會(huì)多個(gè)維度切入，像剝洋蔥一樣逐層分析，才能為后續(xù)護(hù)理提供精準(zhǔn)依據(jù)。健康史評(píng)估治療依從性：患者發(fā)作時(shí)自行服用抗生素，但從未系統(tǒng)完成療程（“癥狀一好就停藥”），這可能是導(dǎo)致炎癥反復(fù)、細(xì)菌耐藥的重要原因。03既往史與家族史：無(wú)結(jié)核、肝炎等傳染病史，家族中無(wú)類(lèi)似病史，排除遺傳因素。04通過(guò)與患者及家屬溝通，我們梳理出以下關(guān)鍵信息：01發(fā)作頻率與誘因：近3年每年發(fā)作5-6次，誘因明確（勞累、受涼），符合慢性扁桃體炎“反復(fù)急性發(fā)作”的典型特征。02身體狀況評(píng)估局部癥狀：扁桃體Ⅲ度腫大，表面膿栓及隱窩分泌物提示隱窩內(nèi)細(xì)菌持續(xù)繁殖；吞咽困難影響進(jìn)食，需評(píng)估營(yíng)養(yǎng)狀況（患者自述近1周體重下降2kg）。全身癥狀：發(fā)熱（39.2℃）、乏力，結(jié)合血常規(guī)及CRP升高，提示急性炎癥反應(yīng)活躍。潛在風(fēng)險(xiǎn)：ASO顯著升高（提示鏈球菌感染后免疫反應(yīng)），需警惕風(fēng)濕熱、腎炎等并發(fā)癥（雖目前檢查無(wú)異常，但需動(dòng)態(tài)觀察）。心理社會(huì)狀況評(píng)估張女士是家里的“頂梁柱”，既要照顧6歲的孩子，又要負(fù)責(zé)公司行政事務(wù)。她坦言：“每次發(fā)作都得請(qǐng)假，領(lǐng)導(dǎo)雖沒(méi)說(shuō)什么，但自己心里壓力大；孩子看我疼得吃不下飯，也跟著哭……”交談中，她多次提到“怕手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)”“怕影響工作”，焦慮評(píng)分（SAS）達(dá)52分（輕度焦慮）。護(hù)理評(píng)估小結(jié)通過(guò)評(píng)估，我們明確了張女士的核心問(wèn)題：急性炎癥期的疼痛、發(fā)熱；慢性炎癥導(dǎo)致的生活質(zhì)量下降；手術(shù)前后的焦慮；以及潛在的全身并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。這些都將是后續(xù)護(hù)理診斷和措施的重點(diǎn)。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷01在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容基于NANDA護(hù)理診斷標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合評(píng)估結(jié)果，我們?yōu)閺埮看_定了以下5項(xiàng)護(hù)理診斷：02依據(jù)：患者主訴咽痛（VAS評(píng)分7分，0-10分），吞咽時(shí)加重，查體見(jiàn)扁桃體充血、表面膿栓。1.急性疼痛：與扁桃體充血、腫脹及隱窩內(nèi)膿性分泌物刺激有關(guān)體溫過(guò)高：與扁桃體急性炎癥反應(yīng)有關(guān)3.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)（低于機(jī)體需要量）：與吞咽困難導(dǎo)致進(jìn)食減少有關(guān)依據(jù)：近1周體重下降2kg，自述“咽東西像吞刀片，只能喝稀粥”。依據(jù)：體溫39.2℃，血常規(guī)及CRP升高，咽拭子培養(yǎng)陽(yáng)性。在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容焦慮：與疾病反復(fù)、擔(dān)心手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及預(yù)后有關(guān)0102在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容依據(jù)：SAS評(píng)分52分，主訴“怕手術(shù)疼”“怕影響工作”。依據(jù)：扁桃體Ⅲ度腫大、隱窩引流不暢（易形成膿腫）；ASO升高（鏈球菌感染后免疫反應(yīng)活躍）。5.潛在并發(fā)癥：扁桃體周?chē)撃[、風(fēng)濕熱、急性腎小球腎炎05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)的制定需“可衡量、可實(shí)現(xiàn)”，措施則要“具體、可操作”。我們針對(duì)每個(gè)護(hù)理診斷，制定了如下目標(biāo)與措施：急性疼痛目標(biāo)：24小時(shí)內(nèi)患者咽痛緩解（VAS評(píng)分≤4分），48小時(shí)內(nèi)疼痛基本消失。措施：物理緩解：指導(dǎo)患者用冰袋（包裹毛巾）冷敷下頜部，每次15分鐘，間隔1小時(shí)，通過(guò)低溫收縮血管減輕充血。藥物干預(yù)：遵醫(yī)囑予布洛芬緩釋膠囊0.3g口服（餐后），觀察30分鐘后詢問(wèn)疼痛變化；局部予西瓜霜噴劑，每日3次，緩解黏膜刺激。行為指導(dǎo)：囑患者避免說(shuō)話過(guò)多、用力咳嗽，減少咽部摩擦；飲食以溫涼流質(zhì)（如米湯、藕粉）為主，避免熱湯、辛辣食物刺激。體溫過(guò)高目標(biāo)：6小時(shí)內(nèi)體溫降至38.5℃以下，24小時(shí)內(nèi)恢復(fù)正常（≤37.3℃）。措施：物理降溫：溫水擦?。ㄖ攸c(diǎn)擦拭頸部、腋窩、腹股溝等大血管處），每2小時(shí)監(jiān)測(cè)體溫1次；體溫＞38.5℃時(shí)，予冰袋枕部冷敷（避免凍傷）。藥物降溫：遵醫(yī)囑予對(duì)乙酰氨基酚0.5g口服，注意觀察出汗情況，及時(shí)更換濕衣物，防止受涼。補(bǔ)液支持：鼓勵(lì)患者多飲水（每日2000-2500ml），必要時(shí)靜脈補(bǔ)液（0.9%氯化鈉500ml+維生素C2g），維持水、電解質(zhì)平衡。營(yíng)養(yǎng)失調(diào)（低于機(jī)體需要量）目標(biāo)：住院期間每日攝入熱量≥1500kcal，1周內(nèi)體重不再下降。措施：飲食指導(dǎo)：急性期以溫涼流質(zhì)（如牛奶、豆?jié){、蛋花湯）為主，避免過(guò)燙；疼痛緩解后過(guò)渡到半流質(zhì)（如爛面條、粥），逐步添加肉末、蔬菜泥（煮軟）。營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充：遵醫(yī)囑予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑（如能全素）口服，每次50g沖調(diào)，每日2次，補(bǔ)充蛋白質(zhì)及維生素。進(jìn)食技巧：指導(dǎo)患者小口慢咽，吞咽時(shí)用舌尖頂住上顎，減少咽部摩擦；餐后用生理鹽水漱口，保持口腔清潔，促進(jìn)食欲。焦慮目標(biāo)：3天內(nèi)患者焦慮評(píng)分降至40分以下（正常范圍），能正確表達(dá)對(duì)疾病和手術(shù)的認(rèn)知。措施：認(rèn)知干預(yù)：用圖文手冊(cè)向患者講解慢性扁桃體炎的病因、手術(shù)指征（反復(fù)感染＞5次/年）及扁桃體切除術(shù)的安全性（目前全麻手術(shù)技術(shù)成熟，出血率＜1%）。情緒支持：安排手術(shù)成功的病友分享經(jīng)歷（如“李姐術(shù)后3天就能正常吃飯，1周就上班了”）；鼓勵(lì)家屬陪伴，傾聽(tīng)患者顧慮（“怕留疤？現(xiàn)在都是微創(chuàng)，咽部看不到切口”）。放松訓(xùn)練：指導(dǎo)患者進(jìn)行深呼吸訓(xùn)練（吸氣4秒-屏氣2秒-呼氣6秒，每日3次，每次10分鐘），播放輕音樂(lè)（如《雨的印記》）緩解緊張。潛在并發(fā)癥目標(biāo)：住院期間不發(fā)生扁桃體周?chē)撃[、風(fēng)濕熱等并發(fā)癥。措施：膿腫觀察：每4小時(shí)檢查咽部，若出現(xiàn)單側(cè)咽痛加劇、張口困難、軟腭紅腫隆起，立即報(bào)告醫(yī)生（提示膿腫形成）；避免擠壓扁桃體，防止感染擴(kuò)散。免疫相關(guān)并發(fā)癥監(jiān)測(cè)：每日詢問(wèn)關(guān)節(jié)痛、腰痛、尿量變化（風(fēng)濕熱表現(xiàn)為大關(guān)節(jié)游走性疼痛，腎炎表現(xiàn)為血尿、少尿）；復(fù)查ASO、尿常規(guī)（術(shù)后第3天、第7天）?？股匾?guī)范使用：遵醫(yī)囑予青霉素鈉800萬(wàn)U靜脈滴注（皮試陰性后），每日2次，強(qiáng)調(diào)“足療程”（10天），避免自行停藥導(dǎo)致耐藥。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理慢性扁桃體炎的并發(fā)癥可分為局部和全身兩類(lèi)，其中局部并發(fā)癥以扁桃體周?chē)撃[最常見(jiàn)，全身并發(fā)癥則與鏈球菌感染后的免疫反應(yīng)密切相關(guān)。在張女士的護(hù)理中，我們始終保持高度警惕，通過(guò)“早觀察、早干預(yù)”成功避免了并發(fā)癥發(fā)生。扁桃體周?chē)撃[觀察要點(diǎn)：若患者咽痛突然加劇，偏向一側(cè)，伴張口困難、流涎、言語(yǔ)含糊（“含橄欖音”），檢查可見(jiàn)患側(cè)軟腭紅腫、扁桃體被推向中線，需立即報(bào)告醫(yī)生。護(hù)理措施：膿腫形成前，加強(qiáng)抗生素治療（必要時(shí)升級(jí)為頭孢類(lèi)）；膿腫形成后，配合醫(yī)生行穿刺抽膿或切開(kāi)引流，術(shù)后用1:5000呋喃西林液漱口，每日4次。風(fēng)濕熱觀察要點(diǎn)：術(shù)后1-3周，若患者出現(xiàn)發(fā)熱（38-39℃）、游走性大關(guān)節(jié)疼痛（膝、踝、肘）、皮疹（環(huán)形紅斑）或舞蹈?。ú蛔灾鬟\(yùn)動(dòng)），需警惕風(fēng)濕熱。護(hù)理措施：立即完善血沉、抗鏈O、心電圖檢查；遵醫(yī)囑予阿司匹林（抗風(fēng)濕）、潑尼松（抗炎）；關(guān)節(jié)疼痛時(shí)予熱敷，協(xié)助患者保持舒適體位。急性腎小球腎炎010203觀察要點(diǎn)：術(shù)后2-4周，若出現(xiàn)血尿（洗肉水樣）、少尿（＜400ml/日）、眼瞼水腫、血壓升高（＞140/90mmHg），需考慮腎炎可能。護(hù)理措施：留取晨尿送檢（尿常規(guī)、尿蛋白定量）；限制鹽攝入（＜3g/日），監(jiān)測(cè)24小時(shí)尿量；必要時(shí)予利尿劑（如呋塞米）。在張女士的護(hù)理中，我們每日詢問(wèn)癥狀變化，術(shù)后第3天復(fù)查尿常規(guī)正常，第7天ASO降至520IU/ml（仍高于正常，但呈下降趨勢(shì)），未出現(xiàn)上述并發(fā)癥，順利過(guò)渡到康復(fù)期。07健康教育健康教育出院前一天，張女士坐在病床邊整理物品，突然轉(zhuǎn)頭問(wèn)我：“護(hù)士，我這切了扁桃體，以后是不是就不會(huì)嗓子疼了？平時(shí)要注意啥？”這個(gè)問(wèn)題正是健康教育的核心——不僅要“治病”，更要“防病”。我們從以下4個(gè)方面為她做了詳細(xì)指導(dǎo)：疾病知識(shí)教育解釋扁桃體的免疫作用（兒童期活躍，成人后逐漸退化），說(shuō)明手術(shù)指征（反復(fù)感染＞5次/年或已成為病灶），消除“切了扁桃體免疫力下降”的誤區(qū)（成人扁桃體免疫功能已減弱，反復(fù)炎癥的危害遠(yuǎn)大于切除的影響）。告知術(shù)后創(chuàng)面愈合過(guò)程（術(shù)后24小時(shí)白膜生長(zhǎng)，7-10天白膜脫落，期間可能有少量滲血），強(qiáng)調(diào)“白膜是保護(hù)創(chuàng)面的，不要用力漱口撕掉”。日常生活管理231飲食：術(shù)后2周內(nèi)以軟食（如蒸蛋、豆腐）為主，避免硬、燙、辣食物（如堅(jiān)果、火鍋）；1個(gè)月內(nèi)禁煙酒（酒精刺激黏膜，煙草降低免疫力）?；顒?dòng)：術(shù)后1周內(nèi)避免劇烈運(yùn)動(dòng)（如跑步、跳繩），防止創(chuàng)面出血；1個(gè)月內(nèi)注意保暖，避免受涼（戴口罩，少去人群密集處）?？谇恍l(wèi)生：每日用淡鹽水漱口（1杯溫水+半茶匙鹽），餐后必漱，防止食物殘?jiān)鼫魟?chuàng)面。用藥指導(dǎo)若術(shù)后仍需口服抗生素（如阿奇霉素），強(qiáng)調(diào)“按時(shí)按量，完成療程（一般5-7天）”，不可自行停藥。若出現(xiàn)咽干（部分患者術(shù)后短期存在），可含服潤(rùn)喉片（如西瓜霜），或用加濕器保持室內(nèi)濕度（40-60%）。復(fù)診指導(dǎo)術(shù)后1周復(fù)查（觀察創(chuàng)面愈合情況），1個(gè)月復(fù)查ASO、尿常規(guī)（評(píng)估鏈球菌感染控制及全身影響）。01若出現(xiàn)以下情況立即就診：咽部大出血（吐鮮血＞50ml）、持續(xù)高熱（＞38.5℃超過(guò)2天）、關(guān)節(jié)痛或血尿。02最后，我給了張女士一張“健康提醒卡”，上面手寫(xiě)著：“您的嗓子需要‘溫柔對(duì)待’，累了就歇會(huì)兒，冷了就添件衣——健康，比什么都重要。”她捏著卡片笑了：“護(hù)士，我一定記著！”0308總結(jié)總結(jié)送走張女士那天，她特意來(lái)護(hù)士站道別：“現(xiàn)在嗓子不疼了，吃飯香了，也不用總請(qǐng)假了，真得謝謝你們！”看著她輕松的背影，我再次感受到護(hù)理工作的意義——不僅是執(zhí)行醫(yī)囑，更是用專(zhuān)業(yè)和溫度幫助患者找回健康?；仡欉@個(gè)案例，我們可以得出幾點(diǎn)啟示：慢性扁